Intervenciones globales no farmacológicas en la pandemia COVID-19

La pandemia por COVID-19 ha sido abordada de modo muy disímil por los diferentes países del mundo. Washington y Londres, han sido quienes ofrecieron desde un inicio políticas laxas en su lucha, mientras que otros países del sudeste asiático tomaron políticas restrictivas desde el inicio de la pandemia.

Sin embargo, el día 16 de marzo tanto Estados Unidos como Gran Bretaña dieron un giro de 180 grados a sus políticas para impedir la propagación del virus, y la razón fue un estudio científico británico realizado por el equipo de investigación sobre CoViD-19 del Imperial College de Londres cuyo referente es el prestigioso epidemiólogo Neil Ferguson.

¿Qué develaba ese informe? ¿Qué mortalidad estima para USA y Gran Bretaña? ¿Cuántas camas de Cuidados Intensivos requerirá para asistir a esas poblaciones? ¿Cuentan esos estados con esa infraestructura? ¿Y qué se espera de algunas de las políticas comunitarias más difundidas? ¿Qué tiempo deberían ser impuestas ¿Cuáles son las principales incertidumbres de ellas?

El vicepresidente Mike Pence, junto con miembros del grupo de tareas de Coronavirus y el Presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, habla sobre el coronavirus en la sala de prensa de la Casa Blanca el 16 de marzo de 2020 en Washington, D.C.

"Recibimos conclusiones, resultado de una nueva proyección, que nos convencieron de que lo más importante era establecer la distancia social", afirmó Deborah Brix, una de las principales consejeras de la Casa Blanca en política sanitaria. "Las medidas que estamos implementando corresponden exactamente a lo que se propone en ese estudio" recalcó Sir Patrick Vallance, principal consejero científico del primer ministro británico.

El impacto global de COVID-19 ha sido profundo, y la amenaza para la salud pública que representa es la más grave en un virus respiratorio desde la pandemia de influenza H1N1 de 1918.

En ausencia de una vacuna COVID-19, evaluamos el papel potencial de una serie de medidas globales de salud pública, llamadas intervenciones no farmacéuticas (NPI), destinadas a reducir las tasas de contacto en la población y la transmisión del virus. Aquí presentamos los resultados del modelo epidemiológico que ha informado el Reino Unido y los Estados Unidos.

Son posibles dos estrategias fundamentales:

(A) Mitigación, que se enfoca en desacelerar sin poder detener la propagación del virus, reduciendo la demanda máxima de atención médica y protegiendo a las personas con mayor riesgo de enfermedad grave.

(B) Supresión, que tiene como objetivo revertir el crecimiento epidémico reduciendo el número de casos a niveles bajos y manteniendo esa situación indefinidamente, mediante un paquete de medidas de aislamiento total y testeo de casos en forma masiva a fin de detectar los posibles casos asintomáticos u oligosintomáticos que no consultan a los servicios de salud.

Las políticas de mitigación óptimas (aislamiento domiciliario de casos sospechosos no graves, cuarentena domiciliaria de convivientes de casos sospechosos y distanciamiento social de pacientes de riesgo de enfermedad grave) podrían reducir un 60% la demanda máxima de atención médica y un 50% de las muertes atribuibles. Sin embargo, aun así a epidemia mitigada resultaría en cientos de miles de casos confirmados y un posible colapso del sistema de salud (especialmente unidades de cuidados intensivos).

Por el contrario, las medidas exitosas y prolongadas de supresión frenan la transmisión del virus y por ende el número de casos y muertes, aunque con consecuencias económicas muy severas para los países que las efectúen. En ese contexto, es frecuente tomar una conducta intermedia entre mitigación y supresión, estableciendo un adecuado distanciamiento social de toda la población, suspensión de clases escolares y universitarias y aislamiento de casos leves en el hogar junto a sus convivientes, y manteniendo en forma activa las tareas esenciales para el sostén de la sociedad.

El principal desafío de la supresión intensiva o algo equivalente eficaz, deberá mantenerse hasta que esté disponible una vacuna u otro tratamiento eficaz, dado que la transmisión se recuperará rápidamente si las intervenciones se flexibilizan en demasía como consecuencia de la observación de buenos resultados en la vigilancia de la enfermedad.

Por último, si bien la experiencia en China y ahora en Corea del Sur muestra que la supresión es posible a corto plazo, queda por ver si es posible a mediano-largo plazo y si los costos sociales y económicos de las intervenciones adoptadas hasta ahora pueden reducirse y recuperarse.

La pandemia de COVID-19 constituye una gran amenaza para la salud mundial: hasta el 1 de abril de 2020, se habían confirmado 883.225 casos y 44.159 muertes en todo el mundo, con una propagación global rápida con más de 146 países que han informado al menos un caso.

La última vez que el mundo respondió a una epidemia global sin acceso a una vacuna fue la pandemia de influenza H1N1 de 1918 (“Gripe española”), durante la cual algunas comunidades respondieron con una variedad de intervenciones no farmacéuticas (NPI: nonpharmaceutical interventions) destinadas a reducir la transmisión mediante el aislamiento social (cierre de escuelas, iglesias, bares y otros espacios sociales)¹, por lo que experimentaron una mortalidad general más baja. Sin embargo, la transmisión resurgió una vez que se levantaron los controles.

El número de muertes por COVID-19 es pequeño sin embargo en comparación con el total de 12 millones de personas que ya murieron este año por todas las causas. Así, sin COVID-19, esperaríamos 60 millones de muertes mundiales en 2020 con:

• 18 millones de personas muriendo de enfermedades cardíacas
• 10 millones de cáncer
• 6.5 millones de enfermedades respiratorias
• 1.6 millones de diarrea
• 1.5 millones de incidentes de carretera
• 1 millón de muertes por VIH / SIDA

Si bien nuestra comprensión de las enfermedades infecciosas y su prevención es mayor que en 1918, la mayoría de los países del mundo enfrentan el mismo desafío hoy con COVID-19, un virus con letalidad comparable a la gripe H1N1 en 1918. Dos estrategias fundamentales son posibles²:

(A) Supresión: Aquí el objetivo es reducir el número de reproducción por debajo de 1 (R: número promedio de casos secundarios que genera cada caso) y así reducir el número de casos a niveles bajos (como en el caso del SARS-COVID1 o el Ébola) o incluso eliminar la transmisión de persona a persona. El principal desafío de este enfoque es que las NPI deben mantenerse, al menos de forma intermitente, mientras el virus esté circulando en la población humana, o hasta que una vacuna o tratamiento definitivo esté disponible. En el caso de COVID-19, pasarán probablemente al menos 12 meses desde el inicio de la epidemia antes de que una vacuna esté disponible³, y sin garantía de que las vacunas iniciales tengan una alta eficacia.

(B) Mitigación. Aquí, el objetivo es aplicar las NPI (y vacunas o medicamentos, si están disponibles) para reducir el impacto de la epidemia en la salud, con un R lo más bajo posible pero no menor a 1, sin lograr eliminar por tanto la transmisión viral (similar a la estrategia adoptada por algunas ciudades estadounidenses en 1918, y por el mundo en general en las pandemias de gripe de 1957, 1968 y 2009)⁴. En este escenario, la inmunidad de la población se acumula a través de la epidemia, lo que conduce a una disminución eventual en el número de casos y la transmisión a niveles bajos.

No consideramos las implicaciones éticas, socioculturales o económicas de ninguna de las estrategias aquí. La supresión, aunque exitosa hasta la fecha en China y Corea del Sur, conlleva enormes costos sociales y económicos que pueden tener un impacto significativo en la salud y el bienestar a corto y largo plazo. La mitigación nunca podrá proteger por completo a las personas en riesgo de enfermedad grave o muerte y, por lo tanto, la mortalidad resultante aún puede ser alta.

Entonces, nos centraremos en la viabilidad de los dos enfoques expuestos por este estudio efectuado para Gran Bretaña (GB) y Estados Unidos (USA), pero que son igualmente aplicables a la mayoría de los países de intermedio-altos ingresos.

A) Modelo de transmisión
Modificamos un modelo de simulación individual desarrollado para apoyar la planificación de la influenza pandémica^5,6 para explorar escenarios para COVID-19 en Gran Bretaña: los contactos con otras personas se hacen dentro del hogar, en la escuela, en el lugar de trabajo y en la comunidad en general. Los datos del censo nacional se utilizaron para generar una población sintética con escuelas distribuidas proporcionalmente a la densidad de población local y lugares de trabajo con ubicación adecuada para toda la población.

Se supuso que los contactos per cápita dentro de las escuelas eran el doble que en otros lugares para reproducir las tasas de contagio en niños observados en la pandemia de influenza anterior⁷. Con la parametrización anterior, aproximadamente un tercio de la transmisión de COVID-19 ocurre en el hogar, un tercio en las escuelas y lugares de trabajo, y el tercio restante en la comunidad8. Asumimos un período de incubación de 5,1 días^9,10.

Con base en los ajustes a la tasa de crecimiento temprana de la epidemia en Wuhan^10,11, hacemos una suposición de base de que R0 = 2.4 pero examinamos valores entre 2.0 y 2.6 (suponemos que las personas sintomáticas son 50% más infecciosas que las personas asintomáticas). Al recuperarse de la infección, se supone que los individuos son inmunes a la reinfección a corto plazo (la evidencia del estudio de cohorte Flu Watch sugiere que la reinfección con la misma cepa de coronavirus circulante estacional es altamente improbable en la misma temporada o en la siguiente).

B) Progresión de la enfermedad y demanda de atención médica
Los análisis de los datos de China y de los que regresan en vuelos de repatriación en USA y GB, sugieren que 40-50 % de las infecciones no fueron identificadas como casos¹². Esto puede incluir infecciones asintomáticas, enfermedad leve y cierto nivel de infravaloración. Por lo tanto, suponemos que dos tercios de los casos son suficientemente sintomáticos para autoaislarse dentro del primer día del inicio de los síntomas, y un retraso medio desde el inicio de los síntomas hasta la hospitalización de 5 días.

La proporción estratificada por edad de las infecciones que requieren hospitalización y la tasa de mortalidad por infección (IFR: infection fatality ratio) se obtuvieron de un análisis de un subconjunto de casos de China¹². Cuando se aplicaron a la población de GB, dieron como resultado que el 4.4 % de las infecciones serían hospitalizadas, el 30 % de los mismos requerirá cuidados críticos (UCI), y que presentarán un IFR global de 0.9 % (intervalo de confianza del 95 %: 0.4 % - 1.4 %) (Tabla 1).

Según la opinión clínica de expertos, suponemos que el 50 % de los que están en cuidados críticos morirán.

Calculamos los números de demanda de camas suponiendo una duración total de la estadía en el hospital de 8 días si no se requiere atención crítica y 16 días (con 10 días en UCI) si se requiere atención crítica. Con el 30% de los casos hospitalizados que requieren atención crítica, obtenemos una duración promedio general de hospitalización de 10.4 días^{13, 14}

Tabla 1: Estimaciones actuales de la gravedad de los casos. Estas estimaciones se actualizarán a medida que se acumulen más datos.

C) Escenarios de intervención no farmacológicas
Consideramos el impacto de cinco diferentes NPI implementadas individualmente y en combinación (Tabla 2). En cada caso, representamos la intervención dentro de la simulación, utilizando suposiciones pesimistas sobre el impacto de cada intervención.

Dos de las intervenciones (aislamiento de casos y cuarentena voluntaria en el hogar) se desencadenan por el inicio de los síntomas y se implementan al día siguiente. Las otras cuatro NPI (distanciamiento social de los mayores de 70 años, distanciamiento social de toda la población, detención de reuniones masivas y cierre de escuelas y universidades) son decisiones tomadas a nivel gubernamental, desencadenadas por el sistema de vigilancia de pacientes en UCI (las pruebas suelen inicialmente efectuarse en los pacientes más graves). Asumimos que las políticas de mitigación estarán vigentes durante 3 meses (el distanciamiento social de las personas mayores de 70 años por un mes más) y las estrategias de supresión estarán vigentes durante más de 5 meses.

1.- Ausencia de las medidas de control

En ausencia de medidas de control o cambios espontáneos en el comportamiento individual, esperaríamos que ocurriera un pico de mortalidad después de aproximadamente 3 meses (Figura 1A), dado un R0 de 2.4, predecimos que el 81 % de la población de GB y USA se infectaría en el transcurso de la epidemia (más duradera y con acmé más tardío en USA por su extensión geográfica y con mayores diferencias entre los estados) (Figura 1B).