Estudio retrospectivo | 27 MAR 20

Características clínicas de 113 pacientes fallecidos con COVID-19

El objetivo de este estudio fue comparar las características demográficas, clínicas, de laboratorio y radiológicas de pacientes con diferentes resultados clínicos
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Autor/a: T. Chen, D. Wu, H. Chen y colaboradores Fuente: BMJ 2020;368:m1091 Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study

Introducción

Los coronavirus son patógenos importantes de humanos y animales que pueden causar enfermedades que van desde el resfriado común hasta infecciones respiratorias más graves e incluso mortales. En diciembre de 2019, una nueva cepa de coronavirus, oficialmente llamada coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-Cov-2), fue aislada por primera vez de tres pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en Wuhan, China.

Informes epidemiológicos recientes han proporcionado evidencia de la transmisión de persona a persona del SARS-Cov-2 en entornos familiares y hospitalarios. El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró que el brote de SARS-Cov-2 constituía una emergencia de salud pública de interés internacional.

Un estudio reciente reportó una identidad de secuencia del genoma del 79.5% entre SARS-Cov-2 y SARS-Cov, y el SARS-Cov-2 fue 96% idéntico en términos de secuencia del genoma completo a un coronavirus de murciélago.

Recientemente se han informado características clínicas y patológicas de pacientes con COVID-19, que muestran que la infección por SARS-Cov-2 causa grupos de neumonía grave e incluso mortal con una presentación clínica muy similar a la de la infección por SARS-Cov, asociada con la admisión a tratamiento intensivo y alta mortalidad.

En este estudio, los autores hicieron una evaluación exhaustiva de pacientes fallecidos y pacientes recuperados entre aquellos con COVID-19 confirmado que fueron previamente transferidos o ingresados en la sala de aislamiento del Hospital Wuhan Tongji, que es uno de los hospitales designados por el gobierno chino para pacientes graves o gravemente enfermos con COVID-19.

El objetivo fue comparar las características demográficas, clínicas, de laboratorio y radiológicas de pacientes con diferentes resultados clínicos.


Métodos

Diseño de series de casos retrospectivos del Hospital Tongji en Wuhan, China. Entre una cohorte de 799 pacientes, se analizaron 113 fallecidos y 161 que se recuperaron con un diagnóstico de covid-19. Los datos se recopilaron hasta el 28 de febrero de 2020.


Resultados

> Demografía y características basales de pacientes fallecidos y pacientes recuperados

La mediana de edad de los pacientes fallecidos fue de 68 años, que fue significativamente mayor que los pacientes recuperados (51 años); 94 (83%) pacientes fallecidos y 59 (37%) que se recuperaron tenían 60 años o más.

El sexo masculino fue más predominante en pacientes fallecidos (83; 73%) que en pacientes recuperados (88; 55%).

En general, 71 (63%) pacientes que murieron y 62 (39%) que se recuperaron tenían al menos una afección médica crónica.

La hipertensión, la enfermedad cardiovascular y la enfermedad cerebrovascular fueron mucho más frecuentes entre los pacientes fallecidos (54 (48%), 16 (14%) y 4 (4%)) que entre los pacientes recuperados (39 (24%), 7 (4%) y 0 (0%)).

Pocos pacientes tenían antecedentes actuales o anteriores de tabaquismo.

La fiebre y la tos fueron los síntomas más frecuentes al inicio de la enfermedad tanto en pacientes fallecidos (104 (92%) y 79 (70%)) como en pacientes recuperados (145 (90%) y 106 (66%)), y las proporciones de pacientes que informaron estos síntomas en los dos grupos fueron comparables. Otros síntomas prevalentes al inicio de la enfermedad en pacientes fallecidos incluyeron fatiga, disnea, opresión en el pecho y producción de esputo.

Los síntomas menos comunes incluyen anorexia, diarrea y mialgia.

La disnea y la opresión en el pecho fueron mucho más comunes en pacientes fallecidos (70 (62%) y 55 (49%)) que en pacientes recuperados (50 (31%) y 48 (30%)).

Veinticinco (22%) personas que murieron y solo una (1%) que se recuperó tenían trastornos de la conciencia al ingresar al hospital.

Entre los pacientes fallecidos, el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario fue de 10 días, que tendió a ser más largo que para los pacientes recuperados (9 días).

El tiempo promedio desde el ingreso hasta la muerte fue de 5 días y el tiempo promedio desde el ingreso hasta el alta fue de 16 días.

La mediana de la presión arterial sistólica fue significativamente mayor en pacientes fallecidos (137 mm Hg) que en pacientes recuperados (125 mm Hg). Más pacientes que murieron que los que se recuperaron tenían una presión arterial de 140 mm Hg o superior (50 (44%) vs 33 (20%)).

Las frecuencias cardíacas fueron mucho más altas en pacientes fallecidos (101.0 latidos por minuto) que en pacientes recuperados (91 latidos por minuto).

Las tasas respiratorias fueron significativamente más altas en pacientes fallecidos (24 respiraciones por minuto) que en pacientes recuperados (20.0 respiraciones por minuto).

Los pacientes fallecidos desarrollaron con mayor frecuencia taquicardia y taquipnea (frecuencia respiratoria ≥24 respiraciones por minuto) (56 (50%) y 66 (58%)) que los pacientes recuperados (48 (30%) y 22 (14%)). Setenta y dos (64%) pacientes fallecidos y solo 19 (12%) que se recuperaron tenían una saturación percutánea de oxígeno del 93% o menos al ingreso.

> Parámetros de laboratorio de pacientes fallecidos y pacientes recuperados

Se observaron diferencias sustanciales en los hallazgos de laboratorio entre los pacientes que murieron de COVID-19 y los que se recuperaron.

Cincuenta y seis (50%) pacientes fallecidos y solo seis (4%) que se recuperaron desarrollaron leucocitosis.

Los pacientes fallecidos tenían linfopenia persistente y más grave que los pacientes recuperados; 44 (39%) pacientes fallecidos y ocho (5%) pacientes recuperados tenían recuentos de linfocitos por debajo de 0.5 × 10 9 / L. La mediana del recuento de plaquetas fue significativamente menor en pacientes fallecidos.

Las concentraciones de ALAT, ASAT, bilirrubina total, fosfatasa alcalina y γ-glutamil transpeptidasa fueron notablemente más altas en pacientes fallecidos que en pacientes recuperados.

Las concentraciones de albúmina fueron significativamente más bajas en pacientes fallecidos que en pacientes recuperados. Setenta y cuatro (65%) pacientes fallecidos y 22 (14%) pacientes recuperados desarrollaron hipoalbuminemia (albúmina <32 g / L).

Las concentraciones de nitrógeno ureico en sangre, creatinina, potasio, triglicéridos, creatina quinasa y lactato deshidrogenasa fueron significativamente mayores en pacientes fallecidos que en pacientes recuperados.

Las concentraciones de troponina cardíaca hipersensible I y péptido natriurético cerebral fueron notablemente más altas en pacientes fallecidos que en pacientes recuperados.

La mediana del tiempo de protrombina fue significativamente mayor en pacientes fallecidos que en pacientes recuperados. Las concentraciones de dímero D fueron notablemente mayores en pacientes fallecidos.

Treinta y cuatro (35%) de 97 pacientes fallecidos y solo tres (2%) de 150 pacientes recuperados tenían concentraciones de dímero D superiores a 21 μg / ml.

Las concentraciones de procalcitonina, proteína C reactiva de alta sensibilidad y ferritina, así como la velocidad de sedimentación globular, fueron significativamente mayores en pacientes fallecidos que en pacientes recuperados.

La hormona estimulante de la tiroides y las concentraciones de triyodotironina libre fueron significativamente más bajas en pacientes fallecidos que en pacientes recuperados.

Las concentraciones de complemento 3 y complemento 4 fueron notablemente más bajas en pacientes fallecidos que en pacientes recuperados.

De los pacientes con datos disponibles, las concentraciones de receptor de interleucina 2, interleucina 6, interleucina 8, interleucina 10 y factor de necrosis tumoral α fueron significativamente mayores en pacientes fallecidos que en pacientes recuperados.

Cuarenta y dos (86%) de 49 pacientes fallecidos y 58 (50%) de 117 pacientes recuperados tenían proteinuria, y 40 (82%) de 49 pacientes fallecidos y 44 (38%) de 117 pacientes recuperados mostraron hematuria microscópica.

Al ingreso, se observaron anomalías en las radiografías de tórax en todos los pacientes; 113 (100%) pacientes fallecidos y 152 (94%) pacientes recuperados tuvieron un compromiso bilateral en las radiografías de tórax.

Los hallazgos típicos en las imágenes de tomografía computarizada de tórax al ingreso de pacientes fallecidos mostraron opacidad bilateral del vidrio esmerilado y áreas de consolidación subsegmentarias, que luego progresaron rápidamente con sombras masivas de alta densidad en ambos pulmones.

Se midieron los gases en sangre arterial en 35 pacientes fallecidos y 32 pacientes recuperados; cinco (14%) pacientes fallecidos y 3 (9%) pacientes recuperados tenían un pH inferior a 7,35, mientras que 14 (40%) pacientes fallecidos y cinco (16%) pacientes recuperados tenían un pH 7,45 o superior. La mediana de la presión parcial de oxígeno arterial en pacientes fallecidos fue de 59,2 mm Hg, que fue significativamente menor que la de los pacientes recuperados (121,0 mm Hg).

Dieciocho de los 35 pacientes fallecidos y ninguno de los que se recuperaron tenían presión arterial parcial de oxígeno por debajo de 60 mmHg, y todos tenían presión parcial de dióxido de carbono por debajo de 50 mmHg, lo que indica que tenían insuficiencia respiratoria tipo I.

Todos los pacientes fallecidos y 14 (44%) pacientes recuperados desarrollaron el síndrome de dificultad respiratoria aguda, mientras que el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave se desarrolló solo en pacientes fallecidos (16; 46%).

La concentración real de bicarbonato y dióxido de carbono total fue notablemente menor en pacientes fallecidos que en pacientes recuperados.

> Complicaciones e intervenciones primarias de pacientes fallecidos y pacientes recuperados

Entre los pacientes fallecidos, las complicaciones respiratorias y cardíacas fueron numerosas.

Las complicaciones comunes observadas en pacientes fallecidos incluyeron síndrome de dificultad respiratoria aguda (113; 100%), insuficiencia respiratoria tipo I (18/35; 51%), sepsis (113; 100%), lesión cardíaca aguda (72/94; 77%), insuficiencia cardíaca (41/83; 49%), shock (46; 41%), alcalosis (14/35; 40%), hipercalemia (42; 37%), daño renal agudo (28; 25%) y encefalopatía hipóxica (23; 20%). Estos fueron significativamente más frecuentes que en pacientes recuperados, mostrando su posible asociación con el resultado clínico.

Las complicaciones menos comunes en pacientes fallecidos incluyeron acidosis, coagulación intravascular diseminada y daño hepático agudo. Un paciente que murió desarrolló sangrado gastrointestinal. Los pacientes con comorbilidades cardiovasculares tenían más probabilidades de desarrollar lesión cardíaca aguda e insuficiencia cardíaca.

Los pacientes fallecidos recibieron menos monoterapia o terapia combinada con agentes antivirales (oseltamivir, arbidol o lopinavir / ritonavir) versus los recuperados, mientras que más pacientes fallecidos (99; 88%) que pacientes recuperados (118; 73%) recibieron terapia con glucocorticoides, teniendo en cuenta la neumonía grave y la "tormenta de citoquinas" observada en pacientes que murieron.

Ciento cinco (93%) pacientes fallecidos y 144 (89%) que se recuperaron recibieron terapia antibacteriana empírica.

Cuarenta y cuatro (39%) pacientes fallecidos y 59 (37%) que se recuperaron recibieron terapia de inmunoglobulina intravenosa.

Menos pacientes fallecidos (25; 22%) que pacientes recuperados (64; 40%) recibieron tratamiento de inhalación de interferón α.

Significativamente más pacientes fallecidos (93; 82%) que pacientes recuperados (26; 16%) recibió ventilación mecánica. Se necesitó ventilación mecánica invasiva en 17 (15%) pacientes fallecidos, uno de los cuales recibió oxigenación pulmonar por membrana extracorpórea como terapia de rescate.

Tres pacientes fallecidos recibieron terapia de reemplazo renal continuo.


Discusión

Este estudio describió exhaustivamente las principales diferencias en las características clínicas entre los pacientes que murieron de COVID-19 y los que se recuperaron de ésta.

  • La mediana de edad de los pacientes fallecidos fue significativamente mayor que la de los pacientes recuperados.
     
  • El sexo masculino fue más predominante en los pacientes que murieron que en los que se recuperaron.
     
  • La hipertensión crónica y otras comorbilidades cardiovasculares fueron más frecuentes entre los pacientes fallecidos que entre los recuperados.
     
  • Los síntomas relacionados con la hipoxemia fueron más comunes en pacientes fallecidos que en pacientes recuperados.
     
  • Los pacientes fallecidos desarrollaron con mayor frecuencia inflamación sistemática y disfunción multiorgánica que los pacientes recuperados.
     
  • Los indicadores de lesión cardíaca mostraron anormalidades más frecuentes o prominentes en pacientes fallecidos que en pacientes recuperados.

El espectro clínico de COVID-19 varía ampliamente, desde una infección asintomática hasta neumonía grave y crítica con altas tasas de mortalidad.

Los Centros para el Control de Enfermedades de China informaron recientemente que la mayoría de los casos confirmados se clasificaron como leves o moderados, el 13.8% como graves y solo el 4.7% como enfermos críticos.

Se encontró que la tasa de mortalidad general para los casos confirmados de COVID-19 era mayor en pacientes masculinos que femeninos, con el riesgo de muerte aumentando con la edad para ambos sexos. La tasa de mortalidad más alta se produjo en personas de 80 años o más.

La tasa de mortalidad general de COVID-19 es mucho más baja que la del SARS (10%) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente o MERS (30%). Sin embargo, COVID-19 en última instancia ha demostrado ser más mortal, ya que se ha extendido a muchas más personas en todo el mundo que los demás, debido a la rápida transmisión de persona a persona y los síntomas atípicos en una etapa temprana en ciertos pacientes.

Aquí, informamos una tasa de mortalidad de hasta 14.1%, que es más alta que en informes recientes.

Esto se debe en parte a una gran proporción de pacientes graves o críticos ingresados en el Hospital Tongji, uno de los hospitales designados para COVID-19 grave, y a las limitaciones de recursos médicos al comienzo del brote de COVID-19.

La incidencia de síntomas como fiebre, tos, fatiga, anorexia, mialgia y diarrea no difirió significativamente entre los pacientes fallecidos y los pacientes recuperados, mientras que la disnea, opresión en el pecho y trastornos de la conciencia fueron más comunes en los fallecidos.

Además, los datos de signos vitales mostraron que la mayoría de los pacientes fallecidos tenían taquicardia y / o taquipnea, así como una saturación de oxígeno del pulso de 93% o menos. Estos signos y síntomas indicaron que la mayoría de los pacientes fallecidos habían estado en una condición grave o crítica al ingreso, y la aparición de ciertos síntomas puede ayudar a los médicos a identificar a los pacientes en riesgo de un mal resultado.

Las diferencias en las anormalidades de los hallazgos de laboratorio entre los pacientes fallecidos y los sobrevivientes fueron sustanciales. La mayoría de los pacientes fallecidos y solo unos pocos pacientes recuperados desarrollaron leucocitosis, y un tercio de los pacientes fallecidos y solo unos pocos que se recuperaron tenían procalcitonina por encima de 0,5 ng / ml, lo que indica que una gran proporción de pacientes fallecidos podría haber tenido una infección bacteriana secundaria, lo que podría estar fuertemente asociado con la muerte.

Los pacientes fallecidos tenían linfopenia persistente y más grave en comparación con los pacientes recuperados, lo que sugiere que un estado de inmunodeficiencia celular se asoció con un mal pronóstico.

Además, otras anormalidades de laboratorio comunes en pacientes fallecidos incluyeron trastorno de coagulación, insuficiencia hepática y renal, marcadores inflamatorios elevados y tormenta de citocinas.

En las etapas posteriores de la enfermedad, los pacientes que mueren pueden desarrollar daño pulmonar y extrapulmonar, incluido el síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria tipo I, sepsis, lesión cardíaca aguda, insuficiencia cardíaca, lesión renal aguda, encefalopatía hipóxica, shock, acidosis o alcalosis, coagulación intravascular diseminada y lesión hepática aguda, aunque las dos últimas complicaciones fueron menos frecuentes.

El desarrollo de complicaciones respiratorias, cardíacas y neurológicas está fuertemente asociado con un mal resultado en pacientes con COVID-19. Los pacientes con comorbilidades cardiovasculares tenían más probabilidades de desarrollar complicaciones cardíacas.

Las complicaciones cardíacas fueron frecuentes no solo en pacientes fallecidos con comorbilidades cardiovasculares sino también en aquellos sin comorbilidades cardiovasculares, lo que sugiere que el alto riesgo de complicaciones cardíacas en pacientes fallecidos no podría atribuirse por completo a la enfermedad cardiovascular coexistente.

Además del síndrome de dificultad respiratoria aguda y la insuficiencia respiratoria, la lesión cardíaca aguda y la insuficiencia cardíaca podrían ser factores importantes que contribuyen al riesgo de muerte de COVID-19 independientemente del historial de enfermedad cardiovascular previa.

El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la muerte en pacientes fallecidos fue de 16 días, y el tiempo promedio desde el primer síntoma hasta el alta en pacientes recuperados fue de 26 días.

En COVID-19, la evolución de la inflamación pulmonar y sistémica en las primeras dos semanas puede determinar la progresión fisiológica (resolución o progresión) y el resultado de la enfermedad (muerte o supervivencia).

Hasta la fecha, ninguna vacuna o tratamiento antiviral específico para COVID-19 ha demostrado ser eficaz, por lo que la terapia de apoyo que alivia los síntomas y protege órganos importantes puede ser más beneficiosa. En este estudio, para pacientes sin segunda infección bacteriana, el tratamiento antimicrobiano empírico pareció ser ineficaz.

No podemos concluir de este estudio qué antivirales administrados en el momento adecuado serían beneficiosos, o si el uso de esteroides sería beneficioso, para pacientes con COVID-19; se necesita más investigación.

Existen similitudes sustanciales entre COVID-19 y el síndrome respiratorio agudo severo, desde la homología del virus hasta el origen potencial, la ruta principal de transmisión (gotitas respiratorias), el receptor identificado (enzima convertidora de angiotensina 2), la manifestación clínica y la dinámica de la enfermedad.

Los factores de riesgo para los resultados graves de COVID-19 o síndrome respiratorio agudo severo son la vejez y las comorbilidades. La progresión de los pacientes con enfermedad grave sigue un patrón similar para ambos virus.

Limitaciones de estudio

El presente estudio tiene varias limitaciones.

En primer lugar, casi todos los pacientes fallecidos fueron clasificados como enfermos graves o críticos, mientras que una gran proporción de pacientes recuperados podrían clasificarse como enfermos moderados. Esta configuración del paciente refleja la situación del mundo real donde la mayoría de los casos confirmados son leves o moderados. Sin embargo, la alta incidencia de complicaciones cardíacas en pacientes fallecidos es de gran importancia, ya que crea conciencia sobre la necesidad de un monitoreo más temprano y atención de apoyo cardíaco.

En segundo lugar, casi un tercio de los pacientes fallecidos desarrollaron trastornos de la conciencia al ingreso, que van desde la somnolencia hasta el coma profundo, lo que puede provocar la pérdida de cierta información (en particular, antecedentes detallados y síntomas subjetivos). Además, algunas pruebas de laboratorio (por ejemplo, troponina I cardíaca y las pruebas de gases en sangre arterial) no se realizaron en todos los pacientes, y la falta de datos o pruebas importantes podría conducir a un sesgo de las características clínicas.

En tercer lugar, la duración media del ingreso hospitalario antes de la muerte fue de aproximadamente cinco días, faltaba información sobre los cambios dinámicos en las variables de laboratorio en pacientes fallecidos, y los datos recopilados para cada paciente al ingreso pueden haber sido de diferentes etapas de la enfermedad.


Conclusiones

  • Ciertos pacientes con COVID-19, particularmente aquellos con edad avanzada e hipertensión, estaban en una condición crítica al ingreso y progresaron rápidamente a la muerte dentro de las dos o tres semanas desde el inicio de la enfermedad.
     
  • La infección por SARS-Cov-2 puede causar inflamación pulmonar y sistémica, lo que lleva a la disfunción multiorgánica en poblaciones de alto riesgo.
     
  • Además del síndrome de dificultad respiratoria aguda y la insuficiencia respiratoria tipo I, la lesión cardíaca aguda y la insuficiencia cardíaca también pueden contribuir al estado crítico de la enfermedad asociado con una alta mortalidad, lo que pone de relieve la importancia de una monitorización cardíaca y atención de apoyo más tempranas en tales pacientes.
 

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