¿Cómo abordarla? | 05 JUL 20

Somnolencia diurna excesiva en adultos

Un enfoque sobre las causas potenciales, el manejo y las indicaciones de la consulta especializada.
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Autor/a: James Brown, Himender K Makker BMJ 2020;368:m1047
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La somnolencia diurna excesiva (SDE) se describe mejor como el impulso de dormir durante el día. Es un problema común que ocurre al menos 3 días en la semana, en el 4-20% de la población, afectando la calidad de vida y el desempeño laboral, con implicancias en la seguridad, por ejemplo, al conducir.

En la práctica clínica, los trastornos del sueño que causan SDE son subdiagnosticados y fáciles de pasar por alto. El insomnio es una causa común de somnolencia diurna, pero también hay que considerar otros trastornos importantes.

¿Qué es la somnolencia diurna excesiva y cómo es diferente de la fatiga?

Es importante distinguir la somnolencia diurna excesiva (SDE) de la fatiga.

La SDE se define como la incapacidad de mantener la vigilia y el estado de alerta durante los principales momentos de vigilia diurna, con sueño involuntario o en momentos inapropiados, casi a diario, durante al menos 3 meses.

El término se usa indistintamente con hipersomnia e hipersomnolencia, aunque según la CIE-4, la hipersomnolencia es la somnolencia excesiva en momentos en que se espera el estado de vigilia mientras que la hipersomnia es un trastorno caracterizado por hipersomnolencia. Los pacientes pueden reportar somnolencia como un síntoma vago de fatiga o sentirse "cansado todo el tiempo".

Al evaluar al paciente, es útil diferenciar entre la fatiga y somnolencia excesiva: la fatiga es la falta de energía física o mental y el deseo de descansar y puede deberse a diversas causas, entre ellas la anemia o la depresión.

¿Qué tan común es la somnolencia diurna excesiva?

La SDE es altamente prevalente: los estudios han hecho diferentes estimaciones según la población estudiada y las definiciones utilizadas. El 4-20% de la población informa SDE que se ocurre al menos 3 días/semana. Un gran estudio poblacional de EE. UU. basado en entrevistas telefónicas estructuradas mostró que el 27,8% de la población adulta sufría somnolencia excesiva.

Esto no solo perjudica la calidad de vida sino que afecta el rendimiento laboral y la conducción vehicular o de maquinarias; la somnolencia puede representar el 20% de los incidentes de tránsito. Sin embargo, los trastornos del sueño que causan SDE permanecen subdiagnosticados y sin tratamiento.

¿Cómo se mide la somnolencia diurna excesiva?

Se han desarrollado varios cuestionarios para medir y cuantificar la SDE. La escala de somnolencia de Epworth (ESE) es una medida de la somnolencia diurna desarrollada y utilizada para diversos trastornos del sueño. Ha sido validada a través de medidas objetivas de la somnolencia, utilizando el electroencefalograma con prueba de latencia múltiple del sueño (PLMS).

Para la evaluación con la ESE, se le pide al paciente que califique su probabilidad de quedarse dormido o de dormirse en respuesta a 8 situaciones comunes, en una escala de 0 a 3, en la que 0 es sin posibilidad de quedarse dormido y 3, alta probabilidad. En general, se confirma la SDE si el puntaje es >10. El cuestionario de la ESE es fácil y rápido de usar y está disponible en diferentes idiomas y en forma gráfica.

Puede ayudar a establecer la gravedad de la somnolencia, pero no es un cuestionario de detección para trastornos del sueño como la apnea obstructiva del sueño. El estándar de oro de la evaluación fisiológica es la PLMS, que proporciona una medición objetiva de la rapidez del inicio del sueño.

La PLMS  mide la tendencia al  sueño fisiológico individual, controlando las potenciales señales de alerta ambientales o circadianas. Una de las principales ventajas de esta prueba es que el grado de somnolencia no puede ser exagerado por el paciente.

La latencia del sueño se evalúa mediante 5 pruebas de siesta diurnas de 20 minutos cada una, a intervalos de 2 horas. Se utiliza principalmente para diagnosticar narcolepsia o hipersomnia idiopática. La latencia media del sueño general <10 minutos es considerada clínicamente significativa; los pacientes con narcolepsia tienen una latencia del sueño media <8 minutos.

¿Qué preguntar y qué hacer en una evaluación

"¿Tiene sueño o se queda dormido cuando está cansado?"

El primer paso es diferenciar si el cansancio o la somnolencia reportados por el paciente no es en realidad fatiga.

Los pacientes suelen informar que sienten cansancio o que están cansados todo el tiempo, utilizando indistintamente los términos "somnolencia" y "fatiga".

La somnolencia es la incapacidad para permanecer despierto; el individuo tiene sueño o se duerme cuando debiera estar despierto, mientras que la fatiga es falta de energía y sensación de agotamiento, a menudo asociado con apatía.

Habiendo establecido que el cansancio reportado por el paciente es somnolencia y no fatiga, el paso siguiente es establecer si la somnolencia es excesiva. Algún ¿Siente usted sueño o se queda dormido durante el día, cuando debe estar despierto, especialmente mientras realiza una tarea importante? o, utilizando un cuestionario de la ESE autoadministrado, (SDE=puntaje de la escala de Epworth >10; SDE grave =puntaje >17).

> Historia del sueño

El historial del sueño ayuda a excluir la SDE causada por el estilo de vida o factores sociales (por ej, , presión laboral, estrés o tener un bebé en el hogar) o trastornos médicos generales (dolor nocturno, cefalea, tos, falta de aliento o nocturia) como causa de sueño insuficiente o deficiencia. Se podría preguntar:

¿A qué hora se acuesta?

¿Cuánto tiempo le lleva a conciliar el sueño? ¿Duerme bien o tiene un sueño perturbado? Si está perturbado, ¿por qué?

¿A qué hora se levanta?

¿Se despierta sintiéndose renovado?

Informarse sobre el consumo previo de fármacos, pues ayuda a identificar la somnolencia provocada por fármacos de uso común (antidepresivos, antihistamínicos, antieméticos o bloqueantes β).

Asimismo, los análisis de sangre ayudan a excluir el cansancio debido a anemia, desequilibrio electrolítico e hipotiroidismo.

En ausencia de cualquiera de estas causas de SDE, derivar al paciente con somnolencia a un servicio de sueño local. Aconsejar a los pacientes con SDE grave que no realicen ninguna actividad de riesgo, como conducir o trabajar con maquinaria, mientras está en la etapa de investigaciones.

¿Cuáles son las causas comunes de somnolencia diurna excesiva?

Conceptualmente, la SDE puede considerarse una manifestación de sueño insuficiente (duración del sueño), sueño deficiente o perturbado (calidad del sueño) o, una condición o trastorno que afecta el centro cerebral sueño-vigilia.

Enfoque conceptual para los pacientes con SDE

SDE

Trastorno del sueño

Trastornos no relacionados con el sueño

Sueño insuficiente (calidad)

Insomnio

Estilo de vida

Sueño alterado (calidad)

Apnea obstructiva del sueño

Luz y ruidos; condiciones m{educas

Sueño intrínseco (neurológico)

Narcolepsia; síndrome movimientos involuntarios de las extremidades; hipersomnia idiopática

Trastornos neurológicos crónicos; efecto depresor del sistema nervioso central secundario a medicamentos

 

El sueño insuficiente (duración) es probablemente la causa más común de SDE. Una causa extrínseca común de falta de sueño es la falta de tiempo debida a presiones laborales o sociales. Sin embargo, la mayoría de las personas compensan la falta de sueño durante los fines de semana o días festivos. La causa más común de sueño insuficiente es el insomnio debido a un estado de hiperactivación intrínseca que afecta el inicio del sueño y el mantenimiento.

La falta de sueño (calidad) se puede clasificar como causada por factores intrínsecos o extrínsecos.

Los trastornos del sueño por factores extrínsecos, como el ruido ambiental, la luz o los trastornos médicos que provocan dolor e incomodidad, suelen ser obvios.

Los trastornos intrínsecos del sueño: apnea obstructiva del sueño y síndrome de movimientos periódicos de las extremidades son las causas comunes de trastornos del sueño. Estos pacientes generalmente informan que duermen durante un tiempo la causa más común de sueño insuficiente (≥8 horas) pero su sueño se ve perturbado por recurrentes excitaciones por la respiración obstruida y sacudones en las piernas, respectivamente.

Los trastornos que afectan el centro cerebral sueño-vigilia incluyen trastornos neurológicos crónicos o los efectos secundarios generalizados de medicamentos como los antidepresivos. Sin embargo, la narcolepsia, la hipersomnia idiopática y los trastornos del ritmo circadiano son los principales trastornos neurológicos intrínsecos que afectan dicho centro en el hipotálamo.

¿Cuáles son los trastornos comunes del sueño que causan somnolencia diurna excesiva?

Insomnio

El insomnio es una causa común de SDE y habitualmente es manejado en atención primaria. Se caracteriza por dificultad para conciliar o mantener el sueño (en contraste con los problemas respiratorios de los trastornos del sueño, en los que el inicio del sueño es rápido).

Dependiendo de las definiciones utilizadas, casi el 10-15% de la población puede tener insomnio lo suficientemente grave como para causar síntomas durante el día. Cuando los síntomas no son autolimitantes se puede hacer terapia cognitiva conductual, que puede ser a través de aplicaciones en línea, método que ha demostrado ser una forma factible y efectiva de terapia.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

El síndrome de apnea obstructiva del sueño es el trastorno respiratorio más común relacionado con el sueño y que es causa de la SDE. En un estudio estadounidense, su prevalencia (somnolencia excesiva más evidencia de síndrome de apnea obstructiva del sueño en la polisomnografía) varía desde el 4% en los hombres de 30-60 años hasta el 43% en los hombres de mediana edad con obesidad mórbida.

Un estudio de cohorte prospectivo que evaluó 1.520 participantes de 30-70 años en  EE. UU. estimó que el 14% de los hombres y el 5% de las mujeres tienen evidencia de trastornos respiratorios del sueño más síntomas de somnolencia diurna; en las últimas décadas la prevalencia ha ido en aumento.

En el síndrome de apnea obstructiva del sueño, la obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño provoca ronquidos fuertes, un aumento en la resistencia de la vía aérea superior, hipopnea y apnea. Estos eventos recurrentes conducen a la fragmentación del sueño y reducción de la calidad del sueño. Adicionalmente, la hipoxia intermitente crónica se asocia con deterioro de las funciones neuropsicológicas y mayor riesgo de enfermedades cardiometabólicas.

El cuestionario STOP-BANG es una herramienta de detección validada para el síndrome de apnea obstructiva del sueño que se basa en el ronquido, el cansancio y las apneas observadas durante el sueño, la presión (hipertensión), el índice de masa corporal >35, >50 años, tamaño del cuello >43 cm y género masculino. Un puntaje ≥3 tiene buena sensibilidad pero especificidad moderada para detectar el síndrome de apnea obstructiva del sueño.

El diagnóstico se confirma mediante la polisomnografía respiratoria o estudio del sueño, que mide el esfuerzo respiratorio, el flujo de aire, la saturación de oxígeno, el pulso, la posición del cuerpo y los ronquidos. El tratamiento efectivo para el síndrome de apnea obstructiva del sueño es la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), con una fuerte base de evidencia que confirma la mejoría de la SDE, la función neuropsicológica y la reducción de la presión sanguínea.

En pacientes obesos que no toleran la CPAP, la reducción del 10% de la masa corporal puede conducir hasta un 33% las apneas. Otras opciones terapéuticas son las férulas de avance mandibular, la cirugía de la vía aérea superior y la estimulación del nervio hipogloso.

Para los pacientes con apnea obstructiva del sueño con persistencia de hipersomnolencia a pesar de la terapia con CPAP, o que no toleran la CPAP, se ha propuesto el uso de medicamentos que promueven la vigilia, como el modafinilo. Sin embargo, la investigación sobre este fármaco está en curso debido a posibles efectos secundarios.

Síndrome de movimiento periódico de las extremidades

Los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño (mioclono nocturno) son repetitivos y causan fragmentación del sueño.

La prevalencia general es de casi 6% pero aumenta con la edad, y la condición puede ocurrir hasta en un 30% de las personas >50 años. Este síndrome puede estar asociado con deficiencia de hierro o folato, enfermedad renal, neuropatía periférica, parkinsonismo o trastornos de la columna, y puede exacerbarse por la cafeína, los antidepresivos o neurolépticos.

Los síntomas pueden responder al aumentar el ejercicio o reducir la ingesta e cafeína, pero algunas personas con SDE se benefician del tratamiento farmacológico, como los agonistas de la dopamina (por ej., pramipexol), gabapentina o pregabalina.

Narcolepsia

La narcolepsia es una causa rara pero importante de SDE. Se estima que afecta a alrededor de 1/2.000 personas, aunque la prevalencia varía entre diferentes poblaciones, siendo más común en Japón (casi el 0,16% de la población), y menos común entre los judíos Ashkenazy (alrededor del 0,002%).

Es una condición neurológica primaria que afecta a las neuronas hipotalámicas productoras de hipocretina. La falta de los neurotransmisores hipocretina 1 y 2 (también conocidos como orexinas A y B) conduce al mal control del sueño y la vigilia.

La narcolepsia se caracteriza por SDE, y los individuos también pueden tener síntomas de cataplejía, caracterizada por la pérdida repentina transitoria del tono muscular, típicamente en respuesta a un estímulo emocional.

El diagnóstico de narcolepsia requiere la evaluación en un centro especializado, con instalaciones para la PLMS y la polisomnografía; el tratamiento se basa en modificaciones del estilo de vida y el uso de medicamentos promotores de vigilia, como el modafinilo y el oxibutato de sodio. El pitolisant (un agonista inverso del receptor H3 de histamina que promueve la vigilia) puede ser una opción terapéutica novedosa para el futuro.

Hipersomnia idiopática

La hipersomnia idiopática es un síndrome poco conocido en el que la SDE se sospecha cuando estás presente a pesar de una duración adecuada del sueño y después de haber excluido otras causas de SDE}, como los trastornos hipotalámicos.

Por lo tanto, el diagnostico requiere una evaluación exhaustiva en un centro especializado, incluido el uso de la polisomnografía y la evaluación de la latencia del sueño. En ausencia de una comprensión clara de la patogénesis de la hipersomnia idiopática, el tratamiento se basa en los medicamentos estimulantes utilizados para la narcolepsia. Es posible que en el futuro, el pitolisant se convierta en una opción de manejo para algunos pacientes.

¿A quién se debe derivar al paciente para más evaluación?

Cuando la causa de la SDE no está clara o se requieren tratamientos específicos (como la terapia CPAP), los pacientes deben ser remitidos a un especialista en trastornos del sueño, para una evaluación adicional.

La evaluación cuidadosa y la referencia para proseguir con otras investigaciones puede dar como resultado una mejoría en la calidad de vida debido a la indicación de tratamientos efectivos que se usan para los trastornos del sueño acompañados de SDE.

En el Reino Unido, las autoridades sanitarias brindan asesoramiento específico sobre los criterios de derivación a la atención secundaria. Así, recomiendan remitir a un centro de trastornos del sueño a los pacientes con SDE que conduce, trabajan con maquinaria, tienen una ocupación de riesgo particular (piloto, conductor de autobús o camión) o la coexistencia de signos de insuficiencia respiratoria o enfermedad cardíaca o pulmonar obstructiva crónica.

Otros pacientes pueden ser referidos rutinariamente si tienen somnolencia excesiva según lo definido por la ESE, o si hay dudas sobre la ocupación. Como con cualquier condición en la que la somnolencia excesiva puede afectar la seguridad al conducir, se debe recomendar a los pacientes que no conduzcan si tienen demasiado sueño.

En el Reino Unido,  la UK the Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) específicamente destaca como causa de somnolencia al síndrome de apnea obstructiva del sueño, pudiendo afectar la conducción; por lo tanto, desaconsejan conducir a las personas con licencia de conducir que padecen apnea obstructiva del sueño moderada o grave y somnolencia excesiva, con la obligación de notificar su diagnóstico a la DVLA.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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