Un enfoque basado en la evidencia | 19 JUN 20

Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO)

Se caracteriza por una cantidad excesiva de bacterias en ese segmento intestinal y una constelación de síntomas que incluyen hinchazón, dolor, gases y diarrea.
Autor/a: Ali Rezaie, Mark Pimentel, Satish S Rao Curr Gastroenterol Rep. 2016 Feb;18(2):8

Resumen

Aunque el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO)se conoce desde hace muchas décadas, existe una falta de consenso y claridad con respecto a la historia natural y los métodos para su diagnóstico.

Se han propuesto varias pruebas, incluida la prueba de aliento con glucosa, la prueba de aliento con lactulosa, aspiración y cultivo del intestino delgado, y otras. Sin embargo, hay una falta de estandarización de estas pruebas y su interpretación.

El tratamiento de SIBO sigue siendo empírico; en general, se recomiendan antibióticos de amplio espectro durante 2 semanas (amoxicilina, rifaximina, ciprofloxacina, etc.) pero la evidencia de su uso es escasa. Claramente, existe una gran necesidad de desarrollar un enfoque sistemático para el manejo de SIBO y realizar ensayos clínicos multicéntricos para el tratamiento de SIBO.

En esta revisión, discutiremos la evidencia actual para el diagnóstico y el tratamiento de SIBO, que incluye:

1. Eliminación / modificación de las causas subyacentes

2. Inducción de remisión (antibióticos y dieta elemental)

3. Mantenimiento de remisión (medicamentos procinéticos, modificaciones en la dieta, antibióticos repetidos o cíclicos).

Introducción

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) se define por la presencia de cantidades anormales y excesivas de bacterias en el intestino delgado asociadas con una miríada de síntomas que incluyen hinchazón, flatulencia, dolor abdominal, náuseas, dispepsia, fatiga, diarrea y estreñimiento. La mala absorción, la pérdida de peso, la anemia y la deficiencia de vitaminas y hierro son manifestaciones menos frecuentes pero más graves de SIBO.

Se han identificado múltiples factores de riesgo independientes para SIBO que incluyen: anomalías anatómicas tales como diverticulosis del intestino delgado;  cambios estructurales posquirúrgicos tales como resección de válvula ileocecal, derivación gástrica y Roux-en-Y; medicamentos que disminuyen la motilidad intestinal, como narcóticos, anticolinérgicos y antidiarreicos;  hipo o aclorhidria debido a cirugía, gastritis autoinmune o inhibidores de la bomba de protones y dismotilidad del intestino delgado independientemente de la causa (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, enteritis por radiación, adherencias del intestino delgado y enfermedades sistémicas asociadas con la dismotilidad, como esclerodermia, diabetes y amiloidosis).

Además, SIBO se ha asociado con múltiples afecciones que incluyen síndrome del intestino irritable, rosácea, encefalopatía hepática, obesidad, gastroparesia, enfermedad de Parkinson, fibromialgia, pancreatitis crónica, enfermedad renal terminal y enfermedades inflamatorias intestinales.

A pesar de la alta prevalencia e importancia de SIBO, existe una falta de consenso y claridad sobre el método óptimo para el diagnóstico de esta afección.

Además, existe una gran necesidad de desarrollar un enfoque basado en la evidencia para el manejo de SIBO que incluya ensayos clínicos bien diseñados para su tratamiento de SIBO. En esta revisión, discutiremos los métodos actuales para el diagnóstico de SIBO seguido de un enfoque sistemático para el tratamiento de esta afección.

Diagnóstico de SIBO

Se han propuesto y probado numerosos métodos para el diagnóstico de SIBO. Las pruebas de diagnóstico más comunes incluyen la evaluación de los perfiles de síntomas clínicos, tratamientos empíricos, pruebas de aliento y aspiración y cultivo del intestino.

Síntomas clínicos

Varios estudios han evaluado la utilidad clínica y el valor predictivo de los síntomas asociados con SIBO. Estos estudios han concluido que los síntomas no son específicos y, como tales, no pueden usarse para diagnosticar con precisión el SIBO.

En un estudio, Jacobs et al. evaluaron a 168 sujetos con SIBO (n = 38), sobrecrecimiento de hongos del intestino delgado (SIFO, n = 24), mezcla de SIFO / SIBO (n = 32), o ausencia de sobrecrecimiento comprobado por intestino delgado aeróbico / anaerobio / fúngico cultivos (n = 74).

No hubo diferencias en la intensidad, frecuencia y duración del dolor abdominal, hinchazón, plenitud, eructos, indigestión, náuseas, vómitos, diarrea y gases.

Recientemente, en un estudio retrospectivo, Baker et al. evaluó los perfiles de síntomas de 5045 pacientes que se sometieron a pruebas de aliento con glucosa.

Aquellos con una prueba de aliento positiva (n = 1680) tuvieron una prevalencia similar de acidez estomacal, regurgitación, dolor de pecho, náuseas, dolor abdominal, hinchazón, gases, diarrea y estreñimiento en comparación con aquellos con una prueba negativa.

Estos hallazgos enfatizan la inexactitud del perfil de síntomas de los pacientes en el diagnóstico de SIBO entre aquellos pacientes con o sin SIBO.

Respuesta clínica al tratamiento empírico con antibióticos

La respuesta sintomática a los antibióticos se ha propuesto como una herramienta clínica para el diagnóstico de SIBO. Sin embargo, dada la naturaleza no específica de los síntomas, la incapacidad de predecir qué antibiótico puede ser efectivo contra qué constelación de síntomas u organismos, el potencial de mal uso de antibióticos y el desarrollo de resistencia a los medicamentos, y el reciente aumento en la incidencia de la colitis por Clostridium difficile, la terapia empírica con antibióticos puede presentar riesgos injustificados para los pacientes. Además, no hay consenso ni un método objetivo para identificar la respuesta de los síntomas a los antibióticos. Por lo tanto, este enfoque no se recomienda.

> Prueba de aliento

La cuantificación de hidrógeno y gas metano en muestras de aliento sigue siendo la prueba más económica, no invasiva y ampliamente disponible para el diagnóstico de SIBO. Las células humanas no son capaces de producir metano o hidrógeno gaseoso.

La presencia de estos gases en el aliento humano indica el metabolismo de los residuos de carbohidratos por el intestino, su absorción por el intestino y la espiración a través de los pulmones. Según este principio, cuando se administra lactulosa o glucosa a un paciente con presunto SIBO, los cambios en las concentraciones de hidrógeno y metano en muestras de aliento secuenciales indicarán la presencia de SIBO.

La producción de gas en pacientes con SIBO es claramente variable y depende de la concentración y los tipos de bacterias colonizadoras en el intestino delgado, así como de la disponibilidad de residuos de carbohidratos y la capacidad de absorción del intestino delgado.

El equipo actual de cromatografía de gases disponible comercialmente no puede detectar el sulfuro de hidrógeno, que es otro gas importante producido por el microbioma intestinal, y su evaluación puede mejorar el rendimiento de las pruebas de aliento.

Hay un gran grado de heterogeneidad en la definición de una prueba de aliento positiva, lo que subraya la necesidad de estudios de validación a gran escala y revisiones de consenso de expertos. En un estudio reciente que comparó las pruebas de hidrógeno en aliento con glucosa con aspiración / cultivo duodenal, un valor de corte de ≥20 ppm de hidrógeno por encima del valor inicial tenía una sensibilidad y especificidad de 77 y 66%, respectivamente.

> Aspiración / cultivo de intestino delgado para identificar SIBO

Aunque no está completamente validado, actualmente, el estándar de oro aceptado para el diagnóstico de SIBO es la aspiración de líquido del intestino delgado, seguido de cultivo y recuento bacteriano. A diferencia de las pruebas de aliento, la aspiración del intestino delgado es lenta, costosa e invasiva, y a menudo requiere endoscopía con sedación, aunque se ha descrito la colocación de una sonda de intestino delgado asistida por fluoroscopia.

El cultivo proximal del intestino delgado puede ser falsamente negativo, ya que puede pasar por alto el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado medio y distal, que está fuera del alcance de un endoscopio regular. Además, dadas las técnicas actuales de recolección de muestras, la contaminación con flora oral y esofágica puede conducir a resultados falsos positivos, aunque el uso de una técnica aséptica podría minimizarlos.

Tratamiento

El tratamiento de SIBO se compone de tres estrategias generales: (1) inducción de la remisión, (2) mantenimiento de la remisión y (3) tratamiento / modificación de la causa subyacente de SIBO.

> Inducción de remisión

Los antibióticos son la base de la terapia para SIBO. Sin embargo, dada la limitada evaluación cualitativa y cuantitativa de las bacterias que están causando los síntomas, la elección, la dosis y la duración de la terapia con antibióticos no se han entendido completamente.

Una revisión sistemática encontró 23 ensayos en la literatura que abordaron el papel de los antibióticos en SIBO. La mayoría de estos ensayos no estaban controlados, y 17 estudios incluyeron menos de 20 sujetos. Los criterios de valoración del estudio fueron variables, y la respuesta clínica definida por el investigador fue el criterio de valoración primario más común que osciló entre el 35 y el 100%.

Mientras que los antibióticos más comunes fueron clindamicina, metronidazol, neomicina, rifaximina y tetraciclina, otros compuestos antimicrobianos como ampicilina, amoxicilina, cloranfenicol, ciprofloxacina, eritromicina y trimetoprima / sulfametoxazol se han utilizado en cantidades más pequeñas de sujetos.

La duración de la terapia ha variado de 5 días a 1 mes, y la frecuencia de la terapia repetida ha variado de ninguna a mensual y de 4 a 6 meses. En un metanálisis de 10 ensayos controlados con placebo, se demostró que los antibióticos eran superiores al placebo con una tasa de normalización combinada del 51% (intervalo de confianza (IC) del 95%, 47-56%) para los antibióticos en comparación con el 10% (95 % CI, 5–18%) para placebo.

La rifaximina es uno de los antibióticos más estudiados en trastornos intestinales funcionales. Ha sido aprobado por la Food and Drug Association (FDA) para la diarrea del viajero, la encefalopatía hepática y el SII con diarrea. En el estudio más grande que abordó específicamente el efecto de la rifaximina en SIBO, Lauritano et al. aleatorizaron a 142 pacientes con SIBO diagnosticados por prueba de aliento de glucosa a rifaximina 400 mg tres veces al día o metronidazol 250 mg tres veces al día durante 7 días.

 

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