Cambios en la utilización de la cirugía bariátrica en EE.UU

La cirugía bariátrica ha evolucionado en los EEUU y en todo el mundo en las últimas 2 décadas, con cambios en los tipos de cirugía, introducción y diseminación de técnicas laparoscópicas, refinamiento en la selección de pacientes y de los procesos preparatorios para la cirugía, y mejoras en los resultados perioperatorios y alejados [1-6].

Como un testimonio de estos avances importantes, la evidencia indica que las técnicas actuales de cirugía bariátrica, cuando son realizadas en centros acreditados, tienen tasas bajas de complicaciones y proporcionan una pérdida de peso sostenida y significativa en la mayoría de los pacientes, y mejoran significativamente la calidad de vida de los pacientes, la diabetes de tipo 2 (DT2) y la salud cardiovascular, mientras que reducen los riesgos de una mortalidad prematura [7-11].

No obstante, está faltando información nacionalmente representativa de los cambios en las cantidades y tipos de cirugías bariátricas efectuadas, ámbitos en los que la cirugía es ofrecida, características de los pacientes, y utilización global en la población elegible con obesidad severa, en continuo crecimiento [12,13].

Aunque el número estimado de cirugía bariátricas reportado anualmente en los EEUU ha aumentado con el tiempo [1,14], recientemente se ha sugerido que la utilización de la cirugía en la población adulta es de aproximadamente el 1% [15].

Sin embargo, esa estimación de la utilización toma en cuenta sólo a la proporción de la población que se espera que califique para la cirugía, con un índice de masa corporal (IMC) de 40 kg/m² o mayor, y no incluye a la gran cantidad de individuos con obesidad de clase II (IMC 35-39,9 kg/m²) y al menos una comorbilidad relacionada, que también son considerados como posibles candidatos [16].

Dado que la prevalencia nacional de la obesidad de clase II es más del doble de la obesidad de clase III [17], es esperable que la inclusión de todos los individuos  que potencialmente califican, produzca tasas de penetración sustancialmente más bajas de la cirugía. Es necesario definir los detalles y las tendencias en la utilización de la cirugía bariátrica en la población estimada elegible, para apoyar el estudio y la superación de las barreras para el acceso a la atención quirúrgica.

Este estudio apuntó a estimar las tendencias anuales y los cambios en el número, tipos, costos, entorno y localización hospitalaria, características de los pacientes, y resultados de la admisión inicial de cirugías bariátricas primarias en pacientes hospitalizados, así como su utilización general en la población adulta elegible en los EEUU, desde 1993 hasta 2016, utilizando 2 bases de datos representativas nacionalmente.

> Estimaciones de cirugías bariátricas anuales

Para el análisis e interpretación del conjunto de datos de la National Inpatient Sample (NIS) se siguieron las recomendaciones disponibles más actualizadas [18]. Se identificaron en la NIS las admisiones hospitalarias durante las cuales los pacientes fueron sometidos a cirugía bariátrica primaria, desde 1993 hasta 2016.

El Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), a través de la NIS, brinda información de una muestra estratificada de aproximadamente el 20% de los egresos de una variedad de tipos y tamaños de hospitales comunitarios, yendo desde grandes instituciones académicas a instalaciones privadas más pequeñas, a través de todas las regiones geográficas.

Los registros del HCUP-NIS incluyen información relacionada con datos demográficos de los pacientes, proveedor de seguro, diagnósticos, y procedimiento(s) durante la admisión. Los diagnósticos y procedimientos están codificados de acuerdo con la International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) desde 1993 hasta el tercer cuatrimestre de 2015, y de acuerdo con los códigos de la Tenth Revision (ICD-10-CM) después de eso.

La participación en el HCUP-NIS se expandió desde 913 hospitales a través de 17 estados en 1993, a 4575 hospitales a través de 46 Estados y el Distrito de Columbia en 2016 (abarcando el 97% de la población), haciendo del HCUP-NIS la mayor base de datos representativa nacionalmente de la atención de pacientes hospitalizados,  bajo todo tipo de cobertura, en los Estados Unidos [19].

Las probabilidades de muestreo se calcularon para seleccionar todas los egresos del 20% de los hospitales participantes dentro de cada estrato, desde 1993 hasta 2011. A partir de 2012, la NIS incluye una muestra del 20% de todos los egresos en la base de datos. El total de egresos fue dividido por el número de egresos muestreados dentro de cada estrato del HCUP-NIS, para obtener la ponderación de los egresos para las estimaciones nacionales.

A partir de 1998, los egresos fueron calculados como la suma de admisiones y nacimientos para cada hospital comunitario, excluyendo los centros de rehabilitación y los hospitales de cuidados agudos a largo plazo, que se incluyeron antes de ese rediseño.

Para dar cuenta de esos cambios, el HCUP-NIS recalculó la ponderación de egreso para crear las estimaciones nacionales para los análisis de tendencias, que sean consistentes con los datos de 2012 en adelante [19]. Se obtuvo la aprobación del HCUP para el uso de los datos de la NIS, y se siguieron las instrucciones de confidencialidad según las indicaciones del HCUP.

> Selección de admisión y códigos de cirugía

Se extrajeron los registros de admisión de los pacientes de 18 o más años de edad, con un código principal de diagnóstico de obesidad, que fueron sometidos a cirugía bariátrica primaria desde 1993 hasta 2016. Se excluyeron los procedimientos de revisión para maximizar la probabilidad de que las admisiones individuales representaran a pacientes distintos.

Los pacientes con códigos de diagnóstico para enteritis no infecciosa, colitis, o neoplasias abdominales, fueron excluidos. Los procedimientos primarios incluyeron: bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) abierto o laparoscópico, gastroplastia vertical con banda (GVB), bandeo gástrico ajustable (BGA), derivación biliopancreática/switch duodenal (DBP-SD), y gastrectomía en manga (GM).

Los códigos de procedimiento específicos del ICD-9 para el BGYR laparoscópico (44.38) y para la GM laparoscópica (43.82) estuvieron disponibles sólo en 2004 y 2011, respectivamente. Por lo tanto, se usaron inicialmente los códigos de procedimientos abiertos para los procedimientos laparoscópicos. Consecuentemente, el número exacto de técnicas abiertas y laparoscópicas no pudo ser determinado durante los años en los que no estuvo disponible un código específico.

> Características del paciente y del hospital

La edad, sexo, raza/etnicidad (blanca, negra, hispana, u otra), comorbilidades relacionadas con la obesidad y tipo de seguro médico (comercial, Medicare, Medicaid, particular, u otro) fueron extraídos.

Los diagnósticos de hipertensión y DT2 fueron capturados utilizando el HCUP Elixhauser Commorbility Software, versión 3.7. Además, se creó una variable para la apnea obstructiva del sueño (ausente en el Elixhauser), identificada con los códigos 327.23, 780.51, 780.53, y 327.2, del ICD-9-CM, y los códigos G47.30, G47.31, G47.33, G47.37, y G47.39 del ICD-10-CM. Los descriptores del hospital incluyeron: localización y estatus educativo (rural, urbano no escuela, urbano escuela), tamaño (pequeño, mediano, grande), y región geográfica (noreste, medio oeste, sudoeste).

> Medidas de seguridad

Los resultados de seguridad de los ingresos para cirugía bariátrica incluyeron la ocurrencia y tipo de complicaciones, duración de la estadía hospitalaria (DEH) y tasa de mortalidad. Las complicaciones fueron identificadas basado en los códigos de diagnóstico específicos de la ICD-9-CM y la ICD-10-CM, a través de un rango amplio de categorías.

De manera similar que otras publicaciones evaluando complicaciones de la cirugía bariátrica, utilizando el conjunto de datos de la NIS [20,21], los autores eligieron excluir las complicaciones que tienen un impacto sobre los pacientes menor que las complicaciones mayores. Los códigos elegidos diferencian también las complicaciones intrahospitalarias (por ej., embolia pulmonar/sepsis) de las comorbilidades preexistentes que contraindicarían la cirugía bariátrica primaria.

> Costo

El costo total de las admisiones en dólares estadounidenses para los años 2001 a 2016 se calculó a partir de cada costo total de hospitalización, multiplicado por la relación costo/cargo distinta para cada hospital, que la NIS ha brindado a partir de 2001. Eso fue ajustado al valor del dólar en 2016, para tener en cuenta la inflación, utilizando el componente médico del Consumer Price Index anual [22].

> Estimaciones de población elegible y utilización de cirugía bariátrica

Se usaron los datos de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) para estimar la cantidad de adultos posiblemente elegibles para cirugía bariátrica. La información relacionada con los participantes en la NHANES, diseño del estudio, y medición de resultados, está disponible en otra parte [23,24]. Los criterios de elegibilidad para la cirugía bariátrica estuvieron de acuerdo con las guías de los National Institutes of Health (NIH) de 1991 [16].

Específicamente, se consideraron a los participantes de la NHANES de 18 o más años de edad, con obesidad clase III (IMC ≥ 40 kg/m²) o clase II (IMC 35-39,3 kg/m²) con hipertensión, hipercolesterolemia, y/o DT2, como elegibles para la cirugía. La hipertensión fue definida como una presión arterial sistólica media ≥ 90 mmHg, y/o autoreporte de requerimiento de medicación antihipertensiva [25].

La hipercolesterolemia fue definida como un colesterol total ≥ 200 mg/dL, y/o autoreporte de requerimiento de medicación para descenso de lípidos [26].

La diabetes fue definida como hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥ 6,5%, glucemia en ayunas (GA) ≥ 126 mg/dL, GA a las 2 horas ≥ 200 mg/dL durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa, y/o autoreporte de requerimiento de medicación antihiperglucémica (incluyendo insulina) [27].

La utilización de la cirugía bariátrica fue calculada como la cantidad de cirugía bariátricas obtenida de la base de datos del HCUP-NIS, dividida por la cantidad de adultos elegibles obtenida de la NHANES. Esos valores fueron luego multiplicados por 100 y 100.000, para obtener estimaciones de utilización como porcentaje del total de población elegible, y por 100.000 adultos, respectivamente.

Se empleó el conjunto de datos de la NHANES III para estimar la cantidad promedio de adultos elegibles desde 1988 hasta 1994 y se calculó un único valor de utilización para el año 1993. Cuando se reanudó la NHANES en 1999, se adoptó una nueva estrategia utilizando ciclos continuos de encuestas bianuales, lo que permitió estimar la cantidad de adultos elegibles en el año 2000 ((p. ej., utilizando datos del ciclo 1999–2000) y luego cada 2 años, hasta 2016.

> Análisis estadístico

Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando los procedimientos de encuesta en el programa SAS V9.4 (SAS Institute, Cary, NC), para tener en cuenta la estratificación y agrupación en los diseños de muestreo de las encuestas del HCUP-NIS y de la NHANES. Se evaluaron medidas seleccionadas para posibles cambios significativos con el tiempo.

Las variables categóricas son presentadas como número (N) y porcentaje (%), y fueron comparadas usando la prueba de chi-cuadrado de Rao-Scott en el procedimiento SURVEYFREQ.

Las variables continuas son presentadas como media y errores estándar de la media, excepto para los datos de costos, los que son presentados como medianas y rangos intercuartiles, y fueron comparadas utilizando el procedimiento SURVEYREG. Todos los valores de P reportados son de dos lados y aquellos por debajo de 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Se estimó que 1.903.273 pacientes fueron sometidos a cirugía bariátrica primaria con internación en los EEUU desde 1993 hasta 2016. El número estimado de cirugías realizadas anualmente aumentó desde 8.631 en 1993, hasta 162.969 en 2016. Las técnicas quirúrgicas cambiaron significativamente, siendo quizás lo más notable un cambio dramático desde los procedimientos exclusivamente abiertos en 1993, hasta los procedimientos casi exclusivamente laparoscópicos en 2016.

Los tipos de cirugía bariátrica también cambiaron con los años. La GVB abierta fue en algún momento la cirugía bariátrica más frecuentemente efectuada (49% de los casos en 1993), pero en la actualidad es raramente utilizada junto con el BGA laparoscópico.

En contraste, el BGYR ha resistido la prueba del tiempo como uno de los procedimientos bariátricos más populares, siendo responsable del 48,6% y del 28,6% de los casos en 1993 y 2016, respectivamente. Sin embargo, la contribución fraccional del BGYR al número total de cirugías bariátricas declinó recientemente debido a la mayor utilización de la GM laparoscópica, que fue responsable por el 68,8% de los casos en 2016, y del 70,5% cuando se toma en cuenta la pequeña proporción de GM abiertas.

La edad media al momento de la operación aumentó constantemente, desde 38,9 años en 1993, hasta 44,4 años en 2016 (P < 0,001), y fue de 43,9 años durante todo el período del estudio.

Aunque los pacientes que recibieron cirugía fueron predominantemente mujeres (1.517.156, o el 79,9%), el número y proporción de hombres que recibieron cirugía aumentó desde 1.317 (15,3%) en 1993, hasta 33.155 (20,4%) en 2016.

Se observaron tendencias similares para la raza y el aseguramiento. Aunque la mayoría de los pacientes que recibió cirugía a través del período del estudio fue blanca y tenía un seguro médico comercial, la proporción de pacientes identificados como negros o hispanos, y con Medicare o Medicaid, aumentó entre 1993 y 2016 (P < 0,0001).

La frecuencia de comorbilidades relacionadas con la obesidad aumentó entre los pacientes con cirugía bariátrica entre 1993 y 2016, desde el 10,2% al 28,3% para la DT2; 28,1% al 51% para la hipertensión; y el 8% al 44,3% para la apnea obstructiva del sueño (P < 0,0001 para cada una de ellas).