Una puesta al día | 27 OCT 20

Accidente cerebrovascular isquémico agudo

En los últimos años, el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos ha experimentado muchos cambios.
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Autor/a: Michael S Phipps, Carolyn A Cronin BMJ 2020;368:l6983
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV) es la principal causa de discapacidad a largo plazo en los países desarrollados y una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo. En la última década hubo grandes avances en las opciones de diagnóstico y tratamiento para minimizar el impacto del ACV isquémico agudo (ACV-IA) .

El primer paso clave en el cuidado del ACV es su identificación precoz y derivación a centros capaces de brindar un tratamiento adecuado, lo más rápido posible.

Cuando se produce una obstrucción vascular cerebral por un trombo o coágulo, el área central de la zona sufre un daño irreversible, mientras que en otra área de penumbra, en la que el cerebro ha perdido la función por la disminución del flujo sanguíneo, el daño no es irreversible.

Los tratamientos basados en la evidencia, como la trombólisis intravenosa y la recuperación endovascular del coágulo, que pueden eliminar la obstrucción y restaurar el flujo sanguíneo en las áreas afectadas, han demostrado mejorar los resultados del ACV isquémico (ACVI, si se aplica a pacientes apropiados.

Su selección implica una evaluación clínica crítica e imágenes cerebrales y vasculares y el uso de sistemas para una evaluación rápida de las fases hiperagudas y agudas y de la enfermedad, ya que la rapidez con la que el ACVI se trata está directamente relacionada con los resultados.

Manejo prehospitalario

Los servicios médicos de emergencias cuentan con un protocolo para el manejo inicial del ACV, en el campo. Según los resultados de estudios no aleatorizados (evidencia moderada), se recomienda notificar previamente el arribo del paciente  al hospital.

Para la atención del ACV, en cada localidad, estos servicios deberían desarrollar estándares de clasificación y protocolos específicos para el ACV, usando instrumentos validados y una organización de hospitales con diferentes niveles de complejidad, para clasificar con rapidez cuál es el paciente apropiado para el hospital correcto, para recibir un tratamiento correcto, de la manera más eficiente.

> Niveles de atención médica

En términos de tratamiento del ACVI, los hospitales tienen diferentes capacidades, y por consenso internacional se han establecido 3 niveles (1 a 3). Los centros de ACV de nivel 1 cubren un espectro completo de atención endovascular, hacen un número mínimo de trombectomías mecánicas, tienen unidades neurológicas especiales para el cuidado intensivo del ACV, y servicios de neurocirugía completos.

El nivel 2 requiere al menos 100 pacientes de ACV por año, una unidad de ACV y un mínimo de 50 trombectomías mecánicas, pero no se requieren unidades neurointensivas y neuroquirúrgicas. El nivel 3 requiere solo un mínimo de 50 pacientes al año y una unidad de ACV. En EE. UU., para la atención del ACV existen 4 centros de diferente nivel: centro integral de ACV; centro de ACV listo para trombectomía; centro para la atención del ACV agudo. Todos tienen diferentes capacidades para brindar atención a los pacientes con ACV.

Hasta la fecha, la mayoría de las investigaciones sobre tratamiento trombolítico del ACVI en Unidades Móviles, han examinado las pautas establecidas de tiempo, como el alerta hasta el momento de tratamiento y el tiempo de evolución (N. del T: la última vez que el paciente estuvo bien hasta comienzo del tratamiento), y halló mejores tiempos con las Unidades Móviles.

Por otra parte, para la evaluación y control remoto por un neurólogo, se suele usar la telemedicina y, en general el Telestroke, con el que los especialistas tienen acceso a zonas rurales, remotas y áreas de pocos recursos.

Se ha demostrado que el telestroke, una comunicación audiovisual de 2 vías entre especialistas en ACV y médicos no especializados en neurología, es seguro y efectivo, tanto en zonas rarales como urbanas. Sin embargo, aunque el telestroke puede mejorar el acceso y reducir los tiempos, no está claro si los resultados clínicos mejoran, por lo tano, las guías recomiendan usarlo para la toma de decisiones para el tratamiento trombolítico.

Imágenes en accidente cerebrovascular agudo

El ACV-IA y la hemorragia intracerebral no se pueden distinguir clínicamente mientras que el tratamiento con trombolíticos es eficaz en el primero y dañino en la segunda.

Por lo tanto, en todos los pacientes con sospecha de ACVI se debe hacer un estudio por imagen y, en la mayoría de los casos es suficiente una TC cerebral sin contraste. Como los resultados dependen del tiempo, las imágenes cerebrales deben hacerse lo más rápido posible, idealmente dentro de los 20 minutos de la llegada del paciente.

Para los pacientes que cumplen con los criterios para la recuperación endovascular del coágulo, se debe hacer una imagen vascular intracraneal no invasiva, siempre que no retrase la trombólisis intravenosa. Un barrera potencial para incluir la angiografía por TC además de la imagen inicial es el peligro de 1la nefropatía inducida por sustancia de contraste.

No obstante, la evidencia muestra que el riesgo de usar contraste antes de conocer la concentración de creatinina en los pacientes sin insuficiencia renal conocida es bajo, y muchas guías radiológicas recomiendan no preocuparse por los retrasos atendiendo a los valores de la creatinina.

Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTOS) es una medida de los cambios isquémicos tempranos en la TC cerebral sin contraste. Se trata de un puntaje prospectivamente validado que da puntos por cada 1 de las 10 regiones irrigadas por las arterias cerebrales medias, que no muestran cambios isquémicos precoces.

Para medir la cantidad y el momento del flujo sanguíneo en ciertas áreas del cerebro, los estudios de perfusión usan contraste, ya que puede identificar zonas que han sido dañadas en forma irreversible o que, al no lograr la reperfusión, están en riesgo de lesionarse.

Es posible que las áreas con un flujo sanguíneo muy bajo sufran una lesión irreversible, mientras que las que tienen una irrigación sanguínea suficiente pero un tiempo de máxima función (Tmax) residual elevado hasta que la sangre llegue a esa área, están en riesgo, aunque no de lesión irreversible.

Trombolíticos intravenosos

En las últimas dos décadas, la base del manejo del ACVI ha sido intentar la reperfusión del tejido isquémico, mediante la trombólisis intravenosa. Pero, las recomendaciones para la elección de los pacientes y el lapso para el tratamiento han ido cambiando.

Alteplasa

Los autores analizaron artículos de importancia histórica de la década de 1990 que incluyen ensayos fundamentales para el uso de la alteplasa intravenosa, sumados a otros trabajos actuales. El análisis de estos artículos puede consultarse en el original, especialmente en lo referente a dosis y tiempo de tratamiento.

Criterio clínico

Los criterios de exclusión para el uso de la alteplasa son diferentes en distintos países. Por ej., a los criterios usados en EE. UU., los centros europeos agregaron: edad >80 años, cualquier tratamiento anticoagulante oral independientemente del RIN (Relación Internacional Normalizada), antecedentes de ACV y de diabetes y, ACV severo.

Después de la publicación de los resultados del ensayo ECASS III, la guía de AHA/ASA recomendó usar de alteplasa intravenosa dentro de las 3-4,5 horas del tiempo de evolución, en pacientes que cumplen con los criterios de inclusión/exclusión utilizados en ese ensayo. Esta diferencia entre los ensayos y las  recomendaciones terapéuticas posteriores generó un debate sobre cuáles pacientes con ACV deben ser tratados con alteplasa intravenosa, y si tiene sentido utilizar diferentes criterios según la ventana de tiempo de tratamiento.

Un importante metaanálisis mostró que los beneficios terapéuticos de la alteplasa intravenosa fueron similares, independientemente de la edad o la gravedad del ACV. En 2016, AHA/ASA concluyó que los criterios adicionales del ECASS III no deben ser considerados exclusiones estrictas para el tratamiento intravenoso con alteplasa. En EE. UU. la FDA modificó su hoja de informes atendiendo a las actualizaciones. Los criterios de exclusión han disminuido y muchos pasaron a integrar el listado de "Advertencias y precauciones".

Selección de pacientes para la terapia con trombolíticos intravenosos (criterios basados en imágenes)

El ensayo DEFUSE fue un ensayo prospectivo de observación que usó imágenes de resonancia magnética (IRM) ponderadas por difusión y perfusión (PWI) para determinar las características de las imágenes asociadas con las respuestas a la alteplasa intravenosa, tanto las favorables como las desfavorables, dentro de las 3-6 horas del tiempo de evolución.

Este análisis definió un perfil de "desajuste objetivo" que identificó a los pacientes con una respuesta favorable a la reperfusión. Se han realizado numerosos ensayos y, aunque los criterios de imagen exactos han variado, el uso de criterios de selección basados en imágenes y no en el tiempo de ventana extendido para elegir a los pacientes que podrán ser sometidos a reperfusión intraarterial, parece ser seguro y efectivo; es decir, para Identificar a aquellos con una progresión más lenta que el promedio del inicio de los síntomas hasta completar el infarto.

Tenecteplasa, un activador del plasminógeno tisular alternativo

Se ha demostrado que la tenecteplasa posee mayor afinidad por la fibrina y una vida media más larga que la alteplasa. Se usa mucho para eventos coronarios agudos y, en ese contexto, tiene una tasa más baja de hemorragia sistémica que la alteplasa.

Un gran ensayo aleatorizado de 1.100 pacientes, con predominio de ACV con un puntaje medio NIHSS de 4, no mostró diferencias entre la tenecteplasa y la alteplasa en el resultado primario o en la  seguridad (hemorragia intracerebral sintomática).

En 2010, AHA/ASA emitió pautas para el manejo del ACV agudo con tenecteplasa, y declaró que “no se ha demostrado que el uso de un solo bolo IV de 0,4 mg/kg sea superior o no inferior a la arteplasa, pero podría considerarse como una alternativa, en pacientes con menor deterioro neurológico y sin oclusión intracraneana  mayor.”

En otro estudio importante, la hemorragia intracerebral sintomática ocurrió en el 3% de los grupos estudiados. Aún no hay acuerdo sobre la dosis óptima de tenecteplasa ,ya que la dosificación varía, pero en el estudio, la mayoría de los pacientes recibieron la dosis más elevada (0,1 mg/kg en el 6,8%; 0,25 mg/kg, en 24,6% y, 0,4 mg/kg en 68,6%).

Complicaciones de la terapia trombolítica

Durante la terapia trombolítica se deben identificar 2 complicaciones principales posibles, derivadas del tratamiento: hemorragia intracerebral y angioedema. Los hospitales deben tener protocolos para revertir la coagulopatía, mediante crioprecipitados o un complejo proteico concentrado, aunque ningún estudio ha demostrado que estas intervenciones sean beneficiosas.

El angioedema orofaríngeo puede comprometer las vías respiratorias y debe ser reconocido y corregido rápidamente, mediante la administración de esteroides, antihistamínicos e intubación, si fuera necesario. Otra recomendación está destinada a la trombectomía mecánica para el ACV-IA, que debe realizarse en menos de 6 horas.

El tratamiento endovascular para el ACV agudo con oclusión de grandes vasos ha revolucionado el cuidado de la isquemia más severa. Sin embargo, los estudios que compararon la trombectomía con el tratamiento convencional, sin imágenes para selección de pacientes, no mostraron beneficios de la trombectomía, ya que no usaron stents retrievers (N. del T: se recupera luego de la captación del trombo), reclutamiento bajo y tiempos de recanalización lentos.

Desde entonces, 9 estudios, 7 dentro del período de 6 horas y 2,en un período de hasta 16-24 horas, han demostrado resultados funcionales notablemente mejorados en los pacientes sometidos a tratamiento endovascular de los grandes vasos.

El ensayo clínico MR CLEAN fue el primero significativamente positivo sobre la eficacia de la trombectomía mecánica en el ACVI. Fue el único ensayo importante de tratamiento endovascular dentro de las 6 horas en el que principalmente se utilizó stents retrievers. Los resultados del ensayo THERAPY, que usó trombectomía más arteplasa, mostró resultados difíciles de evaluar pero no dañinos.

Debido a que la mayoría de los ensayos de tratamiento endovascular fueron interrumpidos precozmente, podrían reforzarse algunas dudas sobre la validez de los resultados, pero la existencia de muchos ensayos y análisis combinados que muestran resultados similares, es decir, la evidencia de que pacientes seleccionados, con ACVI por oclusión de grandes vasos, se benefician menos de la trombectomía luego de las 6 horas del tiempo de evolución. Se estima que casi el 10% de los ingresos hospitalarios por ACV agudo serían elegibles para la trombectomía, siguiendo los criterios de elegibilidad de los estudios analizados.

Intervenciones en la ventana de tiempo mayor a 6 horas: DAWN y DEFUSE 3

Después de múltiples ensayos que muestran resultados significativamente mejores con la terapia endovascular para la oclusión de grandes vasos pasadas las 6 horas del tiempo de evolución, se publicaron 2 estudios (DAWN y DEFUSE 3), que mostraron una gran mejoría funcional en los pacientes con un tiempo de evolución >6 horas.

Para seleccionar a los pacientes, ambos ensayos tenían criterios estrictos para las imágenes. ¿Quién tendría más probabilidades de beneficiarse de la trombectomía demorada debido a la identificación de aquellos sin grandes áreas de infarto establecido?

Los ensayos utilizaron un software denominado RAPID, para analizar las imágenes de la TC o la perfusión en las IRM e identificar el infarto central y las áreas de penumbra o de tejido potencialmente recuperable. El ensayo DAWN incorporaron pacientes que fueron identificado 6 a 24 horas del inicio del cuadro, con oclusión de una arteria importante.

Aunque EL tiempo de ventana fue más corto, casi 60% más pacientes fueron elegibles para el estudio DEFUSE 3. Este ensayo también se detuvo precozmente debido al impresionante beneficio observado. En conjunto, estos 2 estudios de alta calidad fueron la base para que la AHA recomendara la trombectomía mecánica hasta 16 horas desde el inicio del cuadro, para pacientes cuidadosamente seleccionados.

Dispositivos y técnicas (stent retriever, catéteres de aspiración)

Aparte de los stents retrievers, como Solitaire y Trevor, utilizados en los principales estudios que mostraron la eficacia de la trombectomía después de la alteplasa intravenosa vs. alteplasa sola, existen otros dispositivos y técnicas que se usan para la trombectomía, con diferentes niveles de evidencia. Los dispositivos anteriores, incluidos el dispositivo Merci y los catéteres de aspiración Penumbra con separadores, no fueron eficaces en los ensayos.

El uso como primera elección de la aspiración de contacto vs. stent retriver para la trombectomía en grandes arterias está evolucionando como una técnica común, pero todavía falta evidencia definitiva para apoyar su uso.

Esta técnica, específicamente la denominada "aspiración directa como técnica de primer paso, ha sido poco estudiada pero se tiene la esperanza de que logre una reperfusión mayor y más temprana a un menor costo que la de trombectomía. Esencialmente, los datos actuales sostienen la equivalencia del tratamiento de primera línea con aspiración y stent retriever.

Intubación vs. sedación consciente para la trombectomía mecánica

La controversia sobre cuál el manejo óptimo durante el tratamiento endovascular todavía continúa. En general, estudios no aleatorizados han hallado que la anestesia general empeora el resultado funcional y se acompaña de una tasa mayor de mortalidad, pero algunos ensayos aleatorizados, de un centro único, no hallaron diferencia en la mortalidad por la anestesia general vs. sedación consciente, con mejores resultados funcionales en algunos ensayos.

El inconveniente de muchos de los estudios realizados es que la decisión de usar anestesia general o sedación consciente se trasladó al equipo de tratamiento, de modo que algunos lugares recurrieron siempre a la anestesia general y otros a la sedación consciente. Los autores expresan que todavía es difícil sacar conclusiones.

También es importante reconocer que los ensayos fueron diseñados para evitar la presión arterial extrema, que la tasa de conversión de sedación consciente a anestesia general fue elevada, y no se observaron diferencias significativas en el tiempo hasta el pinchazo en la ingle.

En 2019, AHA/ASA concluyeron que es razonable seleccionar una técnica anestésica durante la terapia endovascular para el ACVI, según la evaluación de cada factor de riesgo, el desempeño técnico del procedimiento y otras características clínicas.”

Manejo de factores fisiológicos.

Manejo de la presión arterial en el ACV agudo

El manejo de la presión arterial debe estar equilibrado con muchos factores, como elevar la presión para mejorar la perfusión tisular pero con el mayor riesgo de hemorragia o daño secundario en áreas del cerebro ya infartadas.

Con estos factores competitivos, la presión arterial óptima para cualquier paciente varía según si hubo tratamiento previo con trombolíticos o embolectomía, y cómo se halla la permeabilidad de los principales vasos y la perfusión cerebral, si es que estos factores son conocidos.

La guía para ACV agudo de AHA/ASA 2019 recomienda: “En pacientes con presión arterial ≥220/120 mm Hg sin alteplasa IV o trombectomía endovascular y sin comorbilidades que requieran tratamiento antihipertensivo agudo, el beneficio de iniciar o reiniciar el tratamiento antihipertensivo dentro de las primeras 48 a 72 horas es incierto. Podría ser razonable reducir un 15% la presión arterial durante las primeras 24 horas después del inicio del ACV.”

Los protocolos para los ensayos trombolíticos informan que la presión arterial debe controlarse por debajo de 180/105 mm Hg, después del tratamiento trombolítico. Una encuesta mostró que los objetivos de presión arterial sistólica para pacientes con recanalización completa varió ampliamente: 120-139 mm Hg en 36%, 140-159 mm Hg en 21% y <180 mm Hg, en 28%.

En una numerosa encuesta, los objetivos de presión arterial para pacientes con reperfusión fallida fueron generalmente más elevados, aunque el 43% de los encuestados acepta cualquier valor< 180 mm Hg, y otro 10%, <220 mm Hg.

Posición del paciente

Además de la presión arterial permisiva, el paciente con ACV agudo debe permanecer en decúbito supino (con la cabeza de la cama plana), con el fin de aumentar la perfusión cerebral, como ha sido demostrado en pequeños estudios de evaluación fisiológica. Pero esta ventaja potencial trae consigo un riesgo potencial mayor de aspiración. Los resultados obtenidos son discordantes.

Manejo de la glucemia

La hiperglucemia persistente durante el ACV agudo se ha asociado con malos resultados. Sin embargo, no está claro si el control más estricto de la glucemia sería beneficioso.

Manejo del oxigeno

Las pautas de AHA/ASA recomiendan O2 suplementario para mantener la saturación >94%. Algunos sostienen que el O2 suplementario debe ofrecerse a todos los pacientes con ACV agudo.

Manejo antitrombótico agudo para la prevención secundaria

Luego de un ataque isquémico transitorio (AIT), el manejo tiene 2 objetivos principales: minimizar la discapacidad generada por el evento agudo y disminuir la probabilidad de otro ACV.

El riesgo de ACV recurrente es más elevado enseguida de la presentación, cuando presumiblemente todavía están en juego los factores que llevaron al evento actual (por ej., ruptura de la placa aterosclerótica con trombo) Por lo tanto, las estrategias para la prevención secundaria del ACV serán más exitosas si se implementan tan pronto como sea posible.

Tratamientos emergentes

Los tratamientos emergentes para el manejo del ACVI surgen de la investigación sobre indicaciones en expansión para la trombectomía, la terapia con células madre y la neuroprotección. El gran adelanto que han experimentado las imágenes hace que sean cada vez más utilizadas para seleccionar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la trombectomía. Sin embargo, los autores se preguntan si incluso si el beneficio para los pacientes con imágenes menos favorables superaría el riesgo de la trombectomía, establecido en una TC cerebral sin contraste.

Estos estudios pueden ayudar a determinar si los pacientes con infartos más grandes a los habituales pueden ser beneficiados. Tampoco está claro si la trombectomía debe hacerse en pacientes de poca gravedad. El tiempo de reperfusión sigue siendo el predictor del resultado del tratamiento endovascular, por lo que es deseable poder hacer un triaje directo en la sala de angiografía.

Actualmente se advierte el interés los médicos por el uso de células madre en la fase aguda del ACV, con la esperanza da lograr una recuperación temprana de la función neurológica. Sin embargo, los autores de una importante revisión no hallaron evidencia que sustente su uso en el ACVI. Debido al interés por extender el tiempo en que las neuronas pueden sobrevivir a la isquemia hasta la recanalización u otras formas de reperfusión, se tiene la expectativa de lograr la neuroprotección.

Un neuroprotector ideal debe tener pocos efectos adversos y ser fácil de usar en la fase más temprana del ACV, ya sea en el sitio o en la etapa prehospitalaria. Los autores lamentan que, a pesar de la extensa investigación y algunos buenos resultados, no se ha demostrado su eficacia en los seres humanos.

Las pautas AHA/ASA 2019 recomiendan no usar agentes neuroprotectores, aunque la investigación continúa, con el fin de hallar agentes o estrategias que puedan proporcionar neuroprotección en el ACVI; las más prometedoras son las relacionadas con la liberación intraarterial de fármacos, células madre e hipotermia local.

Guías

Muchas organizaciones de ACV en todo el mundo revisan periódicamente la literatura disponible y actualizan las pautas para el manejo del ACV-IA. Las pautas para el manejo del ACV que se actualizan periódicamente (incorporando la nueva evidencia) son "guías vivas", como las del Reino Unido, Canadá y Australia.

Estas guías son similares pero difieren en el énfasis de la recomendación que se hace sobre los datos recién publicados, y en los diferentes grados de exigencia para la calidad de los datos aceptados. Se alienta a los médico0s a buscar periódicamente las actualizaciones de las guías, ya que su actualización es un continuum, pues el  campo de la atención del ACV agudo es dinámico y evolutivo.

Conclusiones

El manejo del ACVI ha sufrido muchos cambios. En los últimos años; más pacientes reciben tratamiento para minimizar la discapacidad a largo plazo.

Un avance crítico ha sido el establecimiento de sistemas organizados de atención regional para ACV, que pueden identificar rápidamente en el campo, a los pacientes con ACV y contar con soporte para sus decisiones, para trasladar a los pacientes a centros apropiados que puedan proporcionarles el cuidado apropiado, es decir, hacer la evaluación clínica y las imágenes, con la participación de especialistas en determinar la elegibilidad de los pacientes para la administración rápida de trombolíticos intravenosos y la realización de una trombectomía endovascular.

Los dispositivos disponibles para la trombectomía endovascular continúan mejorando, como así el procedimiento adecuado y el manejo subagudo de los pacientes. También es importante el momento en que se deben comenzar a aplicar las medidas agudas destinadas a prevenir los ACV adicionales, en esta población de alto riesgo. La aplicación adecuada de los tratamientos disponibles es crucial para optimizar los resultados de pacientes con ACV.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponneti

 

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