Recomendaciones para la práctica clínica | 04 MAR 20

Guía para comprender el nuevo coronavirus 2019

Una revisión orientada al clínico para el reconocimiento y abordaje de casos sospechosos de COVID19
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Autor/a: Aditya Shah, MBBSa, Aditya Shah, Rahul Kashyap, MBBS, Pritish Tosh, Priya Sampathkumar, John C. O’Horo Fuente: Mayo Clinic Proceedings DOI: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.02.003  Guide to Understanding the 2019 Novel Coronavirus

* El nombre definitivo es SARS-CoV-2 Síndrome Respiratorio Agudo Severo por Coronavirus 2.

Un grupo de casos de neumonía causada por un nuevo Coronavirus, COVID-19, se informó por primera vez en Wuhan en la provincia de Hubei en China a fines de diciembre de 2019. Desde entonces, se han reportado varios miles de casos en China continental, con más de dos docena de países. Aunque se han hecho muchas comparaciones con otras epidemias de coronavirus, el impacto potencial de este coronavirus es incierto.

Buscamos resumir lo que se sabe sobre COVID-19, comparar esta epidemia con brotes previos de coronavirus y proporcionar un manual sobre nuevos coronavirus para médicos en ejercicio.

Los coronavirus están muy extendidos entre los mamíferos y las aves. Las variedades más amplias de genotipos infectan murciélagos, pero 2 subtipos infectan a los humanos: coronavirus alfa y beta.1 Los coronavirus beta incluyen el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV), el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) y la variante del coronavirus COVID -19 virus descrito por primera vez en Wuhan.

En los humanos, estos coronavirus tienen períodos de incubación cortos, que van desde días para el SARS-CoV y semanas para el MERS-CoV, y el COVID-19 parece estar entre los dos.2,3 Aunque está surgiendo información sobre el COVID-19, SARS-CoV y MERS-CoV proporcionan un contexto para comprender la importancia para la salud pública de los coronavirus.


SARS- CoV

El SARS-CoV se observó por primera vez en la provincia china de Guangdong en noviembre de 20024,5. El caso índice era un médico de esa provincia que luego viajó a Hong Kong e infectó a varios otros. Posteriormente, el SARS-CoV resultó en más de 8000 casos y aproximadamente 750 muertes ocurrieron en todo el mundo durante los próximos meses. El brote finalmente terminó en julio de 2003.4, 5, 6

El coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo típicamente presentaba fiebre y síntomas de infección del tracto respiratorio inferior con evidencia radiográfica de neumonía o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

El SARS-CoV impactó desproporcionadamente a los trabajadores de la salud (PS) en los países con los casos más reportados. Sin embargo, en países con relativamente pocos casos, la transmisión fue mucho más rara. Este hallazgo sugiere que las medidas de control de infecciones son adecuadas para interrumpir la transmisión a los PS, pero la consistencia es crítica porque la mayor cantidad de oportunidades para fallas en los centros más afectados probablemente condujo a más infecciones por PS7.

El período de incubación del SARS-CoV es de entre 2 y 10 días.8 El diagnóstico se basa en las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa.

Los tratamientos intentados incluyeron corticosteroides y ribavirina, que no resultaron beneficiosos.

La atención de apoyo sigue siendo la piedra angular de la atención del SARS-CoV, aunque los estudios in vitro sugieren que los antivirales desarrollados a raíz de la epidemia del virus del Ébola también pueden inhibir la replicación del SARS-CoV.9


MERS-CoV

El MERS-CoV se informó por primera vez en septiembre de 2012.10 El virus se aisló del esputo de un hombre en Arabia Saudita hospitalizado con una infección del tracto respiratorio.10 Desde entonces, se han notificado más de 2400 casos de MERS-CoV a la Organización Mundial de la Salud (OMS ) dentro y alrededor de la Península Arábiga.11 Han continuado las infecciones periódicas y los brotes localizados.

Similar al SARS-CoV, la presentación es típicamente fiebre con síntomas de infección del tracto respiratorio inferior y evidencia radiográfica de neumonía o SDRA. Otras manifestaciones pueden incluir insuficiencia renal, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y coagulación intravascular diseminada. Una vez más, los trabajadores de la salud se infectaron de manera desproporcionada, aunque una gran cantidad de esos casos fueron leves o asintomáticos.

El período de incubación de MERS-CoV varía de 1 a 14 días. El diagnóstico se realiza mediante la identificación del virus en muestras respiratorias mediante pruebas de reacción en cadena de la polimerasa.

El tratamiento es en gran medida de apoyo,11 centrándose en el manejo de complicaciones de sepsis y SDRA en unidades de cuidados intensivos. Los antivirales como la ribavirina y los tratamientos basados en interferón han tenido beneficios cuestionables, pero el papel de estos tratamientos sigue siendo experimental.


COVID-19
Epidemiología

Más recientemente, se identificó una nueva cepa del coronavirus, COVID-19, en Wuhan, una ciudad en la provincia de Hubei en China.3 Los casos iniciales se asociaron con un mercado de mariscos que también vendía animales vivos.2 El mercado se cerró y fue desinfectado para contener lo que se pensaba que era una infección zoonótica, es decir, una que se transmite de animales a humanos.

A pesar de esta intervención, el número reportado de personas infectadas aumentó rápidamente, y el 21 de enero de 2020, las autoridades sanitarias chinas informaron por primera vez la transmisión de persona a persona, incluida la transmisión a trabajadores sanitarios. Desde entonces, el recuento de casos ha aumentado rápidamente.13

Ahora se han notificado casos fuera de China continental, con la propagación internacional de casos a varios países de Asia, Europa, América del Norte y Australia.

La transmisión de persona a persona ha sido reportada a miembros de la familia, otros contactos cercanos y a trabajadores sanitarios.

Características clínicas

  • Los informes iniciales sugieren un período de incubación similar al período de incubación del SARS-CoV y MERS-CoV.2
     
  • Las características clínicas también son bastante similares a las de estos virus: fiebre, tos, opresión en el pecho, disnea y dificultad para respirar.14,15
     
  • Casos graves con SDRA se han reportado, siendo este el principal motivo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos2.
     
  • Se han informado síntomas gastrointestinales en el 10% de los casos, una proporción mayor que la observada con otros coronavirus.
     
  • El nuevo coronavirus también se asocia con menos síntomas del tracto respiratorio superior y síntomas respiratorios inferiores que otros coronavirus.14
     
  • La fiebre es un síntoma prominente, presente en el 98.6% de los casos16.
     
  • Entre el 20% y el 25% requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes ingresados en la UCI tenían recuentos de glóbulos blancos en suero más altos, albúmina sérica más baja, trastornos de las pruebas de función hepática y mayor dímero D.14
     
  • Significativamente, los casos graves parecen agruparse en los ancianos, y hasta ahora, la enfermedad grave no se ha informado ampliamente en niños.16

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han emitido una guía provisional para los PS. 17 Se debe sospechar un nuevo coronavirus si los pacientes cumplen con los criterios descritos en la Tabla 1. La OMS utiliza criterios similares para la identificación de casos.

Clínica Riesgo epidemiológico
Fiebre Y síntomas de enfermedad del tracto respiratorio inferior que incluyen, entre otros, tos, dificultad para respirar. Y cualquiera de los siguientes:
(a) En los últimos 14 días (antes del inicio de los síntomas), un historial de viajes desde la ciudad de Wuhan, China
  (b) En los últimos 14 días (antes del inicio de los síntomas), contacto cercano con una persona que está bajo investigación por COVID-19 mientras esa persona estaba enferma
Fiebre O síntomas de enfermedad del tracto respiratorio inferior que incluyen, entre otros, tos, dificultad para respirar.

Y: En los últimos 14 días (antes del inicio de los síntomas), contacto cercano con un paciente enfermo con COVID-19 confirmado por laboratorio

 

Enfoque de un caso sospechoso y diagnóstico

El enfoque actual incluye el diagnóstico y la identificación tempranos, la prevención de la propagación y el manejo de las complicaciones.18 La atención de apoyo óptima con las precauciones adecuadas de aislamiento y control de infecciones son los pilares del tratamiento.

Los profesionales de la salud que se encuentren con casos sospechosos deben comunicarse con las oficinas locales de control de infecciones y de salud pública para conocer los posibles casos y los próximos pasos apropiados según los recursos y protocolos regionales.

Quedan muchas incógnitas con respecto a COVID-19. No se ha establecido el modo exacto de transmisión. Parece que la mayor parte de la transmisión se produce por la propagación de gotas, es decir, gotas grandes que se generan cuando un paciente tose o estornuda. La protección contra este tipo de transmisión implica el uso de máscaras faciales con protección para los ojos, guantes, batas e higiene de manos.

Existe la preocupación de que la transmisión aérea también pueda estar jugando un papel. Esta posibilidad es más problemática porque las partículas infecciosas en el aire pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos períodos, la infección puede transmitirse a un mayor número de personas, incluidas aquellas que no están en contacto cercano con el caso índice, y las medidas de protección incluyen el uso de un respirador y la colocación del paciente en salas de presión de aire negativa que pueden no estar disponibles en todos los centros médicos.

En la actualidad, los CDC recomiendan una combinación de precauciones en el aire (colocación del paciente en una sala de presión de aire negativa), precauciones de contacto (trabajadores de la salud  usar guantes y batas para todo contacto con el paciente) y el uso de protección ocular para pacientes hospitalizados con sospecha de infección por COVID-19.

Un informe inicial sugirió la transmisión de un individuo asintomático a otras personas que asistieron a reuniones de negocios con el caso índice. Desde entonces, se ha informado que esto es inexacto.19

Pruebas de laboratorio

La liberación de la secuencia del genoma viral ha hecho posible que los CDC creen una prueba de diagnóstico molecular rápido para COVID-19.

La prueba recibió la aprobación acelerada de la FDA y se está poniendo a disposición de los departamentos de salud estatales y laboratorios comerciales seleccionados. Las pruebas de diagnóstico actualmente disponibles para otros coronavirus (p. Ej., Panel respiratorio FilmArray [BioFire Diagnostics]) no detectan el COVID-19.

Debido a la posibilidad de transmisión a los trabajadores de laboratorio a partir de muestras de pacientes, los CDC recomiendan que los trabajadores de laboratorio utilicen un gabinete de seguridad biológica de clase 2 y equipo de protección personal al procesar muestras con potencial para generar partículas finas. La descontaminación de las superficies de trabajo y el equipo con desinfectante hospitalario registrado por la Agencia de Protección Ambiental es de suma importancia.21 Al transportar muestras de casos sospechosos, se deben seguir las pautas de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo para mercancías peligrosas.21

Respuesta e impacto en la salud pública

Los funcionarios chinos cerraron el mercado de pescado inicialmente sospechado como la fuente del virus el 1 de enero de 2020. El 20 de enero, China confirmó la transmisión de este virus de persona a persona.22,23 El 23 de enero, el gobierno chino suspendió el aire, las carreteras y viajes en tren en el área alrededor de Wuhan en un esfuerzo por limitar la propagación fuera de la ciudad durante el Año Nuevo chino, tradicionalmente un momento muy ocupado para viajar.

Además, las reuniones públicas para las festividades de Año Nuevo fueron prohibidas en todo el país. Durante los días siguientes, se extendieron las órdenes de cuarentena para cubrir toda la provincia de Hubei. A pesar de estas medidas estrictas, los recuentos de casos continuaron aumentando dentro de China, y varios países, incluido Estados Unidos, informaron casos importados.

El 30 de enero, la OMS declaró que el brote de COVID-19 era una emergencia de salud pública de consecuencia internacional (PHEIC). El 31 de enero, Estados Unidos anunció que prohibiría la entrada de ciudadanos extranjeros que habían visitado China y pondría en cuarentena a los ciudadanos estadounidenses que llegaban de China durante 14 días. Simultáneamente, varias aerolíneas importantes de los Estados Unidos suspendieron los vuelos a China continental. Desde entonces, otras naciones han impuesto prohibiciones de viaje similares. Sin embargo, al momento de escribir este artículo, se han confirmado más de 35,000 casos en 28 países y ha habido más de 800 muertes.24, 25, 26

Inicialmente se elogió a China por sus esfuerzos para controlar el brote, incluida la construcción de una instalación médica de 1000 camas en menos de 10 días. Más recientemente, la muerte de un médico chino, Li Wenlinag, quien fue reprendido por las autoridades chinas por hacer sonar la alarma sobre un grupo de neumonía en diciembre, reavivó las dudas sobre cómo China está manejando la situación.

Parece que las muertes ocurren predominantemente en los ancianos, con una edad promedio de 75 años. en casos reportados, pero últimamente, pacientes más jóvenes también han muerto.

Conclusión

El COVID-19 ha resultado en un gran brote de enfermedad respiratoria febril originada en China continental.

Todavía hay muchas incógnitas:

  • Modo de transmisión
  • Factores de riesgo de infección y mortalidad
  • Si existe un reservorio no humano que pueda causar brotes adicionales.

China ha tomado medidas sin precedentes para contener la infección al poner en cuarentena las grandes ciudades, imponer prohibiciones a las reuniones masivas y cancelar los eventos públicos asociados con el Año Nuevo chino. Las prohibiciones de viaje impuestas por varios países han frenado, pero no eliminado por completo, la propagación fuera de China.

Además del sufrimiento y la pérdida de vidas, es probable que el impacto en la cadena de suministro global sea muy significativo, ya que China en su conjunto, y Wuhan en particular, son los principales centros de fabricación.

Se teme que estamos al borde de una pandemia mundial.

Hoy estamos mejor preparados que en el pasado para limitar la propagación de infecciones en los centros de atención médica en los Estados Unidos. Los CDC han proporcionado una guía conservadora sobre las medidas de control de infección que se utilizarán para un paciente con la infección por COVID-19, pero esto depende del reconocimiento temprano.

No hay características específicas que distingan esta infección de otras infecciones virales respiratorias. Siguiendo las precauciones estándar, un conjunto de principios de control de infecciones que recomiendan precauciones de sentido común, que incluyen proporcionar una máscara a personas con tos en entornos ambulatorios, promover la higiene de las manos y pedir a las personas enfermas que mantengan el distanciamiento social, son clave para controlar la rápida propagación COVID-19 y todas las infecciones respiratorias en general.

 

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