Diagnóstico, manejo y test de trombofilia | 02 NOV 20

Tromboembolismo venoso en adultos

Resumen de la guía NICE con un enfoque orientado a la atención primaria
4
13
Autor/a: T. McCormack, M. Harrisingh, D. Horner, S. Bewley Fuente: BMJ 2020;369:m1565 Venous thromboembolism in adults: summary of updated NICE guidance on diagnosis, management, and thrombophilia testing

¿Qué novedades aporta esta guía?

  • Si la sospecha clínica de embolia pulmonar es baja, considere el uso de los criterios de descarte de embolia pulmonar (PERC) para ayudar a determinar si se necesitan más pruebas para embolia pulmonar.
     
  • En personas mayores de 50 años, considere usar un dímero D ajustado por edad.
     
  • Considere el tratamiento ambulatorio para pacientes de bajo riesgo con embolia pulmonar.
     
  • Ofrecer apixaban o rivaroxaban como tratamiento provisorio ante la sospecha de tromboembolismo venoso (TEV) o tratamiento para TEV confirmado a menos que se apliquen consideraciones especiales. Si ninguno de los dos es adecuado (y no se aplican consideraciones especiales), ofrezca heparina de bajo peso molecular (HBPM) seguida de dabigatrán o edoxabán, o HBPM con un antagonista de la vitamina K.
     
  • Considere el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) para personas con cáncer activo.
     
  • No ofrezca más pruebas de cáncer a personas con trombosis venosa profunda no provocada o embolia pulmonar a menos que tengan síntomas o signos clínicos relevantes.

La enfermedad tromboembólica venosa (TEV) es una carga continua para la salud mundial con graves consecuencias para la mortalidad, la morbilidad y la salud. La tasa de letalidad de un año de TEV definitivo o probable se ha estimado en 23%. Aproximadamente 1 a 2 de cada 1000 adultos en la población mundial serán diagnosticados con TEV anualmente, con tasas de incidencia más altas en los mayores de 70 (2 a 7/1000) y mayores de 80 (3 a 12/1000).

El 26 de marzo de 2020, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) publicó NG158,4 una versión actualizada de su guía sobre el diagnóstico y manejo de TEV. Este artículo resume las nuevas recomendaciones clave, con un enfoque en las más relevantes para la atención primaria e incluye las recomendaciones existentes de 2012 o 2015 que no se han actualizado cuando sean relevantes para el tema discutido.

Los cambios clave incluyen ofrecer anticoagulantes orales directos (ACOD) como tratamiento de primera línea para la mayoría de las personas con TEV (incluso en pacientes con cáncer activo), considerar el uso de tratamiento ambulatorio para personas con embolia pulmonar sospechada o confirmada y bajo riesgo de complicaciones, y no realizar rutinariamente pruebas intensivas de detección de cáncer para personas con TEV no provocado.


Recomendaciones

> Diagnóstico de TEV

El comité examinó nuevas pruebas sobre la exclusión clínica de TEV, que incluyó el reciente ensayo PROPER. Esto apoyó el uso del criterio de descarte de embolia pulmonar (PERC) (recuadro 1) en la práctica clínica porque tiene una alta sensibilidad, lo que significa que habría pocos resultados falsos negativos si la prueba se usara en una población con baja prevalencia, y podría usarse para reducir pruebas innecesarias si se usa como parte de una evaluación global del paciente.

Cuadro 1. Criterios de descarte de embolia pulmonar (PERC)

Si la sospecha clínica de embolia pulmonar es baja (el médico estima que la probabilidad de embolia pulmonar es inferior al 15% en función de la impresión clínica general y otros diagnósticos), considere el uso de los criterios de descarte de embolia pulmonar (PERC) para ayudar a determinar si se necesitan más pruebas para embolia pulmonar. En pacientes con bajo riesgo de embolia pulmonar, es posible no considerar una investigación adicional si todos los siguientes están ausentes:

Edad ≥ 50

Frecuencia cardíaca ≥ 100

Saturación de oxígeno ≤ 94% con aire ambiente.

Embolia pulmonar previa o trombosis venosa profunda.

Cirugía o trauma que requiera anestesia general dentro de las cuatro semanas.

Hemoptisis

Uso de estrógenos.

Tumefacción de pierna unilateral.

Un PERC negativo reduce la probabilidad posterior a la prueba a <2%, con estudios de validación que informan un diagnóstico de embolia pulmonar en 1% (intervalo de confianza del 95% 0.6 a 1.6) de pacientes que son considerados de baja sospecha y tienen PERC negativo (todos criterios ausentes).

Las recomendaciones existentes sobre el diagnóstico de TEV no se revisaron para esta actualización. El diagnóstico de TEV sigue basándose principalmente en la evaluación de probabilidad pre-test utilizando los puntajes de Wells modificados de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Estos puntajes guían la investigación adicional mediante el análisis de dímero D en sangre, ecografía de compresión y / o imágenes de pulmón a través de angiografía pulmonar por tomografía computarizada o exploración de ventilación-perfusión.

Se han agregado varias recomendaciones nuevas a la guía con respecto al uso e interpretación de los ensayos con dímero D. Es importante recibir los resultados de las pruebas de dímero D rápidamente (dentro de cuatro horas) para ayudar a informar el diagnóstico de TEV; sin embargo, las instalaciones de laboratorio pueden no estar disponibles en el lugar para facilitar esto. Por lo tanto, se recomiendan pruebas rápidas cuando se cumplan ciertas condiciones.

Cuando ofrezca pruebas de dímero D ante la sospecha de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, considere una prueba rápida si no hay instalaciones de laboratorio disponibles de inmediato.

Si usa una prueba rápida de dímero D, elija una prueba completamente cuantitativa.

Las pruebas cuantitativas son más rápidas y precisas que las pruebas de laboratorio y su uso puede ayudar a un diagnóstico más rápido y evitar investigación adicional o intervención terapéutica. Sin embargo, como son más costosas que las pruebas de laboratorio, estas últimas deben usarse donde estén disponibles de inmediato.

Para las personas mayores de 50 años, la directriz ahora respalda el uso de umbrales de prueba ajustados por edad al interpretar las pruebas de dímero D. Esto reducirá la cantidad de personas que reciben resultados falsos positivos, evitando así imágenes y ansiedad innecesarias.

Cuando utilice una prueba de dímero D, considere un umbral de dímero D ajustado por edad para personas mayores de 50 años. La evidencia revisada por el comité sugiere que esto no disminuye la sensibilidad de la prueba.

> Tratamiento provisional y atención ambulatoria

Cuando no se puede establecer el diagnóstico dentro de las cuatro horas, la guía recomienda el uso de una terapia anticoagulante provisoria que se puede continuar si se confirma el TEV. Esta guía ahora apoya la terapia con ACOD como tratamiento provisional en la mayoría de los pacientes, a menos que esté contraindicado.

Las nuevas recomendaciones aclaran la necesidad de análisis de sangre basales cuando se usa anticoagulación terapéutica provisional, pero destacan que esperar estos resultados no debe retrasar el inicio del tratamiento. Los análisis de sangre deben revisarse dentro de las 24 horas y actuar en consecuencia.

Hasta hace poco, la atención ambulatoria se ha reservado principalmente para la investigación y el tratamiento de la trombosis venosa profunda. Para las personas con embolia pulmonar sospechada y confirmada, la nueva evidencia respalda la atención ambulatoria para aquellos con bajo riesgo de complicaciones.

Considere el tratamiento ambulatorio para la embolia pulmonar de bajo riesgo sospechada o confirmada, utilizando una herramienta de estratificación de riesgo validada para determinar la idoneidad del tratamiento ambulatorio.

El comité no revisó la precisión de las herramientas de estratificación de riesgos y, por lo tanto, no pudo recomendar ninguna en particular. Los ensayos controlados aleatorios incluidos en la revisión de evidencia utilizaron el Índice de gravedad de la embolia pulmonar (PESI) o los Criterios de Hestia.

Es probable que los pacientes se beneficien de poder quedarse en casa para recibir tratamiento, en lugar de ser ingresados en el hospital innecesariamente, y ninguna evidencia sugiere que este enfoque aumente los riesgos.

Es importante que se implementen controles rigurosos de monitoreo y seguimiento y que las personas sepan por qué y a quién llamar en el centro de tratamiento, y fuera del horario de servicio, si es necesario.

> Tratamiento de TEV confirmado

Cuando se confirma TEV, los pacientes deben continuar la anticoagulación ya prescrita para sospecha de TEV. Cambiar de tratamiento innecesariamente tiene problemas de seguridad e inconvenientes asociados y debe evitarse cuando sea posible.

Los análisis de sangre de referencia deben realizarse si aún no se han realizado, pero la anticoagulación no debe esperar los resultados porque el riesgo de no tratar el TEV es mayor que el riesgo asociado con la administración de una o dos dosis de anticoagulante a las personas que no tienen TEV. Estos análisis de sangre deben revisarse y actuar en consecuencia en un plazo de 24 horas.

Esta guía ahora recomienda el tratamiento anticoagulante con apixaban o rivaroxaban en la mayoría de los casos, a menos que se apliquen consideraciones especiales (ver cuadro 2).

Cuadro 2. Pacientes que necesitan consideración especial antes de recetar un anticoagulante

Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar en personas con peso corporal en los extremos (<50 kg o >120 kg).

Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica.

Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar con deterioro renal o insuficiencia renal establecida (clearance de creatina estimado entre 15 ml / min y 50 ml / min)

Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar con cáncer activo (tenga en cuenta el sitio del tumor, las interacciones con otros medicamentos, incluidos los utilizados para tratar el cáncer, y el riesgo de hemorragia de la persona)

Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar con síndrome antifosfolípido triple positivo.

Ofrezca apixaban o rivaroxaban a personas con trombosis venosa profunda proximal confirmada o embolia pulmonar. Si ni apixaban ni rivaroxaban son adecuados, ofrezca heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante al menos cinco días seguido de dabigatrán o edoxabán o HBPM simultáneamente con un antagonista de la vitamina K (AVK) durante al menos cinco días, o hasta que el RIN sea al menos 2,0 en dos lecturas consecutivas, seguido de un AVK.

La evidencia clínica mostró que apixaban y rivaroxaban fueron efectivos para reducir el riesgo de recurrencia de TEV y conllevaron un menor riesgo de hemorragia mayor en comparación con otras opciones de tratamiento.

El análisis de costos de la salud también mostró que apixaban, seguido de cerca por rivaroxaban, era la opción más rentable. Por último, apixaban y rivaroxaban se pueden usar como estrategias de agente único sin HBPM de entrada; como tales, estos agentes representan las estrategias más rentables y convenientes para pacientes adecuados.

Se hacen recomendaciones por separado para el tratamiento anticoagulante en personas que pesan <50 kg o >120 kg y aquellas con insuficiencia renal. No se recomiendan ACOD en el clearance de creatina <15 ml/min y el dabigatrán tiene un papel aún más limitado en la disfunción renal porque solo se recomienda su uso si el clearance de creatina es de 30 ml/min o más.

> Tratamiento de TEV en personas con cáncer activo

La guía ahora apoya el uso de la terapia ACOD para personas con cáncer activo durante tres a seis meses, cuando se debe revisar el tratamiento.

Al elegir el tratamiento anticoagulante para personas con cáncer activo y trombosis venosa profunda proximal confirmada o embolia pulmonar, tenga en cuenta el sitio del tumor, las interacciones con otros medicamentos (incluidos los utilizados para tratar el cáncer) y el riesgo de sangrado de la persona.

Considere un ACOD para personas con cáncer activo y trombosis venosa profunda proximal confirmada o embolia pulmonar.

Cuadro 3. ACOD y licencias

En el momento de la publicación de la guía NICE (marzo de 2020), la mayoría de los anticoagulantes no tenían una autorización de comercialización para el tratamiento de la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar en personas con cáncer activo.

El prescriptor debe consultar el resumen de las características del producto del medicamento para obtener más detalles, y seguir la orientación profesional relevante, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión. El consentimiento informado debe obtenerse y documentarse.

La evidencia limitada de los ensayos específicos sobre el cáncer muestra que el rivaroxabán y el edoxabán son igualmente efectivos que la HBPM en el tratamiento de pacientes con cáncer activo, aunque la evidencia sobre los resultados se limita actualmente a seis meses de duración. La evidencia que respalda el uso de apixaban y dabigatrán provino de análisis de subgrupos de personas con cáncer de los ensayos controlados aleatorios AMPLIFY and RECOVER.

En general, la evidencia no fue suficiente para permitir al comité diferenciar entre los ACOD. Los resultados de los ensayos ADAM-VTE y CARAVAGGIO respaldan las recomendaciones dentro de esta iteración de la guía, pero se publicaron después de que se completaron las revisiones.

Aunque el riesgo de hemorragia gastrointestinal y de vejiga es mayor con los ACOD, no hubo evidencia concluyente para especificar evitar los ACOD con tipos de tumores particulares.

La HBPM se ha usado tradicionalmente en personas con cáncer activo; sin embargo, el modelo de economía de la salud no apoyó el uso de HBPM solo en la mayoría de los casos debido a su costo muy alto en relación con la terapia con ACOD.

Por lo tanto, cuando sea adecuado, se debe usar un ACOD en lugar de HBPM. Sin embargo, esta decisión debe tomarse caso por caso para garantizar que el individuo reciba el tratamiento más seguro y efectivo para sus necesidades clínicas individuales.

• Si un ACOD no es adecuado, considere HBPM solo o HBPM simultáneamente con un AVK durante al menos cinco días, o hasta que el RIN sea al menos 2,0 en dos lecturas consecutivas, seguido de un AVK solo.

> Síndrome antifosfolípido

Con base en los resultados de un ensayo controlado aleatorio, los ACOD no se recomiendan en pacientes con síndrome antifosfolípido, particularmente aquellos que dan positivo en las tres pruebas antifosfolípidos, citando alto riesgo de reaparición de trombosis.

• Ofrecer a las personas con trombosis venosa profunda proximal confirmada o embolia pulmonar y un diagnóstico establecido de síndrome antifosfolípido triple positivo HBPM simultáneamente con un AVK durante al menos cinco días, o hasta que el RIN sea al menos 2,0 en dos lecturas consecutivas, seguido de un AVK solo.

> Filtros de vena cava inferior (VCI)

El uso de filtros de VCI es un área altamente especializada, en gran parte basada en evidencia de muy baja calidad. Por lo tanto, el comité tomó decisiones basadas en el consenso para limitar el uso de filtros de VCI a ciertas circunstancias o estudios clínicos, que podrían usarse para proporcionar evidencia de beneficio futura más sólida.

• No ofrezca un filtro de VCI a personas con trombosis venosa profunda proximal o embolia pulmonar a menos que sea parte de un estudio clínico prospectivo o que la anticoagulación esté contraindicada o que se haya producido una embolia pulmonar durante el tratamiento anticoagulante.

• Antes de instalar un filtro de VCI, asegúrese de que exista una estrategia para eliminarlo lo antes posible. Documente la estrategia y revísela si cambia la situación clínica.


Seguimiento

La evidencia reciente no respalda añadir más pruebas de detección de cáncer en personas con TEV no provocado, a menos que la persona tenga síntomas o signos relevantes. Aunque existe una asociación conocida entre el cáncer y el TEV, no hay evidencia que respalde realizar una amplia variedad de pruebas, que pueden ser dañinas y es probable que causen ansiedad innecesaria.

No ofrezca más pruebas de cáncer a personas con trombosis venosa profunda no provocada o embolia pulmonar a menos que tengan síntomas o signos clínicos relevantes.

Después de tres meses de anticoagulación (tres a seis meses para personas con cáncer activo) revise las opciones de tratamiento.

Evaluar y analizar los beneficios y los riesgos de continuar, detener o cambiar el anticoagulante con personas que han recibido tratamiento anticoagulante durante tres meses (tres a seis meses para personas con cáncer activo) después de una trombosis venosa profunda proximal o embolia pulmonar.

Considere suspender el tratamiento anticoagulante en este punto después de una trombosis venosa profunda provocada o una embolia pulmonar si el factor provocador ya no está presente y el curso clínico no ha sido complicado. Si el TEV no fue provocado, considere continuar el tratamiento anticoagulante, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado, el riesgo de recurrencia y la preferencia del paciente.

Explique a las personas con trombosis venosa profunda no provocada o embolia pulmonar y bajo riesgo de sangrado que los beneficios de continuar el tratamiento anticoagulante probablemente superen los riesgos.

• Para las personas que no tienen insuficiencia renal, cáncer activo, síndrome antifosfolípido triple positivo establecido o peso corporal extremo (menos de 50 kg o más de 120 kg)

  1. Ofrezca tratamiento continuo con el anticoagulante actual si es bien tolerado.
     
  2. Si el tratamiento actual no se tolera bien, o la situación clínica o las preferencias de la persona han cambiado, considere cambiar a apixaban si el tratamiento actual es un ACOD distinto de apixaban.

No confíe únicamente en las herramientas de riesgo predictivo para evaluar la necesidad de un tratamiento anticoagulante a largo plazo. La puntuación de riesgo de sangrado HAS-BLED se ha validado en pacientes con TEV, pero solo funciona bien en los extremos de la escala.

Como tal, la evidencia parece apoyar la interrupción de la anticoagulación si el puntaje HAS-BLED es ≥4 y no se puede modificar, pero se espera que esta herramienta se use solo como parte de la discusión sobre la interrupción del tratamiento de anticoagulación, incluidos los valores del paciente y sus preferencias.

Para las personas que rechazan el tratamiento anticoagulante continuo, considere la aspirina (75 mg o 150 mg). Esta recomendación se hizo debido a la evidencia reciente y en curso en personas con TEV previo que muestra la superioridad de la aspirina al placebo, en términos de reducción de riesgo. Idealmente, las personas deberían tomar un anticoagulante en lugar de tomar esta decisión, pero algunas personas con TEV que están en riesgo de recurrencia deciden no continuar con la anticoagulación.


 Pautas en práctica

  • En el momento del diagnóstico, ¿les da a los pacientes información detallada por escrito con consejos sobre a quién llamar con inquietudes y una tarjeta de alerta específica para llevar en todo momento?
     
  • ¿Ofrece a todos los pacientes una evaluación después de tres meses de tratamiento con TEV?
     
  • ¿Reevalúa habitualmente el anticoagulante utilizado en personas con cáncer activo?
     
  • ¿Qué ayudas de decisión utiliza para informar adecuadamente a los pacientes sobre los riesgos de recurrencia a largo plazo y examinar sus valores para garantizar la toma de decisiones compartida?

 

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2020