Recomendaciones de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) | 30 MAR 20

Manejo de adultos en estado crítico con COVID-19

Se reclutaron expertos para escribir directrices sobre el manejo de COVID-19 en adultos críticos. Estas pautas fueron redactadas por 36 expertos de 12 países
Autor/a: J. Poston, B. Patel y A. Davis Fuente: JAMA Network Management of Critically Ill Adults With COVID-19

Introducción

El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es la causa de COVID-19, una pandemia que ha afectado a más de 400 000 personas y causó alrededor de 20 000 muertes a fines de marzo de 2020. Aproximadamente del 5% al 10% de los pacientes requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y ventilación mecánica.


Recomendaciones principales

Control de infecciones y pruebas

  1. Para los trabajadores de la salud que realizan procedimientos de generación de aerosoles (por ejemplo, intubación endotraqueal, tratamientos nebulizados, succión abierta), se recomienda el uso de máscaras de respiración ajustadas (respiradores N95, FFP2) en lugar de barbijos quirúrgicos, además de otros equipos de protección personal (declaración de mejores prácticas).
     
  2. Para la atención habitual de pacientes no ventilados, o para realizar procedimientos que no generan aerosoles en pacientes que reciben ventilación mecánica, se recomienda el uso de barbijos médicos, en lugar de máscaras de respirador, además de otros equipos de protección personal (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
     
  3. Se prefieren las muestras de aspirados endotraqueales a los lavados bronquiales, lavado broncoalveolar y muestras del tracto respiratorio superior (nasofaríngeo u orofaríngeo) (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Soporte hemodinámico

  1. Para la reanimación aguda de adultos con shock, se sugiere lo siguiente:
  • Medir parámetros dinámicos para evaluar la capacidad de respuesta de los líquidos (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
     
  • Usar una estrategia conservadora de administración de líquidos (recomendación débil, muy bajo nivel de evidencia).
     
  • Usar cristaloides sobre coloides (recomendación fuerte; calidad de evidencia moderada). Los cristaloides equilibrados se prefieren a los cristaloides no balanceados (recomendación débil, calidad de evidencia moderada).?
  1. Para adultos con shock, se sugiere lo siguiente:
  • Usar norepinefrina como vasoactivo de primera línea (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
     
  • Usar vasopresina o epinefrina como primera línea si no hay noradrenalina (recomendación débil, bajo nivel de evidencia). 
     
  • No se recomienda la dopamina si no hay disponible noradrenalina (recomendación fuerte, alta calidad de evidencia).
     
  • Se sugiere agregar vasopresina como agente de segunda línea si la presión arterial media objetivo (60-65 mm Hg) no se puede lograr con norepinefrina sola (recomendación débil, moderada calidad de evidencia).

Soporte ventilatorio

  1. Se recomienda comenzar con oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno es inferior al 90% (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado). La saturación debe mantenerse no superior al 96% (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
     
  2. Para la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica que no responde a la oxigenoterapia convencional, se sugiere el uso de una cánula nasal de alto flujo (HFNC) y la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) (recomendación débil, bajo nivel de evidencia).

    Si HFNC no está disponible, se sugiere una prueba de NIPPV (recomendación débil, muy bajo nivel de evidencia). Se recomienda una estrecha monitorización para el empeoramiento del estado respiratorio y la intubación temprana si se produce un empeoramiento (declaración de mejores prácticas).
     
  3. Para los adultos que reciben ventilación mecánica que tienen síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), se recomienda el uso de ventilación con volumen corriente bajo (4-8 ml / kg de peso corporal previsto) y se prefiere a los volúmenes más altos (> 8 ml / kg) (fuerte recomendación, nivel de evidencia moderado).

    Se recomienda apuntar a presiones meseta de <30 cm de H2O (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado). Se sugiere utilizar una estrategia de presión positiva al final de la espiración (PEEP) más alta que una estrategia de PEEP más baja (recomendación débil, calidad de evidencia baja).
     
  4. Para los adultos que reciben ventilación mecánica que tienen SDRA moderado a severo, se sugiere ventilación en decúbito prono durante 12 a 16 horas en lugar de ventilación en decúbito dorsal (recomendación débil, nivel de evidencia bajo).

    Se recomienda el uso de agentes bloqueantes neuromusculares (BNM) según sea necesario en lugar de la infusión continua de BNM para facilitar la ventilación pulmonar protectora (recomendación débil, bajo nivel de evidencia).
     
  5. Para los adultos que reciben ventilación mecánica que tienen SDRA grave e hipoxemia a pesar de optimizar la ventilación, se sugiere una prueba con vasodilatadores inhalados. Si no se observa una mejora rápida en la oxigenación, el tratamiento debe reducirse (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

    El uso de maniobras de reclutamiento pulmonar (destinado a abrir los segmentos de pulmón cerrados, tales como presiones de 40 cm de H2O con pausa inspiratoria de 40 segundos) se sugiere por sobre no utilizarlas (recomendación débil, bajo nivel de evidencia), pero no se recomiendan maniobras de reclutamiento con incrementos escalonados de PEEP (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

    e sugiere el uso de circulación venovenosa para la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o la derivación a un centro de ECMO, si está disponible, para pacientes seleccionados (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Terapia

  1. En adultos que reciben ventilación mecánica que no tienen SDRA, no se sugiere el uso rutinario de corticosteroides sistémicos (recomendación débil, evidencia de baja calidad). En aquellos con SDRA, se sugiere el uso de corticosteroides (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
     
  2. En los pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica que tienen insuficiencia respiratoria, se sugiere el uso de agentes antimicrobianos / antibacterianos empíricos (sin clasificación de evidencia); evaluar terapia de desescalada.
     
  3. En adultos críticamente enfermos con fiebre, se sugiere el uso de agentes farmacológicos para el control de la temperatura sobre los agentes no farmacológicos o ningún tratamiento.
  • No se sugiere el uso rutinario de inmunoglobulinas IV estándar.
  • No se sugiere plasma convaleciente.
  • No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación sobre el uso de cualquiera de los siguientes: agentes antivirales, interferones recombinantes, cloroquina / hidroxicloroquina o tocilizumab.
 

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