Alternativas para su manejo | 05 MAY 20

Insuficiencia respiratoria por Covid-19

Los mecanismos incluyen edema pulmonar, hemoglobinopatías, oclusión vascular y un desajuste entre la ventilación y la perfusión
Autor/a: Susan R Wilcox Fuente: BMJ 2020; 369 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1786 Management of respiratory failure due to covid-19

La patología y el manejo son similares al síndrome de dificultad respiratoria aguda

La complicación más preocupante de la infección por SARS-CoV-2 (covid-19) es la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda que requiere ventilación mecánica. Se han sugerido numerosos mecanismos para la hipoxemia sustancial observada en muchos pacientes. Estos incluyen edema pulmonar, hemoglobinopatías, oclusión vascular y un desajuste entre la ventilación y la perfusión.

La histopatología disponible, sin embargo, muestra daño alveolar difuso consistente con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Varias de las otras etiologías sugeridas también son consistentes con SDRA, y los trombos microvasculares y macrovasculares en SDRA se han reconocido durante décadas.

La compliance pulmonar variable asociada con Covid-19 severo es comparable con los valores de compliance pulmonar reportados para SDRA. La heterogeneidad del SDRA está bien documentada, con distintos subtipos relacionados con el grado de inflamación y la respuesta a la presión espiratoria final positiva (PEEP).

En general, la patología observada en pacientes con covid-19 es muy similar a las descripciones establecidas de SDRA.

Terapia de oxigeno

La disnea trivial experimentada por algunos pacientes con hipoxemia demostrable ha provocado debates sobre la necesidad de oxigenoterapia. Sin embargo, la hipoxemia es un estímulo pobre para la disnea, y la variación en los síntomas asociados con la hipoxemia no es sorprendente.  Incluso para pacientes con síntomas mínimos, la evidencia disponible no respalda la tolerancia a la hipoxemia.

Un ensayo aleatorio reciente que comparó estrategias liberales (saturación de oxígeno objetivo ≥96%) y conservadoras (objetivo 88-92%) para la terapia de oxígeno en pacientes con SDRA se detuvo temprano después de que quedó claro que el enfoque conservador era poco probable que beneficiara a los pacientes y podría causar daño.

La guía reciente recomienda una saturación de oxígeno objetivo del 92-96% en adultos con covid-19, usando oxígeno suplementario según sea necesario.

Algunos pacientes necesitarán apoyo más allá del oxígeno suplementario, y la elección entre una cánula nasal de alto flujo, ventilación con presión positiva no invasiva o intubación temprana ha sido controvertida. Los problemas incluyen la necesidad de proteger a los trabajadores de la salud de la exposición a aerosoles virales al tiempo que se brinda una atención óptima a los pacientes.

El oxígeno suministrado a través de las cánulas nasales de alto flujo es beneficioso en la insuficiencia respiratoria hipoxémica y puede proporcionar hasta 60 L / min de casi 100% de oxígeno. El riesgo de aerosoles de virus de este método de administración es probablemente bajo, aunque persisten las preocupaciones.

La selección de pacientes es crítica; es poco probable que las personas con hipoxemia moderada a severa obtengan suficiente oxígeno a través de las cánulas nasales de flujo alto y por lo general requerirán intubación. Los pacientes estables con hipoxemia aislada leve a moderada pueden recibir oxígeno a través de las cánulas nasales, pero deben controlarse cuidadosamente para detectar signos de deterioro.

Ventilación no invasiva

La ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) proporciona soporte ventilatorio sin la necesidad de una vía aérea endotraqueal, por lo que los pacientes permanecen despiertos. Si bien esta opción no es invasiva, no es completamente benigna.

Los pacientes conservan cierto control sobre su respiración y las respiraciones de gran volumen pueden causar lesiones pulmonares autoinfligidas, que se ha asociado con una mayor mortalidad entre los pacientes que posteriormente ingresaron en una unidad de cuidados intensivos con SDRA. En una pequeña serie de casos retrospectivos de Wuhan, 72% de los pacientes de covid-19 que recibieron NIPPV murieron, aunque las tasas de mortalidad también fueron altas para los pacientes intubados desde el principio.

El NIPPV está asociado con un riesgo variable y difícil de cuantificar de la generación de aerosoles, que puede depender de la estanqueidad del sello alrededor de la máscara del paciente. Dado el beneficio poco claro para los pacientes, la ventilación no invasiva es probablemente de valor limitado en pacientes con hipoxemia insuficiencia respiratoria debido a covid-19.

La incertidumbre sobre la mejor manera de optimizar el soporte respiratorio ha llevado a un mayor uso de posicionamiento prono para pacientes que no están intubados (prono despierto).

La posición prona mejora la correspondencia entre ventilación y perfusión y se asocia con una reducción de la mortalidad entre los pacientes con SDRA, en comparación con el posicionamiento supino.

La evidencia observacional de pacientes con SDRA viral y con covid-19 proporciona un apoyo razonable para un ensayo de pronación despierto en pacientes seleccionados, particularmente porque es una intervención de bajo riesgo.

Intubación

Los argumentos a favor y en contra de la intubación temprana aún no se resuelven, en gran parte porque faltan buenas pruebas. Aquellos que recomiendan la intubación inmediata sugieren que evita el riesgo de lesión pulmonar autoinducida.

Los que argumentan en contra de la intubación temprana notan las altas tasas de mortalidad reportadas entre pacientes intubados con covid-19 y citan preocupaciones de que la lesión pulmonar inducida por el ventilador sea un factor contribuyente. El mejor enfoque probablemente variará según el paciente. Es improbable que un enfoque único funcione en una enfermedad tan heterogénea como covid-19.

Dado que el SDRA causado por covid-19 es similar al SDRA con otras causas, los principios que sustentan la ventilación también deberían ser similares: proporcionar ventilación para proteger los pulmones con bajos volúmenes, bajas presiones y titulación de la presión espiratoria final positiva para satisfacer a cada paciente necesidades, con el objetivo general de mejorar el cumplimiento pulmonar.

La evidencia sustancial muestra que la ventilación protectora con volúmenes y presiones tidales más bajas está fuertemente asociada con mejores resultados en pacientes con SDRA19. Los pacientes que permanecen hipoxémicos a pesar de la ventilación óptima deben considerarse para el posicionamiento prono mientras están intubados.

Los datos pueden ser escasos, pero tenemos lo suficiente para respaldar el manejo basado en la evidencia de Covid-19, desde optimizar la oxigenación, proporcionar apoyo respiratorio, intubación cuando sea necesario y adaptar la presión de ventilación a las necesidades específicas de los pacientes.

 

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