Guía práctica basada en evidencias | 22 SEP 20

¿Cómo investigar la enfermedad celíaca en adultos?

Los síntomas de presentación pueden ser vagos, y todos los pacientes con síntomas gastrointestinales crónicos deben ser considerados para la detección.
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Autor/a: James J Ashton, Rebecca Smith, Trevor Smith, R Mark Beattie Fuente: BMJ 2020; 369 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m2176 Investigating coeliac disease in adults
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Lo que necesita saber

  • La enfermedad celíaca es común y poco diagnosticada, con una prevalencia de alrededor del 1,4% en la población general. Los síntomas de presentación pueden ser vagos, y todos los pacientes con síntomas gastrointestinales crónicos deben ser considerados para la detección.
     
  • Los pacientes deben ser examinados con IgG de transglutaminasa tisular (TTG) y pruebas de IgA total mientras estén en una dieta que contenga gluten.
     
  • Todos los pacientes con un resultado TTG positivo deben derivarse a atención secundaria con una dieta que contenga gluten para una endoscopia gastrointestinal superior y diagnóstico histológico de enfermedad celíaca.

Viñeta clínica

Una mujer blanca de 29 años presenta a su médico general un historial de 12 meses de anemia límite (diagnosticada cuando trató de donar sangre) junto con un aumento de la hinchazón al final de cada día. En el interrogatorio directo, ella tiene heces ligeramente más sueltas en comparación con hace 5-10 años, pero esto se ha atribuido al síndrome del intestino irritable tanto por el paciente como por los médicos anteriores. Ella no tiene otro historial médico, incluida la menarquia normal. El médico de cabecera decide ordenar algunos análisis de sangre, incluida una prueba de IgA de transglutaminasa tisular (TTG), que da un resultado de 78.4 U / mL (rango normal 0.0-4.5 U / mL), con IgA total normal (rango normal 0.80-2.8 g / L).

¿Qué es la enfermedad celíaca?

La enfermedad celíaca es una afección autoinmune común, que a menudo se presenta con síntomas vagos provocados por la ingestión crónica de gluten en individuos genéticamente predispuestos. Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos específicos con una enteropatía coexistente.1 Es más común en mujeres (predominio 1.5: 1) y en poblaciones con ascendencia europea, con una prevalencia estimada de 1.4% a nivel mundial.123

A pesar del creciente reconocimiento de la enfermedad celíaca, muchos casos permanecen sin diagnosticar: un estudio norteamericano que abarcó desde 2006 hasta 2011 de más de 30.000 individuos sin un diagnóstico conocido de enfermedad celíaca demostró serología celíaca positiva en 1.1%.4

Los síntomas clásicos generalmente desencadenan la prueba, pero los pacientes con presentaciones menos comunes son a menudo no se evalúan para detectar la enfermedad celíaca.1 El diagnóstico oportuno es importante, no solo para mejorar la calidad de vida de los pacientes, sino también porque la enfermedad celíaca no tratada puede provocar dolor, pérdida de peso, fatiga y déficits nutricionales como la anemia por deficiencia de hierro.

La enfermedad celíaca no tratada también tiene consecuencias para la salud a largo plazo, incluido un mayor riesgo de linfoma del intestino delgado (recuadro 1) .1 En este artículo consideramos la investigación de la enfermedad celíaca en adultos, la interpretación de la serología celíaca y la derivación para el diagnóstico.

Recuadro 1
Complicaciones de la enfermedad celíaca no tratada en adultos

  •     Déficits nutricionales, incluidas deficiencias específicas de vitamina D y hierro.
  •     Anemia por deficiencia de hierro.
  •     Osteoporosis.
  •     Infertilidad y aborto involuntario.
  •     Secuelas neurológicas.
  •     Hiposplenismo funcional y compromiso inmunitario secundario. Considere la vacuna     de refuerzo, específicamente la vacuna neumocócica.
  •     Linfoma gastrointestinal no Hodgkin.
  •     Adenocarcinoma de intestino delgado.

¿Quién debe hacerse la prueba?

La investigación de pacientes con enfermedad celíaca se divide en tres grupos:

  1. Aquellos con síntomas altamente sugestivos de enfermedad.
     
  2. Aquellos con síntomas vagos crónicos (gastrointestinales) como dolor abdominal general, en quienes la enfermedad celíaca debe ser excluida.
     
  3. Pacientes asintomáticos que caen en grupos de alto riesgo (recuadro 2).

Recuadro 2
Grupos de pacientes susceptibles que deben ser examinados para detectar enfermedad celíaca

  •     Diabetes tipo 1: 3-6% de los pacientes son diagnosticados con enfermedad celíaca.
     
  •     Enfermedad autoinmune, especialmente enfermedad de la tiroides.
     
  •     Síndrome de Turner y síndrome de Down.
     
  •     Mujeres con infertilidad inexplicada.
     
  •     Familiares de primer grado de personas con enfermedad celíaca.

    Priorización de pacientes con síntomas específicos para la prueba

  •     Síntomas gastrointestinales persistentes, como diarrea o estreñimiento.
  •     Fatiga persistente
  •     Pérdida de peso
  •     Ulceración bucal recurrente
  •     Anemia por deficiencia de hierro: 3-15% de los pacientes tienen un diagnóstico de enfermedad celíaca
  •     Deficiencia de vitamina B12 o folato
  •     Osteoporosis: 1-3% de los pacientes tienen un diagnóstico de enfermedad celíaca

Los pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad celíaca pueden tener síntomas clásicos o no clásicos. La enfermedad celíaca clásica presenta signos y síntomas de malabsorción, que incluyen diarrea o esteatorrea, y se observa pérdida de peso o insuficiencia de crecimiento.5

Los síntomas no clásicos incluyen estreñimiento, fatiga, anemia, osteoporosis, trastornos neurológicos y manifestaciones dermatológicas (específicamente dermatitis herpetiforme) (recuadro 3).

Los síntomas atípicos son individualmente menos comunes, pero se observan colectivamente en hasta el 52% de los pacientes y pueden coexistir con características típicas.

Recuadro 3
Presentaciones poco frecuentes de la enfermedad celíaca

  •     Neurológico: ataxia, neuropatía.
     
  •     Dermatológico: dermatitis herpetiforme.
     
  •     Problemas de fertilidad: dificultad para concebir, se presume que es multifactorial, restricción del crecimiento intrauterino.
     
  •     Otros: falta de respuesta de la vacuna a la vacuna contra la hepatitis B, manifestaciones dentales y orales, incluidos defectos del esmalte.

Cualquier paciente que presente síntomas gastrointestinales crónicos (> 4 semanas) debe considerarse para la detección de la enfermedad celíaca.

Como el diagnóstico diferencial de síntomas gastrointestinales como diarrea, dolor abdominal e hinchazón es amplio (incluidas afecciones como la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal y el cáncer colorrectal), la enfermedad celíaca debe excluirse mediante pruebas.

Un ejemplo típico sería un paciente que presenta un dolor abdominal vago y algo de hinchazón durante varios meses. Si bien es probable que el diagnóstico sea dolor abdominal funcional basado solo en las tasas de prevalencia, muchos pacientes con enfermedad celíaca presentan síntomas inespecíficos.

Además, varios grupos específicos de pacientes deben ser evaluados para detectar enfermedad celíaca concomitante, incluidos aquellos con diabetes tipo 1 y enfermedad tiroidea autoinmune, según las pautas de tratamiento relevantes. Específicamente, el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda que los pacientes sean examinados para detectar la enfermedad celíaca en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 1 y revisados ??durante el seguimiento.

¿Cuál es la próxima investigación?

La investigación de detección primaria es una prueba de IgA de transglutaminasa tisular (TTG), junto con una prueba de IgA total.6 Los pacientes deben seguir una dieta que contenga gluten para tener un resultado interpretable, y los pacientes que ya han excluido el gluten de su dieta deben realizarse las pruebas solo después de la reintroducción de gluten (aproximadamente 3 g, equivalente a dos rebanadas de pan por día) durante al menos cuatro semanas, aunque algunos datos indican que dos semanas pueden ser suficientes (recuadro 4) .78

Dependiendo de la probabilidad previa a la prueba del paciente de la enfermedad celíaca y síntomas específicos, las pruebas iniciales en atención primaria también podrían evaluar las consecuencias nutricionales de la enfermedad celíaca no tratada con un recuento sanguíneo completo, perfil renal, pruebas de función hepática, estudios de hierro y ensayos de vitamina D, vitamina B12 y folato.6

Recuadro 4
Pruebas de diagnóstico clave que deben realizarse mientras el paciente está en una dieta que contiene gluten

  •     Pruebas serológicas, que incluyen un TTG IgA e IgA total, y, si los resultados limitan, prueba los anticuerpos endomisiales.
     
  •     Análisis de sangre nutricional de rutina antes de la derivación.
     
  •     Biopsia duodenal y para confirmar las características histológicas necesarias para hacer un diagnóstico de enfermedad celíaca.

¿Cómo debo interpretar los resultados de prueba de IgA de transglutaminasa tisular (TTG IgA)?

Cualquier resultado positivo debería desencadenar la derivación a la atención secundaria para una evaluación adicional, incluida la confirmación endoscópica del diagnóstico (recuadro 5) .7 Basado en un metanálisis, la positividad TTG IgA tiene una sensibilidad del 92.8% y una especificidad del 98.1%, los resultados falsos negativos se explican en gran medida por la deficiencia de IgA y la ingesta inadecuada de gluten al momento de la prueba.9

En pacientes con niveles normales de IgA pero resultados límite o débilmente positivos de TTG IgA, se debe considerar una prueba de anticuerpos endomisiales junto con la derivación posterior. Los anticuerpos endomisiales tienen una especificidad más alta pero una sensibilidad más baja que TTG IgA, y un resultado negativo de anticuerpos endomisiales no excluye la enfermedad celíaca.

Recuadro 5
Indicaciones para derivación a atención secundaria e investigaciones posteriores.

  •     Más pruebas serológicas especializadas en el contexto de la deficiencia de IgA (a menudo realizadas en el nivel de atención primaria).
     
  •     Biopsia gastrointestinal superior: al menos cuatro biopsias, incluida la del bulbo duodenal, son esenciales para diagnosticar la enfermedad celíaca en adultos.
     
  •     Diagnóstico histológico: atrofia de las vellosidades duodenales, hiperplasia de la cripta y aumento de la presencia de linfocitos intraepiteliales. Se deben cumplir los criterios para el diagnóstico de enfermedad celíaca.
     
  •     Consideración del genotipo HLA: controvertido pero útil para excluir el riesgo de enfermedad celíaca de por vida en individuos seronegativos con factores de riesgo.
     
  •     Investigaciones nutricionales: incluidos estudios de salud ósea (DXA scan), vitamina D, vitamina B12, ácido fólico, calcio y hierro, y suplementación posterior

En los casos en que la prueba TTG IgA es negativa pero existe una fuerte sospecha clínica de enteropatía, es apropiada la derivación a atención secundaria para considerar la endoscopia y la biopsia del intestino delgado (recuadro 5) .6 La posibilidad de enfermedad celíaca seronegativa sigue siendo controvertida, y la investigación de esto debería ocurrir solo en la atención secundaria.

Es importante que los pacientes que presentan síntomas atípicos, incluidas las manifestaciones neurológicas y dermatológicas, se sometan al mismo examen serológico que aquellos con síntomas clásicos, pero no retrasen la derivación para investigar diagnósticos alternativos mientras esperan los resultados de las pruebas celíacas.

A diferencia de la enfermedad de inicio pediátrico, no hay lugar para el diagnóstico basado solo en análisis de sangre.710

¿Por qué se necesitan pruebas de IgA total?

Se estima que entre el 0,14 y el 0,2% de la población general tiene deficiencia aislada de IgA, una afección en gran medida benigna, que está asociada con la enfermedad celíaca; hasta el 2,6% de los pacientes con enfermedad celíaca tienen deficiencia de IgA.11 Las pruebas de laboratorio deben medir de forma rutinaria los niveles totales de IgA junto con TTG IgA para garantizar que no se pierdan los casos de falsos negativos.11

A los pacientes identificados como deficientes en IgA se les puede realizar una prueba de enfermedad celíaca con TTG IgG, anticuerpo endomisial (IgG) o péptido de gliadina desamidada IgG; sin embargo, no se recomienda el uso rutinario de estas pruebas serológicas adicionales fuera de la deficiencia de IgA.

¿Cuál es el papel de la endoscopia digestiva alta y la biopsia duodenal?

La endoscopia digestiva alta y la biopsia duodenal son esenciales para diagnosticar la enfermedad celíaca en adultos.

Un nivel de anticuerpos TTG marginalmente elevado tiene un valor predictivo positivo relativamente débil (aproximadamente 33%) para la enfermedad celíaca confirmada histológicamente, lo que refleja la prevalencia de la población del 1,4% .7 9 En contraste, valores muy altos de anticuerpos TTG (> 10 × límite superior de lo normal) es extremadamente probable que se asocie con un diagnóstico histológico de enfermedad celíaca.12

Al igual que con las pruebas serológicas, la histología solo se puede interpretar si el paciente ha estado en una dieta que contiene gluten durante cuatro semanas antes del momento de la biopsia, y se debe aconsejar a los pacientes que continúe una dieta normal mientras espera la endoscopia.7 La endoscopia puede necesitar retrasarse en algunas circunstancias, como el embarazo y los trastornos de la coagulación.7

Se confirma un diagnóstico histológico en presencia de atrofia venosa duodenal, hiperplasia de la cripta y una mayor presencia de linfocitos intraepiteliales. (> 25 por campo de alta potencia).13 Histología que demuestra aumento de linfocitos intraepiteliales pero ninguna otra característica podría indicar inmuno deficiencias, infecciones crónicas, efectos de medicamentos, malignidad o enfermedad de Crohn, así como la enfermedad celíaca.713

¿Cuál es el papel del genotipo HLA en el diagnóstico de la enfermedad celíaca?

El uso del genotipo HLA en la detección de la enfermedad celíaca es controvertido y generalmente reservado para los casos en que la serología y la histología dejan un cierto grado de incertidumbre diagnóstica.7 Cada vez más, se sospecha que todos los pacientes con enfermedad celíaca portan el haplotipo HLA-DQ2 o HLA-DQ8. 113 Sin embargo, estos haplotipos son relativamente comunes en las poblaciones europeas (25-35%), lo que significa que el genotipo de HLA es altamente sensible pero no específico.1

Por lo tanto, si la prueba de HLA es negativa, puede ser una prueba útil para la exclusión de la enfermedad celíaca de por vida, particularmente en grupos de alto riesgo.114 El alto valor predictivo negativo del genotipo HLA también puede ayudar a descartar la enfermedad celíaca en pacientes que se niegan a reintroducir gluten en su dieta para pruebas serológicas.

¿Cuál es el tratamiento para la enfermedad celíaca?

Una dieta libre de gluten es el tratamiento definitivo para la enfermedad celíaca.7

Después del diagnóstico, se debe ofrecer apoyo dietético para evitar la ingesta de gluten y mantener una ingesta adecuada de vitaminas y minerales.6 Un pequeño subgrupo de pacientes con enfermedad celíaca puede ser sensible a las proteínas de avena.15 NICE y la Sociedad Británica de Gastroenterología recomiendan que los pacientes puedan introducir avena sin gluten en cualquier momento, con un monitoreo continuo de la respuesta inmunológica, clínica e histológica.67

Hasta el 0.7% de los pacientes no responderán incluso a una dieta estricta sin gluten , y puede ser necesario un tratamiento adicional que incluya inmunosupresión.1617

¿Qué investigaciones de seguimiento necesitan los pacientes?

Después del diagnóstico de la enfermedad celíaca y el cambio a una dieta libre de gluten, los niveles de TTG IgA de los pacientes deben analizarse regularmente, inicialmente en 6-12 revisiones mensuales, y luego una vez cada uno o dos años de por vida. Si los anticuerpos TTG aumentan de manera persistente en un paciente que sigue una dieta libre de gluten, se debe considerar la contaminación accidental con gluten para evitar daños a largo plazo.16

La enfermedad celíaca refractaria plantea desafíos de diagnóstico y tratamiento, y la serología negativa de TTG IgA es importante para excluir la exposición al gluten. Podrían surgir enfermedades gastrointestinales concurrentes, incluidos síntomas funcionales, y recomendamos un umbral bajo para buscar insumos dietéticos o derivación a atención secundaria en tales circunstancias.

El monitoreo adicional de rutina tiene como objetivo garantizar una nutrición adecuada y, por lo general, consiste en monitorear la función hepática, el estado de la vitamina D y el calcio, los estudios de hierro y un recuento sanguíneo completo junto con TTG IgA.18 Densitometría ósea (DXA); pruebas de vitamina B12 o folato; y la detección de enfermedades autoinmunes asociadas, como la enfermedad de la tiroides y la diabetes, también pueden estar justificadas.7


Evolución del caso clínico

La paciente fue vista en la clínica de gastroenterología y reservado para una endoscopia digestiva alta. Ella recibió instrucciones de seguir comiendo una dieta que contenga gluten. En la endoscopia, tenía duodenitis macroscópica en la segunda parte del duodeno compatible con enfermedad celíaca.

Fue puesta en una dieta libre de gluten. La histología confirmó el diagnóstico, con atrofia vellosa y aumento de linfocitos intraepiteliales. Se le brindó apoyo dietético y comenzó a tomar suplementos de hierro, vitamina D y calcio. Se sometió a una exploración DXA, que era normal.

Fue puesta en revisiones semestrales dirigidas por enfermeras durante el primer año con monitoreo de TTG en cada ocasión. Durante los primeros seis meses, los niveles de TTG IgA se redujeron a 10.1 U / mL y se normalizaron a 1.7 U / mL a los 12 meses.

Racionalidad necesaria en la práctica

  •     ¿Se les pregunta a los pacientes sobre su ingesta de gluten antes de las pruebas serológicas de la enfermedad celíaca para evitar resultados falsos negativos?
     
  •     ¿Todos los pacientes con resultados altos de TTG IgA han sido remitidos a atención secundaria para una evaluación adicional y confirmación diagnóstica?
     
  •     ¿Cuál es el conocimiento de presentaciones poco comunes de la enfermedad celíaca (como neurológica o dermatológica) y pacientes de alto riesgo (como familiares de primer grado, síndrome de Turner o Down, diabetes tipo 1) en su práctica?
 

Comentarios

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