Una guía de acción para el médico práctico | 14 NOV 20

Nódulos tiroideos

Investigación diagnóstica basada en la evaluación del riesgo de cáncer de tiroides
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Autor/a: Naykky Singh Ospina, Nicole M Iñiguez-Ariza, M Regina Castro.  BMJ 2020;368:l6670
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

Los nódulos tiroideos son extremadamente comunes y suelen identificarse en pacientes asintomáticos en forma incidental. A menudo, esta detección precede al diagnóstico de cáncer de tiroides (CT), y en esta situación, la realización no selectiva de una biopsia puede ser dañina.

Sin embargo, una estrategia demasiado conservadora podría omitir el diagnóstico de un CT clínicamente relevante. Actualmente, se prefiere seleccionar cuidadosamente a los candidatos para una biopsia tiroidea, según la evaluación del riesgo de CT.

Cuando los resultados son indeterminados, este riesgo CT es muy variable (5-75%), por lo que se recomienda una evaluación más profunda, atendiendo a la presentación clínica, factores de riesgo de CT, valores, contexto y preferencias del paciente), junto con otros estudios otros estudios (marcadores moleculares (marcadores moleculares, segunda opinión en citología tiroidea).

Por esto los autores sugieren que los futuros estudios se centren en distinguir el CT clínicamente relevante del CT de bajo riesgo, ya que las recomendaciones clínicas suelen basarse en pruebas imperfectas y limitadas.

Incidencia y prevalencia

Los nódulos tiroideos son comunes y su prevalencia puede verse afectada por factores como el nivel de yodo y la edad (aumenta con la edad). Las tasas de detección difieren ampliamente según la imagen utilizada y la experiencia del operador.

Importancia clínica y asociación con sobrediagnóstico del cáncer de tiroides

En las últimas 3 o 4 décadas, la incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado en todo el mundo. La mortalidad se mantuvo estable.

Por ejemplo, en un estudio de EE. UU. el aumento fue atribuido casi totalmente al cáncer papilar  de tiroides (PTC, por sus siglas en inglés); el 49% del aumento entre 1988 y 2002 y consistió en microcarcinomas (≤1 cm); el 87% eran tumores pequeños (≤2 cm).

La mortalidad por CT se mantuvo estable. Los autores sostienen que los cambios diagnósticos derivados del mayor acceso a la atención médica, el avance tecnológico y la mayor vigilancia pueden explicar a más del 60% de los diagnósticos de CT en los países de mayores ingresos.

Todo esto se asocia con el sobrediagnóstico de CT. Pero, acotan, es poco probable que el ésta sea la única causa de la epidemia actual de CT. Durante 1994-2013, la mortalidad general aumentó 1,1%/año.

Es probable que la epidemia actual de nódulos tiroideos y PTC sea el resultado del uso generalizado de técnicas de imágenes de bajo riesgo y altamente sensibles, pero que van acompañadas del riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Especialistas estadounidenses recomiendan no hacer estudios de detección del CT en pacientes asintomáticos. Sin embargo, en el caso del CT, suele ocurrir la detección indirecta, a través de las imágenes.

Patogénesis de la formación del nódulo tiroideo

Las células foliculares son naturalmente heterogéneas, con folículos tiroideos de crecimiento variable y sensibilidad a la hormona estimulante de la tiroides (TSH).

La deficiencia de yodo se asocia con crecimiento de la glándula tiroides y propensión al desarrollo del nódulo tiroideo. Pueden ocurrir mutaciones somáticas, originando tirocitos con potencial de crecimiento diferente.

Es frecuente la asociación del PTC con la mutación BRAF (60%), mientras que la mutación del controlador RAS es característica de los adenomas foliculares, el CT folicular y las variantes foliculares del PTC, así como la recientemente denominada neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares de tipo papilar (NIFTP, por sus siglas en inglés)).

Esta denominación surgió al pasar la clasificación de formas foliculares encapsuladas no invasivas del PTC a NIFTP, con el fin de eliminar la palabra "cáncer" para denominar al tumor. NIFTP se incluyó como un nuevo tumor en la clasificación de los tumores de órganos endocrinos de la OMS de 2017, el cual, siendo de bajo riesgo, tiene un excelente pronóstico.

Factores de riesgo de nódulos tiroideos y neoplasia maligna tiroidea

La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos.

Uno de los factores de riesgo mejor caracterizados para el desarrollo de CT es la exposición a la radiación ionizante.

También hay una asociación estrecha en forma de U entre la ingesta de yodo y la frecuencia de bocio difuso, con baja y alta ingesta de yodo asociada con mayores tasas de enfermedad tiroidea; sin embargo, el riesgo de bocio nodular tal vez se incremente solo ante las bajas ingestas.

Evaluación clínica de los pacientes con nódulos tiroideos

El manejo de un paciente con nódulos tiroideos está en gran medida determinado por la presencia o ausencia de síntomas, resultados bioquímicos y la evaluación del riesgo de CT. En los pacientes eutiroideos asintomáticos, las estrategias de manejo dependerán del riesgo de CT.

> Síntomas

Los nódulos tiroideos se evidencian por una masa palpable en el cuello, dolor anterior del cuello, sensación de globo, disfagia (común pero no específica; 50% asociada con reflujo gastroesofágico), disnea y disfonía/ronquera.

El inicio y la tasa de progresión de los síntomas es importante en términos del riesgo de CT, dado que es más probable que la ronquera persistente y los nódulos tiroideos de rápido crecimiento sean indicadores de una causa maligna.

> Pruebas de laboratorio

En la evavluación de los nódulos tiroideos, la American Thyroid Association (ATA) recomienda medir la TSH, para descartar el hipertiroidismo, ya que la mayoría de los nódulos tiroideos hiperfuncionantes son benignos.

El beneficio de medir la calcitonina sérica sigue siendo tema de debate, aunque su especificidad puede mejorar con la estimulación con pentagastrina (de uso limitado). A diferencia de los centros europeos, la ATA recomienda no medir la calcitonina en forma sistemamática durante la evaluación del CT.

> Evaluación del riesgo de cáncer de tiroides

El riesgo de CT y la necesidad de una biopsia se evaluarán según los hallazgos clínicos, de laboratorio y ecográficos.

Si se hace la biopsia de tiroides, el siguiente paso (observación o cirugía) dependerá del resultado de la unción aspiración con aguja fina (PAAF), marcadores moleculares y/o repetición de la PAAF, además de las preferencias y el contexto del paciente. La toma de decisiones y el manejo se basan en la respuesta clínica a riesgos variables de CT, que debería incorporar toda evidencia clínica disponible.

> Limitaciones de la literatura diagnóstica para nódulos tiroideos

Es bastante difícil hacer estudios de bajo riesgo para el diagnóstico de los nódulos tiroideos ya que solo pequeña proporción de pacientes con nódulos tiroideos relativamente pequeña debe ser sometido a una evaluación histológica final. Por otra parte, la reclasificación reciente de NIFTP como entidad con comportamiento indolente afecta las estimaciones diagnósticas.

La evaluación clínica se ha centrado en diferenciar los nódulos tiroideos benignos de los malignos. Sin embargo, el uso del denominado cáncer de tiroides clínicamente relevante, como nuevo resultado, puede ayudar a los médicos a diferenciar entre el CT benigno y de bajo riesgo, e identificar aquellas lesiones cuyos resultados adversos resultarían importantes para los pacientes.

No hay consenso sobre cómo definir este concepto, pero se han propuesto definiciones basadas en variantes histopatológicas de alto riesgo.

Otros factores que podrían ayudar a identificar el CT clínicamente relevante incluyen el tamaño de los nódulos, la presencia de linfadenopatías cervicales y los resultados citológicos y moleculares. Por ej., los CT (PTC) ≥4 cm se asocian con un comportamiento más agresivo, y los tumores más pequeños (≤1,5 cm) con buen pronóstico general.

Del mismo modo, la presencia de linfadenopatía sospechosa hace pensar en una enfermedad clínicamente relevante y un umbral de tamaño más bajo para la PAAF.

El sistema de informes  histológicos Bethesda FNA también puede proporcionar información pronóstica. Un estudio que incluye 1.291 tumores malignos de tiroides informó un aumento del riesgo de CT de algo riesgo entre la atipia de importancia indeterminada (AUS) o lesión folicular de importancia indeterminada  (FLUS) (4%); sospecha de malignidad (9%); sospecha de neoplasia folicular (14%) y, categorías malignas (27%). Una evaluación de 42 estudios y 11.109 pacientes concluyó que, en pacientes con PTC, la identificación de mutaciones específicas como RAS, TERT y RET/PTC se asociaron con metástasis a.

Estimación del riesgo de cáncer de tiroides y necesidad de biopsia de tiroides

> Hallazgos clínicos y de laboratorio

Un metaanálisis de estudios de observación mostró mayor riesgo de malignidad en hombres con nódulos tiroideos, o con antecedentes familiares de CT o irradiación de cabeza o cuello.

Dos grandes estudios de observación de casi 10.000 pacientes y un metaanálisis de 28 estudios de observación informaron mayor tasa de CT con aumentos de la TSH sérica, incluso con valores dentro del rango normal. Sin embargo, la precisión diagnóstica de la TSH para el diagnóstico de CT fue limitada, debido a factores de confusión, diferentes riesgos basales de CT y comparaciones inapropiadas.

Los estudios de observación han demostrado un mayor riesgo. de enfermedad nodular tiroidea con la edad avanzada, más elevado a partir de los 70 años, lo que sugiere una disminución del riesgo de CT con la edad avanzada. Sin embargo, en estos pacientes, el riesgo de CT de alto riesgo fue mayor.

> Ecografìa de tiroides

La ecografía tiroidea es extremadamente importante en la evaluación de los nódulos tiroideos, ya que puede aclarar la presencia, ubicación y tamaño de los nódulos y el riesgo de CT.

Una revisión sistemática de 14 estudios con riesgo moderado de sesgo halló que el riesgo relativo de CT es menor en los pacientes con bocio multinodular que en aquellos con nódulos aislados.

Las observaciones iniciales asociaron las características ecográficas individuales como la composición nodular, la ecogenicidad, la forma, las márgenes y las presencia de focos ecogénicos o la linfadenopatía cervical, con el riesgo de CT.

Un metaanálisis que evaluó 31 estudios observacionales reportó un elevada probabilidad de diagnóstico de malignidad de los nódulos tiroideos que eran más altos que anchos, y de enfermedad benigna para aquellos con apariencia espongiforme.

Estudios posteriores utilizaron una evaluación combinada de las características ecográficas, cualitativas o cuantitativas, para desarrollar sistemas de estratificación ecográfica del riesgo, que puede estimar la probabilidad de malignidad (POM, por sus siglas en inglés).

Los sistemas de estratificación por ecografía brindan a los médicos una POM estimada para la categoría y la evolución clínica esperada, para evitar biopsias y pérdida de diagnósticos de CT, según los diferentes umbrales utilizados para indicar la biopsia.

El objetivo final es identificar el umbral de tamaño que permitiría identificar el CT clínicamente relevante. Un análisis comparativo internacional de diversas sociedades médicas mostró que la ATA y los sistemas coreanos tienen mayor sensibilidad para el diagnóstico de CT pero menor especificidad que el del American College of Radiology (ACR).

Estimación del riesgo de cáncer de tiroides y su manejo después de la biopsia tiroidea

> Biopsia o punción aspiración con aguja fina

La PAAF es un procedimiento seguro que ayuda a distinguir los nódulos tiroideos benignos de los malignos.

  • Las complicaciones son infrecuentes; raramente aparecen hematomas que pueden ser pequeños y dolorosos.
     
  • Su principal limitación diagnóstica es que en el 20-30% de las muestras el resultado obtenido es indeterminado.

Se destaca que en muchos estudios, la PAAF se hizo con agujas más grandes (21-23 G), con una tasa no diagnóstica del 19,2% en comparación con el 14% obtenido en estudios en los que se usaron agujas más finas (25-27 G).

Existen sistemas de informes estandarizados para la PAAF, siendo el más usado el Bethesda System for Reporting Cytopathology (BSRTC). Cada categoría de resultados de PAAF está asociada con una POM estimada y estrategia de manejo.

Las tasas de muestras no diagnósticas varían. Aunque los resultados benignos y malignos pueden guiar con precisión las decisiones clínicas, el manejo de los pacientes con resultados indeterminados de la PAAF es más difícil, dada la incertidumbre relacionada con el riesgo de CT.

La categoría AUS/FLUS describe un grupo heterogéneo de aspirados con cambios características atípicos. Esta categoría debería ser utilizada como último recurso y representa no más del 7% de los aspirados. En el 30-50% de los pacientes, una nueva PAAF puede cambiar la primera clasificación.

El BSRTC 2017 recomienda hacer una subclasificación de la categoría AUS/FLUS. Se ha observado que los tumores con atipias nucleares tienen mayor probabilidad de malignidad.

Un estudio de observación informó un 90% de concordancia entre patólogos experimentados para el diagnóstico de CT, incluso con las limitaciones que posee el estándar de oro utilizado para el diagnóstico de CT.

Por otra parte, la concordancia en las categorías del sistema Bethesda fue del 64% para los patólogos más experimentados, con más variación en AUS/FLUS (35% de concordancia) y sospecha para las categorías de malignidad; los patólogos experimentados tuvieron menor probabilidad de hacer un diagnóstico indeterminado que los patólogos locales (41% vs. 55%).

La segunda opinión para la citología tiroidea resultó en un diagnóstico final de categoría benigna o maligna para aquellos que inicialmente fueron etiquetados como indeterminados, con mejor apoyo de la información diagnóstica o del seguimiento. En el 30% de los casos, la segunda opinión motivó cambios en el manejo clínico (15-62%).Estos hallazgos destacan el valor de la interpretación citológica experta parar las PAAF.

La biopsia con aguja gruesa (BAG) intenta superar algunas de las limitaciones diagnósticas de la PAAF. Dos metaanálisis hallaron que la tasa general de no diagnóstico fue mayor para la PAAF que para la BAG.

Asimismo, una revisión sistemática halló una 3,5% de resultados no diagnósticos y 13,8% de resultados indeterminados. Otra revisión que incluyó estudios con alto riesgo de sesgo halló una tasa de complicaciones del 1,11%, incluyendo complicaciones mayores raras (cambios permanentes de la voz y hematomas que requieren hospitalización).

Por otra parte, cuando los pacientes presentan nódulos tiroideos grandes, la confiabilidad de la PAAF es preocupante. Una revisión sistemática de estudios observacionales en pacientes con nódulos tiroideos categorizados por tamaño halló una tasa de benignidad de los resultados negativos falsos de 0-22%, para los nódulos <3 cm, comparado con 7-17% para los nódulos >3 cm.

La investigación bibliográfica halló una gran variación de la tasa de negativos falsos (0,7-25%) en los  nódulos ≥3 cm, lo que sugiere que no solo influye el tamaño del nódulo sino también otras variables clínicas.

Marcadores moleculares

Los marcadores moleculares pueden orientar el manejo de los pacientes con resultados indeterminados que no tienen otras indicaciones para la cirugía y que requieren refinar más el riesgo de CT, para luego decidir entre la observación y la cirugía.

Las pruebas moleculares más estudiadas son las pruebas Afirma and ThyroSeq. Los valores predictivos positivos y negativos de una prueba están determinados por la prevalencia de la enfermedad y las características diagnósticas intrínsecas de la prueba.

Debido a la variabilidad de la interpretación de la PAAF y a otras variables clínicas, la probabilidad previa a la prueba asociada con las categorías indeterminadas varía ampliamente entre diferentes centros, lo que afecta el rendimiento de los marcadores moleculares en la práctica. En general, la menor prevalencia de la enfermedad resultará en un valor predictivo positivo menor y el aumento del valor predictivo negativo.

Como se esperaba, dicen los autores, cuando el NIFTP no se considera maligno, el valor predictivo positivo disminuye (5%-22%). Por otra parte, los marcadores moleculares suelen informar la tasa de resultados denomiados benignos (BCR, por sus siglas en inglés).

El BCR representa el porcentaje de nódulos indeterminados hallados cuando el resultado molecular es benigno o negativo. Esta variable proporciona información para el manejo posterior, independiente de la tasa de cirugía. Sin embargo, es probable que esté afectado por factores que influyen en la selección de los pacientes para las pruebas moleculares.

Los estudios que compararon diversos categorizadores sugieren que, dado el elevado valor predictivo negativo, un resultado negativo se asocia con un riesgo significativamente menor de malignidad, pero un resultado positivo puede indicar alteraciones genéticas inespecíficas. (N. del T: en el original se informan los diferentes rendimientos de los categorizadores analizados).

Los autores aclaran que los resultados de los diferentes estudios analizados indican que los marcadores moleculares podrían aportar informes en la práctica clínica, pero que otros informes plantean dudas sobre la verdadera comprensión de su reproducibilidad y generalización. La variabilidad en los resultados sugiere que hay otras variables clínicas que influyen en los marcadores moleculares.

Las limitaciones que poseen hace que se desconozca cuál es la mejor manera de integrarlos a la práctica clínica para que brinden un beneficio a la mayoría de los pacientes, lo que lleva a la preocupación sobre su implementación inadecuada.

Aunque su alto costo y su disponibilidad en diferentes países/contextos suelen ser discutidos como limitaciones de los marcadores moleculares, se necesita comprender mejor su desempeño en la práctica, para explorar su rentabilidad con mayor validez.

Sistemas multivariables

Se ha propuesto un nomograma que incorpora los resultados de la PAAF, la ecografía y el hallazgo de mutación BRAF, para hacer una estimación más precisa de cáncer. Un estudio que utiliza la clasificación K-TIRADS (KOWAK Thyroid Imaging Reporting and Data System) y el resultado de la citología de la PAAF confirmó la relación esperada entre la probabilidad de malignidad previa a la prueba, basada en la PAAF guiada por ecografía.

En este estudio de 1.651 nódulos de al menos 1 cm, nódulos que eran benignos y tenían un K-TIRADS de 2-4, se halló que tenían un riesgo de malignidad muy bajo (0-2,4%) en comparación con aquellos con K-TIRADS de 5 (4%-20%).

En el AUS/FLUS y la categoría sospecha de malignidad/sospecha de neoplasia folicular, aquellos con K-TIRADS 3 tenían un riesgo de malignidad de 3,6-20% en comparación con 34-80% si el K-TIRADS era 4-5. Según otro estudio, se cree que la combinación de factores predictivos de CT mejora la estimación del riesgo de CT.

Integración de la evidencia clínica y los valores, preferencias y contexto del paciente

En cuanto al diagnóstico de nódulos tiroideos,  el paciente experimenta 3 momentos críticos.

El primero es cuando se detectan los nódulos tiroideos. Los pacientes con síntomas de crecimiento nodular, sensación de masa ocupante o sensación de compresión deben ser evaluados para descartar el CT de alto riesgo, para evaluar la necesidad de intervención quirúrgica aliviadora de los síntomas, o ambos.

Por otro lado, el umbral para reportar nódulos tiroideos hallados incidentalmente en estudios de imagen varía. Por ej., la European Thyroid Association sugiere informar los nódulos tiroideos >5 mm, a menos que sea altamente sospechoso, mientras que para realizar los informes, el ACR utiliza la edad, las comorbilidades y el tamaño nodular.

El segundo paso fundamental es decidir entre realizar una PAAF o un seguimiento con ecografías seriadas. Esta decisión debe tener en cuenta no solo las características clínicas y radiológicas sino también las preferencias del paciente y el contexto.

Para el proceso diagnóstico de los nódulos tumorales, los autores se basan en las variaciones de los valores y las preferencias del paciente. Por lo tanto, la participación activa de pacientes en el proceso de toma de decisiones es extremadamente importante.

Por ejemplo, en un paciente joven con antecedentes familiares de CT y radiación del cuello anterior por una malignidad no tiroidea podría tener valor obtener más información diagnóstica de un nódulo tiroideo de 1,2 cm, riesgo intermedio de CT según la ATA (umbral para biopsia de 1 cm) y ACR-TIRADS 4 (umbral para biopsia de 1,5 cm).

Aunque el riesgo de CT basado en las pautas clínicas, afecta significativamente los umbrales y las recomendaciones clínicas de la PAAF, una encuesta halló que el 56% de los pacientes sometidos a PAAF no conocía su riesgo de CT.

Finalmente, una vez obtenidos los resultados de la PAAF, los médicos no deben descartar la probabilidad de CT previa a la prueba, derivada de un estudio previo a la biopsia (ecografía, variables clínicas) y estimar un nuevo riesgo de CT.

El paso siguiente es decidir el manejo posterior (cirugía, observación, más pruebas), en colaboración del paciente. Por ej., para un paciente mayor con múltiples comorbilidades médicas y un nódulo tiroideo de 2 cm, de riesgo intermedio (ATA) y citología de AUS, antes de decidir la tiroidectomía diagnóstica será de gran valor refinar aún más el riesgo de CT, en comparación con un paciente joven, sano, con un umbral bajo de incertidumbre y otros factores de riesgo para CT.

Manejo y seguimiento

El manejo dependerá de la certeza sobre un proceso maligno subyacente e, idealmente, la probabilidad de una malignidad clínicamente relevante.

  • Para los pacientes con enfermedad benigna, la cirugía está reservada para los pacientes sintomáticos.
     
  • Para pacientes con malignidad, generalmente se recomienda la cirugía, Para aquellos con micro-PTC se recomienda la cirugía guiada por las características clínica iniciales, y la vigilancia activa.
     
  • En los casos de nódulos tiroideos indeterminados, el siguiente dependerá del riesgo de CT, después de la evaluación diagnóstico, y considerando los valores, preferencias y contexto del paciente.

En general, para los nódulos tiroideos en los que se recomienda un seguimiento ecogáfico, la frecuencia de las ecografías  varía según las características que muestran y los resultados de la PAAF.

En general, cuanto más sospechosi es el nódulo en la ecografía, antes debeerà iniciarse el seguimiento y la exploración. Si los nódulos tiroideos crecen durante el seguimiento, la mayoría de las guías recomiendan repetir la PAAF.

Sin embargo, se duda del valor del crecimiento del nódulo tiroideo como predector de malignidad en presencia de una citología benigna. El tiempo de duplicación de los nódulos tiroideos no es un Indicador confiable para establecer su naturaleza benigna o maligna.

Para los pacientes con nódulos tiroideos pequeños, con PTC confirmado o nódulos tiroideos <1 cm con características ecográficas de alto riesgo, una alternativa a la cirugía es la vigilancia activa.

En una gran cohorte de 1.235 pacientes japoneses (seguimiento medio 6,25 años) con micro PTC de bajo riesgo, que optaron por la observación, se halló que solo el 8% sufrió un aumento dl tamaño del tumor, de ≥3 mm, con 3,8% de metástasis nuevas en los linfáticos ganglionares; la juventud se asoció con mayor probabilidad de progresión.

Recientemente, un centro de referencia terciario de EE. UU. demostró la viabilidad de esta estrategia para los PTC de bajo riesgo, ≤ 1,5 cm. Durante un seguimiento medio de 25 meses, se observó un crecimiento tumoral de al menos 3 mm, en el 3,8% de los pacientes, sin metástasis regionales o distantes.

Tratamientos emergentes

Recientemente, para los nódulos tiroideos benignos sintomáticos, se han investigado técnicas mínimamente invasivas para suplantar la cirugía, entre ellas, la inyección de etanol percutánea guiada por ecografía (PEI, por sus siglas en inglés) (principalmente para los nódulos tiroideos quísticos) o la ablación térmica (ablación por radiofrecuencia, terapia con láser, ecografía focalizada de alta intensidad, ablación por microondas bajo guía ecográfica).

Una revisión mostró que la PEI, la terapia con láser y la ablación por radiofrecuencia lograron reducir el volumen de los nódulos tiroideos y mejorar los síntomas de opresión y molestias estéticas, aunque con algunos eventos adversos relacionado con el procedimiento, como el dolor leve a moderado.

La PEI, comparada con la aspiración del quiste, solo se asoció con una reducción del volumen del nódulo tiroideo <50% en el 83% vs. 44% de los participantes; la mejoría de los síntomas compresivos ocurrió en 78% vs. 38%, después de 6-12 meses.

Un estudio retrospectivo de la ablación por radiofrecuencia en 251 nódulos tiroideos benignos mostró una relación de reducción de volumen del 81% después de 12 meses.

Un estudio multicéntrico de 601 nódulos tiroideos tratados con laserterapia o ablación por radiofrecuencia mostró un mayor porcentaje de reducción de volumen en los nódulos tiroideos más grandes (>30 ml) como resultado de la ablación por radiofrecuencia a los 12 meses.

Una revisión sistemática de ablación por microondas mostró una reducción media del volumen del nódulo tiroideo entre 46% y 65%.

Guías

Hay varias guías disponibles para evaluar los nódulos tiroideos La British Thyroid Association, la  ATA y la American Association of Clinical Endocrinologist/American College of  de Endocrinology/Italian Association of Clinical Endocrinologist brindan solidez y calidad de la evidencia para sus recomendaciones.

La mayoría de las guías recomiendan la evaluación ecográfica de los riesgos para determinar la necesidad de PAAF y los informes estandarizados de la misma; se proponen diferentes sistemas. Por otro lado, no todos los grupos recomiendan el uso de marcadores moleculares en la práctica clínica habitual.

En cuanto al seguimiento, la mayoría de las guías se oponen al seguimiento ecográfico de los nódulos tiroideos a intervalos <1 año, a excepción de los cánceres probados. Sin embargo, se han observado variaciones en la frecuencia de la evaluación ecográfica.

Conclusiones

Se han realizado importantes avances en la comprensión de la importancia clínica y los posibles daños asociados a una evaluación inadecuada de los nódulos tiroideos, que suelen ser detectados por la gran difusión de las técnicas de imagen.

El desarrollo y validación de sistemas de estratificación de riesgos por ecografías múltiples han permitido estimar, en parte, la POM, de los nódulos tiroideos. El umbral para la biopsia tiroidea ha sido determinado sobre la base de la prevalencia de malignidad (POM), al intentar equilibrar el valor de un diagnóstico de CT clínicamente relevante y el riesgo potencial de un diagnóstico ignorado.

Asimismo, los sistemas estandarizados para informar los resultados de la PAAF han permitido estimar el riesgo de CT. Por otra parte, al evitar la evaluación lineal y hacer una evaluación combinando las características clínicas, citológicas y ecográficas, se puede orientar mejor el manejo clínico de los pacientes con resultados indeterminados.

Los marcadores moleculares también han surgido como ayuda diagnóstica para evitar la tiroidectomía diagnóstica. Sin embargo, su precisión diagnóstica en diferentes prácticas es variable y necesita más evaluación.

Ya detectado el nódulo, para estimar el riesgo de CT, el especialista puede aplicar las herramientas disponibles, compartiendo sus estimaciones con los pacientes para tomar una decisión conjunta sobre la realización de una biopsia tiroidea y observación ecográfica o, cirugía y observación en los casos de resultados indeterminados.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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