Un mapa del proceso clínico puede identificarlas | 05 NOV 20

¿Qué es una cascada de prescripción?

Es un tipo de polifarmacia problemática que ocurre cuando un evento adverso a un medicamento se malinterpreta como una nueva afección y se prescribe un segundo medicamento o se ordena una prueba de diagnóstico
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Autor/a: Katrina L Piggott, Nishila Mehta, Paula A Rochon Fuente: BMJ 2020; 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m261  Using a clinical process map to identify prescribing cascades in your patient

Lo que necesita saber

  • Las cascadas de prescripción son un tipo de polifarmacia problemática que ocurre cuando un evento adverso del medicamento se malinterpreta como una nueva afección médica, y se prescribe un segundo medicamento o se ordena una prueba de diagnóstico.
     
  • Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de experimentar cascadas de prescripción debido a la mayor incidencia de polifarmacia y efectos secundarios de los medicamentos que en pacientes más jóvenes.
     
  • Las cascadas de prescripción aumentan la carga de píldoras para los pacientes, aumentan los costos de atención médica y causan eventos adversos prevenibles.
     
  • Una forma de identificar y revertir las cascadas de prescripción es mediante la creación de un mapa del proceso clínico, una herramienta diseñada para ilustrar la presentación, los síntomas, los medicamentos, los posibles efectos secundarios y las intervenciones de un paciente.
     
  • Pregúntese: "¿Podría el nuevo síntoma de mi paciente ser causado por un medicamento que está tomando en lugar de una nueva afección médica?"

Introducción

Los efectos adversos de un medicamento pueden "esconderse" detrás de los síntomas de presentación comunes.1 Las cascadas de prescripción ocurren cuando un proveedor de atención médica malinterpreta un evento adverso del medicamento como una nueva afección médica y proporciona un segundo medicamento para abordar el efecto secundario, como lo describió Rochon en 1997 y Gurwitz en el BMJ.2 El concepto también se ha ampliado para incluir pruebas de diagnóstico innecesarias, dispositivos médicos y terapias de venta libre,3 que pueden exponer al paciente a riesgos y daños.

No existe un enfoque universalmente aceptado para identificar si un medicamento es responsable de un síntoma, pero al identificar las cascadas de prescripción, los médicos pueden reducir la cantidad de medicamentos innecesarios, investigaciones, consultas y daños.

Hasta la fecha, se han identificado más de 20 cascadas de prescripción mediante estudios de cohortes y de población4. Estas cascadas de prescripción son el resultado de medicamentos para afecciones comunes como enfermedades cardíacas, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva, diabetes, demencia y dolor crónico.

Si bien las cascadas de prescripción están bien documentadas en la literatura, no está claro por qué ocurren o persisten. En nuestra experiencia clínica, son difíciles de identificar por varias razones.

  • La esperanza de vida prolongada, la multimorbilidad y la polifarmacia contribuyen a la complejidad de la enfermedad en los adultos mayores, lo que dificulta al clínico discernir qué es un síntoma de enfermedad y qué es un efecto secundario del medicamento.
     
  • Si los médicos no están también atentos a la búsqueda de cascadas de prescripción cuando surgen nuevos síntomas, entonces ciertamente no serán identificados.
     
  • Además, hoy en día la mayoría de los médicos tienen limitaciones de tiempo, particularmente en el entorno ambulatorio, y puede ser un proceso lento para detectar cascadas de prescripción.7
     
  • Además, a menudo no se obtienen los mejores historiales de medicamentos posibles, 8 y los médicos y aprendices en ejercicio pueden no cuestiona adecuadamente si los nuevos síntomas de los pacientes podrían ser causados por sus medicamentos actuales.

Este artículo analiza los riesgos y los daños de prescribir cascadas antes de sugerir formas prácticas en que los médicos pueden identificarlos y minimizar el impacto potencial en los pacientes.

Proponemos que los mapas de procesos clínicos, un tipo de diagrama de flujo de trabajo que describe el flujo de eventos en un proceso, puedan ser utilizados por los médicos como una herramienta para comprender el "panorama general" médico de un paciente, explorar presentaciones complejas, identificar recetas cascadas, y mejorar la salud y el bienestar de los pacientes.

¿Qué son los mapas de proceso?

Los mapas de procesos, una herramienta estándar en negocios e ingeniería, son un tipo de diagrama de flujo de trabajo que se utiliza para mejorar la eficiencia.9

Representa el flujo de eventos en un proceso y su propósito es proporcionar información sobre un proceso, identificar áreas que han fallado y se puede mejorar, aumentar la comunicación y proporcionar documentación.10


¿Cuáles son los factores de riesgo para prescribir cascadas?

La prescripción de cascadas puede ocurrir en cualquier momento y en cualquier paciente, pero el mayor riesgo está en los adultos mayores.

Los adultos mayores con frecuencia experimentan multimorbilidad, tienen múltiples médicos que prescriben, y a menudo reciben atención médica fragmentada, sin una comunicación clara de por qué se recetó un medicamento. Como resultado, tienen hasta cuatro veces más probabilidades de desarrollar eventos farmacológicos adversos que las personas más jóvenes.11

Además, muchas pautas específicas de la enfermedad requieren un número creciente de medicamentos sin reconocer el riesgo de polifarmacia problemática.12

En Inglaterra, un informe de 2012 demostró que el número promedio de medicamentos recetados para adultos mayores había aumentado en un 53.8% durante 10 años, desde 11.9 a 18.3 medicamentos.13 Este aumento, a su vez, se asoció con una prescripción potencialmente inapropiada.14

Por estas razones, recomendamos verificar la prescripción de cascadas, particularmente en adultos mayores con multimorbilidad, múltiples medicamentos o una multitud de síntomas de etiología poco clara.

¿Por qué la prescripción de cascadas es perjudicial?

  • La prescripción de cascadas aumenta el riesgo de eventos adversos relacionados con los medicamentos.
     
  • En grandes análisis de cohorte retrospectivos, se han asociado con la prescripción de fármacos anticolinérgicos, síncope, caídas traumáticas, procedimientos invasivos (como la inserción de marcapasos) y toxicidad de medicamentos en adultos mayores.151617
     
  • Las cascadas de prescripción también se han relacionado con el deterioro funcional y hospitalización.18
     
  • Además, la prescripción de cascadas contribuye a la carga de píldoras de los pacientes y al aumento del gasto en medicamentos.19

La Organización Mundial de la Salud identificó la prescripción de “Medicamentos sin daño” como un problema internacional.20

Grupos de todo el mundo han creado diferentes estrategias para informar la eliminación de medicamentos potencialmente inapropiados para adultos. Estos incluyen la consideración de prescribir cascadas. Además, los Criterios Beers 2019 de la Sociedad Americana de Geriatría y los Criterios STOPP / START han actualizado las pautas para incluir medicamentos adicionales reconocidos por su potencial de eventos adversos y daños en adultos mayores.2122

¿Cómo se podría presentar un paciente con una cascada de prescripción?

En el ejemplo del recuadro, el paciente experimentó una cascada de prescripción. Debido a que su proveedor de atención médica no reconoció su diarrea como un efecto secundario de su inhibidor de colinesterasa, se produjeron múltiples eventos potencialmente indeseables.

Le recetaron medicamentos potencialmente innecesarios (antidiarreicos), se sometió a investigaciones gastrointestinalesinnecesarias y experimentó eventos adversos prevenibles, incluido el delirio, que finalmente condujeron a un deterioro funcional.

Recuadro
Ejemplo de una cascada de prescripción

A una mujer de 71 años con demencia leve se le recetó un inhibidor de colinesterasa. Después de dos semanas, se aumentó la dosis. Ella desarrolló múltiples episodios de diarrea y le recetaron medicamentos antidiarreicos. Más tarde esa semana, se presentó al departamento de emergencias local con delirio agitado y fue ingresada en el hospital.

El fármaco antidiarreico se identificó como anticolinérgico y la causa de su delirio, y se suspendió. Sus medicamentos, incluido el inhibidor de colinesterasa, continuaron.

Ella continuó teniendo diarrea en el hospital, lo que no se reconoció como un efecto secundario del medicamento, y se sometió a múltiples investigaciones gastrointestinales. Durante un ingreso prolongado, el paciente experimentó un desacondicionamiento y un deterioro funcional.

Comprender esta secuencia de eventos habría permitido al médico identificar la verdadera fuente de la diarrea, evitar investigaciones gastrointestinales innecesarias y reconsiderar las opciones para el manejo del deterioro cognitivo.

¿Cómo se pueden identificar las cascadas de prescripción?

La identificación de la prescripción de cascadas en tiempo real es un desafío

Existen algunos recursos para ayudar a los médicos, incluidos los recursos farmacéuticos que describen los efectos secundarios de los medicamentos y las posibles interacciones entre medicamentos, 23 así como listas extensas que identifican los medicamentos que pueden ser dañinos en los adultos mayores.2122 Folletos útiles también pueden alertar a los pacientes sobre los efectos secundarios de medicamentos para facilitar una conversación con su proveedor.24

Finalmente, existen herramientas para ayudar a los médicos a prescribir, incluidos algoritmos para el destete de medicamentos de 25, así como la lista de verificación NO TEARS, que alerta a los médicos sobre la importancia de abordar la polifarmacia.26 Sin embargo, existen pocas herramientas que sean fáciles y prácticas para que los proveedores las utilicen al lado de la cama que abordan específicamente las cascadas de prescripción y que transmitan una comprensión general de la condición médica del paciente.

Una opción para identificar y prevenir la prescripción de cascadas es mediante una nueva aplicación de mapeo de procesos para crear un mapa de proceso clínico.

Un mapa de proceso clínico es una representación gráfica del curso médico de un paciente, que demuestra la relación temporal entre el inicio de los síntomas y la prescripción de uno o más medicamentos o el inicio de investigaciones médicas.

Una aplicación de esta herramienta es la detección e identificación de cascadas de prescripción, mediante las cuales los médicos pueden prevenir adecuadamente las intervenciones médicas innecesarias. Los mapas de procesos se han utilizado previamente para mejorar el pensamiento crítico27 y específicamente con la evaluación de diagnóstico médico.28

El proceso de mapeo de una presentación compleja permite al "mapeador" visualizar las interrelaciones entre múltiples entidades, brindando la oportunidad de identificar vacíos o errores y dando un enfoque más holístico comprensión de un sistema en tiempo y espacio. Este es un componente crítico para identificar las cascadas de prescripción, ya que el problema fundamental que subyace en una cascada de prescripción es que el médico no reconoce la relación entre el medicamento prescrito y el nuevo síntoma en cuestión. Aquí radica el papel crítico para los mapas de procesos clínicos.

El mapeo del proceso clínico es un proceso rápido y simple que se puede realizar en un entorno hospitalario o ambulatorio, al lado de la cama mientras se entrevista al paciente o después de un encuentro clínico.

Usted puede invitar a su paciente y a sus cuidadores a participar en la creación del mapa del proceso. Esto ayudará a ambos a comprender mejor la cronología de los síntomas en relación con el momento en que se prescribieron los medicamentos. Los miembros del equipo de salud aliados también pueden aportar una perspectiva única al proceso de mapeo.

Seguimiento

Con esta herramienta, se pueden evitar medicamentos, pruebas y procedimientos innecesarios. Si se identifican cascadas de prescripción, se puede hablar con el paciente sobre la prescripción del medicamento en cuestión.

La presunta medicación culpable debe evaluarse con respecto a su indicación original y sus posibles efectos secundarios, así como la preferencia del paciente. Al igual que con cualquier medicamento que se deprescribe, es importante hacer un seguimiento con el paciente para determinar si los síntomas de presentación han mejorado o resuelto.32

El mapeo del proceso clínico puede ser iterativo; puede revisarse y revisarse en visitas posteriores, lo que permite una evaluación adicional.

Otros beneficios de crear un mapa de proceso clínico

Los mapas de procesos clínicos también se pueden utilizar como herramientas para:

  • Enseñar a los aprendices de salud sobre la prescripción de cascadas.
     
  • Comunicarse con los pacientes para ayudarlos a comprender mejor sus medicamentos.
     
  • Transmitir una comprensión de "panorama general" de la condición médica del paciente a otros proveedores de atención médica.

¿Dónde obtuvimos nuestra información?

Nos motivó escribir este artículo después de escuchar a nuestros pacientes describir su polifarmacia, la carga de las píldoras y la incidencia de tomar medicamentos para tratar los efectos secundarios de otras drogas.

Realizamos una búsqueda en Medline de la literatura médica con los siguientes términos de búsqueda: "cascada de prescripción", "polifarmacia" y "adultos mayores".

Nuestras recomendaciones se basan en las pautas actuales de prescripción y deprescripción, con referencias adicionales extraídas de nuestros conjuntos de datos personales.

El mapeo del proceso clínico ha sido parte de nuestra práctica clínica desde 2009, y nuestra descripción de esta herramienta es una reflexión sobre su utilidad después de una década de uso y refinamiento.

Educación en la práctica

  • ¿Revisa habitualmente los medicamentos de su paciente en detalle, especialmente para determinar si todavía están indicados?
     
  • ¿Su paciente está tomando un medicamento para tratar los efectos secundarios de otro medicamento?
     
  • La última vez que solicitó pruebas de diagnóstico o imágenes, o remitió a su paciente a un especialista, ¿podría haber sido para investigar el efecto secundario de un medicamento?
     
  • La última vez que se sintió abrumado por la complejidad médica de un paciente, ¿utilizó alguna estrategia o herramienta para ayudarlo a ver el "panorama general" de lo que está sucediendo?
 

Comentarios

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