Recomendaciones de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) | 30 MAR 20

Manejo de adultos en estado crítico con COVID-19

Se reclutaron expertos para escribir directrices sobre el manejo de COVID-19 en adultos críticos. Estas pautas fueron redactadas por 36 expertos de 12 países
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Autor/a: J. Poston, B. Patel y A. Davis Fuente: JAMA Network Management of Critically Ill Adults With COVID-19

Introducción

El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es la causa de COVID-19, una pandemia que ha afectado a más de 400 000 personas y causó alrededor de 20 000 muertes a fines de marzo de 2020. Aproximadamente del 5% al 10% de los pacientes requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y ventilación mecánica.


Recomendaciones principales

Control de infecciones y pruebas

  1. Para los trabajadores de la salud que realizan procedimientos de generación de aerosoles (por ejemplo, intubación endotraqueal, tratamientos nebulizados, succión abierta), se recomienda el uso de máscaras de respiración ajustadas (respiradores N95, FFP2) en lugar de barbijos quirúrgicos, además de otros equipos de protección personal (declaración de mejores prácticas).
     
  2. Para la atención habitual de pacientes no ventilados, o para realizar procedimientos que no generan aerosoles en pacientes que reciben ventilación mecánica, se recomienda el uso de barbijos médicos, en lugar de máscaras de respirador, además de otros equipos de protección personal (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
     
  3. Se prefieren las muestras de aspirados endotraqueales a los lavados bronquiales, lavado broncoalveolar y muestras del tracto respiratorio superior (nasofaríngeo u orofaríngeo) (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Soporte hemodinámico

  1. Para la reanimación aguda de adultos con shock, se sugiere lo siguiente:
  • Medir parámetros dinámicos para evaluar la capacidad de respuesta de los líquidos (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
     
  • Usar una estrategia conservadora de administración de líquidos (recomendación débil, muy bajo nivel de evidencia).
     
  • Usar cristaloides sobre coloides (recomendación fuerte; calidad de evidencia moderada). Los cristaloides equilibrados se prefieren a los cristaloides no balanceados (recomendación débil, calidad de evidencia moderada).?
  1. Para adultos con shock, se sugiere lo siguiente:
  • Usar norepinefrina como vasoactivo de primera línea (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
     
  • Usar vasopresina o epinefrina como primera línea si no hay noradrenalina (recomendación débil, bajo nivel de evidencia). 
     
  • No se recomienda la dopamina si no hay disponible noradrenalina (recomendación fuerte, alta calidad de evidencia).
     
  • Se sugiere agregar vasopresina como agente de segunda línea si la presión arterial media objetivo (60-65 mm Hg) no se puede lograr con norepinefrina sola (recomendación débil, moderada calidad de evidencia).

Soporte ventilatorio

  1. Se recomienda comenzar con oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno es inferior al 90% (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado). La saturación debe mantenerse no superior al 96% (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).
     
  2. Para la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica que no responde a la oxigenoterapia convencional, se sugiere el uso de una cánula nasal de alto flujo (HFNC) y la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) (recomendación débil, bajo nivel de evidencia).

    Si HFNC no está disponible, se sugiere una prueba de NIPPV (recomendación débil, muy bajo nivel de evidencia). Se recomienda una estrecha monitorización para el empeoramiento del estado respiratorio y la intubación temprana si se produce un empeoramiento (declaración de mejores prácticas).
     
  3. Para los adultos que reciben ventilación mecánica que tienen síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), se recomienda el uso de ventilación con volumen corriente bajo (4-8 ml / kg de peso corporal previsto) y se prefiere a los volúmenes más altos (> 8 ml / kg) (fuerte recomendación, nivel de evidencia moderado).

    Se recomienda apuntar a presiones meseta de <30 cm de H2O (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado). Se sugiere utilizar una estrategia de presión positiva al final de la espiración (PEEP) más alta que una estrategia de PEEP más baja (recomendación débil, calidad de evidencia baja).
     
  4. Para los adultos que reciben ventilación mecánica que tienen SDRA moderado a severo, se sugiere ventilación en decúbito prono durante 12 a 16 horas en lugar de ventilación en decúbito dorsal (recomendación débil, nivel de evidencia bajo).

    Se recomienda el uso de agentes bloqueantes neuromusculares (BNM) según sea necesario en lugar de la infusión continua de BNM para facilitar la ventilación pulmonar protectora (recomendación débil, bajo nivel de evidencia).
     
  5. Para los adultos que reciben ventilación mecánica que tienen SDRA grave e hipoxemia a pesar de optimizar la ventilación, se sugiere una prueba con vasodilatadores inhalados. Si no se observa una mejora rápida en la oxigenación, el tratamiento debe reducirse (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

    El uso de maniobras de reclutamiento pulmonar (destinado a abrir los segmentos de pulmón cerrados, tales como presiones de 40 cm de H2O con pausa inspiratoria de 40 segundos) se sugiere por sobre no utilizarlas (recomendación débil, bajo nivel de evidencia), pero no se recomiendan maniobras de reclutamiento con incrementos escalonados de PEEP (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

    e sugiere el uso de circulación venovenosa para la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o la derivación a un centro de ECMO, si está disponible, para pacientes seleccionados (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Terapia

  1. En adultos que reciben ventilación mecánica que no tienen SDRA, no se sugiere el uso rutinario de corticosteroides sistémicos (recomendación débil, evidencia de baja calidad). En aquellos con SDRA, se sugiere el uso de corticosteroides (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
     
  2. En los pacientes con COVID-19 que reciben ventilación mecánica que tienen insuficiencia respiratoria, se sugiere el uso de agentes antimicrobianos / antibacterianos empíricos (sin clasificación de evidencia); evaluar terapia de desescalada.
     
  3. En adultos críticamente enfermos con fiebre, se sugiere el uso de agentes farmacológicos para el control de la temperatura sobre los agentes no farmacológicos o ningún tratamiento.
  • No se sugiere el uso rutinario de inmunoglobulinas IV estándar.
  • No se sugiere plasma convaleciente.
  • No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación sobre el uso de cualquiera de los siguientes: agentes antivirales, interferones recombinantes, cloroquina / hidroxicloroquina o tocilizumab.

Características de la guía

Se reclutaron expertos para escribir directrices sobre el manejo de COVID-19 en adultos críticos. Estas pautas fueron redactadas por 36 expertos de 12 países.

Las recomendaciones se desarrollaron con base en evidencia directa limitada con casos de COVID-19 y evidencia indirecta derivada de pandemias previas como el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS), el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y otras infecciones por coronavirus.


Evidencia base

Se utilizó el método GRADE, con las preguntas de la guía práctica en formato de población, intervención, comparador, resultados (PICO). Un ensayo clínico reciente de 2862 personal de atención médica en 137 sitios ambulatorios comparó el uso de respiradores N95 versus máscaras médicas y no encontró diferencias significativas en la incidencia de influenza confirmada por laboratorio. Los CDC discutieron recientemente estrategias para optimizar el suministro de máscaras faciales.

Los pacientes críticos con COVID-19 a menudo desarrollan shock séptico (distributivo). Se recomienda la reanimación con líquidos guiada por la evaluación dinámica de la capacidad de respuesta de los líquidos con base en una reducción en la mortalidad en un metanálisis de 1652 pacientes en 13 ensayos. Estas medidas dinámicas facilitan una estrategia más juiciosa, más que liberal, fluida tanto durante como después de la reanimación inicial.


Beneficios y daños

El panel emitió una sugerencia contra el uso rutinario de corticosteroides sistémicos para la insuficiencia respiratoria sin SDRA en COVID-19, pero emitió una sugerencia para su uso en pacientes con SDRA. Un informe retrospectivo, no revisado por pares de 46 pacientes 6 sugirió tratamiento con metilprednisolona, 1 a 2 mg / kg / día durante 5 a 7 días, se asoció con una reducción en la duración de la fiebre y la necesidad de oxígeno suplementario.

El panel también se basó en la evidencia indirecta del uso de corticosteroides en la neumonía adquirida en la comunidad, el SDRA y otras infecciones virales, utilizando una revisión Cochrane sobre el uso de esteroides en la neumonía viral, actualizado para incluir 15 estudios de cohortes sobre influenza y 10 sobre coronavirus. Este análisis encontró una asociación entre el uso de corticosteroides y el aumento de la mortalidad, aunque la asociación entre pacientes con coronavirus no fue clara.

La recomendación para el uso de la oxigenoterapia con HFNC se basa en los hallazgos de un ensayo clínico que mostró un beneficio en relación con el oxígeno estándar y el NIPPV en la progresión a la intubación. El panel también recomendó una prueba de NIPPV si HFNC no está disponible o no es efectivo.

Seguir estas recomendaciones puede evitar la intubación y la necesidad de asistencia respiratoria, un recurso escaso cuando hay un gran número de casos de COVID-19. Sin embargo, HFNC y NIPPV también pueden aerosolizar gotitas respiratorias, lo que aumentará la necesidad de salas de presión negativa y máscaras N95 o FFP2, que también son un recurso escaso.


Discusión

La pandemia de COVID-19 ha presentado desafíos sin precedentes con respecto a la capacidad de generar evidencia oportuna, incluso cuando la enfermedad abruma a los sistemas de atención médica y acentúa la fuerza laboral clínica. Esta segunda directriz de SSC se actualizará con frecuencia en línea a medida que se acumule evidencia global.

Muchas de estas recomendaciones se extrapolan de estudios y experiencias en pacientes críticos sin COVID-19. Sin embargo, esta pandemia ha necesitado flexibilidad e ingenio para abordar sus desafíos únicos, y requerirá una síntesis continua y juiciosa de datos heterogéneos y de rápida evolución y experiencia clínica compartida por los médicos.

Finalmente, existe una necesidad apremiante de abordar la asignación de recursos, la dotación de nuevo personal y los modelos de distribución alternativos para proporcionar atención ética a pacientes críticos cuando no hay camas suficientes en la UCI durante una pandemia.

 

Comentarios

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