La cirugía bariátrica ha evolucionado en los EEUU y en todo el mundo en las últimas 2 décadas, con cambios en los tipos de cirugía, introducción y diseminación de técnicas laparoscópicas, refinamiento en la selección de pacientes y de los procesos preparatorios para la cirugía, y mejoras en los resultados perioperatorios y alejados [1-6].

Como un testimonio de estos avances importantes, la evidencia indica que las técnicas actuales de cirugía bariátrica, cuando son realizadas en centros acreditados, tienen tasas bajas de complicaciones y proporcionan una pérdida de peso sostenida y significativa en la mayoría de los pacientes, y mejoran significativamente la calidad de vida de los pacientes, la diabetes de tipo 2 (DT2) y la salud cardiovascular, mientras que reducen los riesgos de una mortalidad prematura [7-11].

No obstante, está faltando información nacionalmente representativa de los cambios en las cantidades y tipos de cirugías bariátricas efectuadas, ámbitos en los que la cirugía es ofrecida, características de los pacientes, y utilización global en la población elegible con obesidad severa, en continuo crecimiento [12,13].

Aunque el número estimado de cirugía bariátricas reportado anualmente en los EEUU ha aumentado con el tiempo [1,14], recientemente se ha sugerido que la utilización de la cirugía en la población adulta es de aproximadamente el 1% [15].

Sin embargo, esa estimación de la utilización toma en cuenta sólo a la proporción de la población que se espera que califique para la cirugía, con un índice de masa corporal (IMC) de 40 kg/m² o mayor, y no incluye a la gran cantidad de individuos con obesidad de clase II (IMC 35-39,9 kg/m²) y al menos una comorbilidad relacionada, que también son considerados como posibles candidatos [16].

Dado que la prevalencia nacional de la obesidad de clase II es más del doble de la obesidad de clase III [17], es esperable que la inclusión de todos los individuos  que potencialmente califican, produzca tasas de penetración sustancialmente más bajas de la cirugía. Es necesario definir los detalles y las tendencias en la utilización de la cirugía bariátrica en la población estimada elegible, para apoyar el estudio y la superación de las barreras para el acceso a la atención quirúrgica.

Este estudio apuntó a estimar las tendencias anuales y los cambios en el número, tipos, costos, entorno y localización hospitalaria, características de los pacientes, y resultados de la admisión inicial de cirugías bariátricas primarias en pacientes hospitalizados, así como su utilización general en la población adulta elegible en los EEUU, desde 1993 hasta 2016, utilizando 2 bases de datos representativas nacionalmente.

> Estimaciones de cirugías bariátricas anuales

Para el análisis e interpretación del conjunto de datos de la National Inpatient Sample (NIS) se siguieron las recomendaciones disponibles más actualizadas [18]. Se identificaron en la NIS las admisiones hospitalarias durante las cuales los pacientes fueron sometidos a cirugía bariátrica primaria, desde 1993 hasta 2016.

El Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), a través de la NIS, brinda información de una muestra estratificada de aproximadamente el 20% de los egresos de una variedad de tipos y tamaños de hospitales comunitarios, yendo desde grandes instituciones académicas a instalaciones privadas más pequeñas, a través de todas las regiones geográficas.

Los registros del HCUP-NIS incluyen información relacionada con datos demográficos de los pacientes, proveedor de seguro, diagnósticos, y procedimiento(s) durante la admisión. Los diagnósticos y procedimientos están codificados de acuerdo con la International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) desde 1993 hasta el tercer cuatrimestre de 2015, y de acuerdo con los códigos de la Tenth Revision (ICD-10-CM) después de eso.

La participación en el HCUP-NIS se expandió desde 913 hospitales a través de 17 estados en 1993, a 4575 hospitales a través de 46 Estados y el Distrito de Columbia en 2016 (abarcando el 97% de la población), haciendo del HCUP-NIS la mayor base de datos representativa nacionalmente de la atención de pacientes hospitalizados,  bajo todo tipo de cobertura, en los Estados Unidos [19].

Las probabilidades de muestreo se calcularon para seleccionar todas los egresos del 20% de los hospitales participantes dentro de cada estrato, desde 1993 hasta 2011. A partir de 2012, la NIS incluye una muestra del 20% de todos los egresos en la base de datos. El total de egresos fue dividido por el número de egresos muestreados dentro de cada estrato del HCUP-NIS, para obtener la ponderación de los egresos para las estimaciones nacionales.

A partir de 1998, los egresos fueron calculados como la suma de admisiones y nacimientos para cada hospital comunitario, excluyendo los centros de rehabilitación y los hospitales de cuidados agudos a largo plazo, que se incluyeron antes de ese rediseño.

Para dar cuenta de esos cambios, el HCUP-NIS recalculó la ponderación de egreso para crear las estimaciones nacionales para los análisis de tendencias, que sean consistentes con los datos de 2012 en adelante [19]. Se obtuvo la aprobación del HCUP para el uso de los datos de la NIS, y se siguieron las instrucciones de confidencialidad según las indicaciones del HCUP.

> Selección de admisión y códigos de cirugía

Se extrajeron los registros de admisión de los pacientes de 18 o más años de edad, con un código principal de diagnóstico de obesidad, que fueron sometidos a cirugía bariátrica primaria desde 1993 hasta 2016. Se excluyeron los procedimientos de revisión para maximizar la probabilidad de que las admisiones individuales representaran a pacientes distintos.

Los pacientes con códigos de diagnóstico para enteritis no infecciosa, colitis, o neoplasias abdominales, fueron excluidos. Los procedimientos primarios incluyeron: bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) abierto o laparoscópico, gastroplastia vertical con banda (GVB), bandeo gástrico ajustable (BGA), derivación biliopancreática/switch duodenal (DBP-SD), y gastrectomía en manga (GM).

Los códigos de procedimiento específicos del ICD-9 para el BGYR laparoscópico (44.38) y para la GM laparoscópica (43.82) estuvieron disponibles sólo en 2004 y 2011, respectivamente. Por lo tanto, se usaron inicialmente los códigos de procedimientos abiertos para los procedimientos laparoscópicos. Consecuentemente, el número exacto de técnicas abiertas y laparoscópicas no pudo ser determinado durante los años en los que no estuvo disponible un código específico.

> Características del paciente y del hospital

La edad, sexo, raza/etnicidad (blanca, negra, hispana, u otra), comorbilidades relacionadas con la obesidad y tipo de seguro médico (comercial, Medicare, Medicaid, particular, u otro) fueron extraídos.

Los diagnósticos de hipertensión y DT2 fueron capturados utilizando el HCUP Elixhauser Commorbility Software, versión 3.7. Además, se creó una variable para la apnea obstructiva del sueño (ausente en el Elixhauser), identificada con los códigos 327.23, 780.51, 780.53, y 327.2, del ICD-9-CM, y los códigos G47.30, G47.31, G47.33, G47.37, y G47.39 del ICD-10-CM. Los descriptores del hospital incluyeron: localización y estatus educativo (rural, urbano no escuela, urbano escuela), tamaño (pequeño, mediano, grande), y región geográfica (noreste, medio oeste, sudoeste).

> Medidas de seguridad

Los resultados de seguridad de los ingresos para cirugía bariátrica incluyeron la ocurrencia y tipo de complicaciones, duración de la estadía hospitalaria (DEH) y tasa de mortalidad. Las complicaciones fueron identificadas basado en los códigos de diagnóstico específicos de la ICD-9-CM y la ICD-10-CM, a través de un rango amplio de categorías.

De manera similar que otras publicaciones evaluando complicaciones de la cirugía bariátrica, utilizando el conjunto de datos de la NIS [20,21], los autores eligieron excluir las complicaciones que tienen un impacto sobre los pacientes menor que las complicaciones mayores. Los códigos elegidos diferencian también las complicaciones intrahospitalarias (por ej., embolia pulmonar/sepsis) de las comorbilidades preexistentes que contraindicarían la cirugía bariátrica primaria.

> Costo

El costo total de las admisiones en dólares estadounidenses para los años 2001 a 2016 se calculó a partir de cada costo total de hospitalización, multiplicado por la relación costo/cargo distinta para cada hospital, que la NIS ha brindado a partir de 2001. Eso fue ajustado al valor del dólar en 2016, para tener en cuenta la inflación, utilizando el componente médico del Consumer Price Index anual [22].

> Estimaciones de población elegible y utilización de cirugía bariátrica

Se usaron los datos de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) para estimar la cantidad de adultos posiblemente elegibles para cirugía bariátrica. La información relacionada con los participantes en la NHANES, diseño del estudio, y medición de resultados, está disponible en otra parte [23,24]. Los criterios de elegibilidad para la cirugía bariátrica estuvieron de acuerdo con las guías de los National Institutes of Health (NIH) de 1991 [16].

Específicamente, se consideraron a los participantes de la NHANES de 18 o más años de edad, con obesidad clase III (IMC ≥ 40 kg/m²) o clase II (IMC 35-39,3 kg/m²) con hipertensión, hipercolesterolemia, y/o DT2, como elegibles para la cirugía. La hipertensión fue definida como una presión arterial sistólica media ≥ 90 mmHg, y/o autoreporte de requerimiento de medicación antihipertensiva [25].

La hipercolesterolemia fue definida como un colesterol total ≥ 200 mg/dL, y/o autoreporte de requerimiento de medicación para descenso de lípidos [26].

La diabetes fue definida como hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≥ 6,5%, glucemia en ayunas (GA) ≥ 126 mg/dL, GA a las 2 horas ≥ 200 mg/dL durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa, y/o autoreporte de requerimiento de medicación antihiperglucémica (incluyendo insulina) [27].

La utilización de la cirugía bariátrica fue calculada como la cantidad de cirugía bariátricas obtenida de la base de datos del HCUP-NIS, dividida por la cantidad de adultos elegibles obtenida de la NHANES. Esos valores fueron luego multiplicados por 100 y 100.000, para obtener estimaciones de utilización como porcentaje del total de población elegible, y por 100.000 adultos, respectivamente.

Se empleó el conjunto de datos de la NHANES III para estimar la cantidad promedio de adultos elegibles desde 1988 hasta 1994 y se calculó un único valor de utilización para el año 1993. Cuando se reanudó la NHANES en 1999, se adoptó una nueva estrategia utilizando ciclos continuos de encuestas bianuales, lo que permitió estimar la cantidad de adultos elegibles en el año 2000 ((p. ej., utilizando datos del ciclo 1999–2000) y luego cada 2 años, hasta 2016.

> Análisis estadístico

Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando los procedimientos de encuesta en el programa SAS V9.4 (SAS Institute, Cary, NC), para tener en cuenta la estratificación y agrupación en los diseños de muestreo de las encuestas del HCUP-NIS y de la NHANES. Se evaluaron medidas seleccionadas para posibles cambios significativos con el tiempo.

Las variables categóricas son presentadas como número (N) y porcentaje (%), y fueron comparadas usando la prueba de chi-cuadrado de Rao-Scott en el procedimiento SURVEYFREQ.

Las variables continuas son presentadas como media y errores estándar de la media, excepto para los datos de costos, los que son presentados como medianas y rangos intercuartiles, y fueron comparadas utilizando el procedimiento SURVEYREG. Todos los valores de P reportados son de dos lados y aquellos por debajo de 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Se estimó que 1.903.273 pacientes fueron sometidos a cirugía bariátrica primaria con internación en los EEUU desde 1993 hasta 2016. El número estimado de cirugías realizadas anualmente aumentó desde 8.631 en 1993, hasta 162.969 en 2016. Las técnicas quirúrgicas cambiaron significativamente, siendo quizás lo más notable un cambio dramático desde los procedimientos exclusivamente abiertos en 1993, hasta los procedimientos casi exclusivamente laparoscópicos en 2016.

Los tipos de cirugía bariátrica también cambiaron con los años. La GVB abierta fue en algún momento la cirugía bariátrica más frecuentemente efectuada (49% de los casos en 1993), pero en la actualidad es raramente utilizada junto con el BGA laparoscópico.

En contraste, el BGYR ha resistido la prueba del tiempo como uno de los procedimientos bariátricos más populares, siendo responsable del 48,6% y del 28,6% de los casos en 1993 y 2016, respectivamente. Sin embargo, la contribución fraccional del BGYR al número total de cirugías bariátricas declinó recientemente debido a la mayor utilización de la GM laparoscópica, que fue responsable por el 68,8% de los casos en 2016, y del 70,5% cuando se toma en cuenta la pequeña proporción de GM abiertas.

La edad media al momento de la operación aumentó constantemente, desde 38,9 años en 1993, hasta 44,4 años en 2016 (P < 0,001), y fue de 43,9 años durante todo el período del estudio.

Aunque los pacientes que recibieron cirugía fueron predominantemente mujeres (1.517.156, o el 79,9%), el número y proporción de hombres que recibieron cirugía aumentó desde 1.317 (15,3%) en 1993, hasta 33.155 (20,4%) en 2016.

Se observaron tendencias similares para la raza y el aseguramiento. Aunque la mayoría de los pacientes que recibió cirugía a través del período del estudio fue blanca y tenía un seguro médico comercial, la proporción de pacientes identificados como negros o hispanos, y con Medicare o Medicaid, aumentó entre 1993 y 2016 (P < 0,0001).

La frecuencia de comorbilidades relacionadas con la obesidad aumentó entre los pacientes con cirugía bariátrica entre 1993 y 2016, desde el 10,2% al 28,3% para la DT2; 28,1% al 51% para la hipertensión; y el 8% al 44,3% para la apnea obstructiva del sueño (P < 0,0001 para cada una de ellas).

En 1993, la mayor cantidad de cirugías se realizó en hospitales urbanos no académicos (75,2%) y de tamaño grande (53,4%). En comparación, la mayor cantidad de cirugías realizadas en 2016 fue en hospitales urbanos académicos (72,5%; P < 0,001), mientras que declinó la proporción de hospitales grandes (47,4%; P = 0,005).

> Resultados de seguridad y duración de la estadía

Las tasas de complicaciones y mortalidad tuvieron un pico en 1998 (11,7% y 1%, respectivamente) y posteriormente declinaron constantemente, alcanzando un nadir de 1,4% y 0,04%, respectivamente, en 2016.

Globalmente, las complicaciones gastrointestinales fueron el tipo más frecuente de complicación observado a través de los 23 años de duración del período del estudio (1,5%), pero disminuyeron significativamente desde el 4,8% en 1993 hasta el 0,2% en 2016 (P < 0,0001).

Las complicaciones quirúrgicas fueron reportadas en el 1,1% de todos los casos y de manera similar disminuyeron significativamente con el tiempo, desde el 2,3% en 1993 hasta el 0,5% en 2016 (P < 0,0001).

La media general de la DEH fue de 2,6 días, disminuyendo desde 6,2 a 1,9 días, entre 1993 y 2016 (P < 0,0001). Similarmente, la DEH para los tipos individuales de cirugía disminuyó durante todo el período del estudio.

> Costos

El costo hospitalario total de las admisiones para cirugía bariátrica primaria entre 2001 y 2016 fue de u$s12.867 (9.908–16.911). El costo disminuyó con el tiempo: desde u$s14.103 (10.545–19.144) en 2001, hasta u$s10.953 (8.678–14.082) en 2016 (P < 0,01). Entre los 2 procedimientos bariátricos más comunes en años recientes, la GM laparoscópica se asoció con un costo menor comparada con el BGYR laparoscópico a través de los años (P < 0,01).

> Utilización

El número estimado de adultos posiblemente elegibles para cirugía bariátrica aumentó desde 11.775.017 (6,4%) en 1993, a 19.027.087 (9,9%) en 2004, y a 32.420.287 (14,7%) en 2016. La utilización estimada de la cirugía en la población elegible aumentó desde 73/100.000 (0,07%) en 1993, hasta un pico de 622/100.000 (0,6%) en 2004, antes de declinar a 503/100.000 (0,5%) en 2016.

Se realizaron más de 1.900.000 cirugías bariátricas primarias en pacientes internados en los EEUU entre 1993 y 2016.

Se estimó un aumento de 18,9 veces en la cantidad anual de cirugías bariátricas efectuadas a través de ese período, en paralelo con cambios significativos en las técnicas quirúrgicas, entornos hospitalarios, características de los pacientes y resultados de admisión. Importantemente, las tasas de complicaciones perioperatorias y mortalidad están ahora en un mínimo histórico.

Los resultados del presente estudio refuerzan el riesgo relativamente bajo de complicaciones perioperatorias graves con las técnicas actuales de cirugía bariátrica en los EEUU, y corroboran hallazgos recientes de que las tasas de complicaciones asociadas con la cirugía bariátrica son bajas cuando se realizan en los ambientes apropiados [2,28,29].

Esas mejoras en los resultados de seguridad son un reflejo de múltiples factores, incluyendo una selección mejorada de los pacientes, refinamientos técnicos anestésicos y quirúrgicos, y difusión de la capacitación para atención quirúrgica y perioperatoria [6]. Además, el acceso y los tipos de cirugía bariátrica cambiaron significativamente, siendo lo más notable la adopción casi completa de las técnicas laparoscópicas por parte de la especialidad.

Otros cambios significativos estuvieron relacionados con las técnicas: la disminución en la utilización de la GVB a finales de la década de 1990, y luego del BGA laparoscópico alrededor de 2012, la utilización persistentemente mínima de la DBP-SD a través de los años, una proporción relativamente grande resiliente a largo plazo de BGYR, tanto en la era abierta como laparoscópica, y el reciente aumento rápido en la utilización de la GM laparoscópica.

Aunque la mayoría de los estudios comparando las complicaciones perioperatorias de las 2 técnicas quirúrgicas más utilizadas en la actualidad en los EEUU (GM y BGYR laparoscópicos) han mostrado una tasa de complicaciones ligeramente más alta con el BGYR [30], otras revisiones sistemáticas grandes sugirieron que las tasas de complicaciones graves, incluyendo las filtraciones, pueden ser similares [31].

Sin embargo, el cirujano puede y debe elegir entre los procedimientos disponibles, basado en la evaluación individual del riesgo del paciente, y la adaptación a las características específicas y enfermedades asociadas del paciente.

Por ejemplo, aunque la GM laparoscópica no involucra una anastomosis gastroyeyunal y, por lo tanto, conlleva un pequeño riesgo de ulceración marginal o de hipoglucemia hiperinsulinémica, la GM laparoscópica se asocia con un control significativamente inferior a largo plazo y tasas más altas de aparición de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) que el BGYR [32.33]. 

Además, se ha reportado actualmente que la aparición del esófago de Barrett ocurre en el 17% de los pacientes, 5 años después de la GM laparoscópica [34], mientras que el BGYR ha mostrado brindar un control superior de la ERGE y, en 2 series de casos, prevenir la progresión del esófago de Barrett [35,36].

Sin embargo, y a pesar de los avances en la seguridad perioperatoria con la cirugía bariátrica, y de los beneficios bien documentados de la misma en la mayoría de los pacientes (por ejemplo, pérdida de peso sostenida y significativa, mejoras significativas en la calidad de vida, remisión parcial o completa de múltiples enfermedades crónicas relacionadas con la obesidad, y reducción del riesgo de mortalidad), la utilización de la cirugía en la población elegible de adultos ha aumentado sólo marginalmente durante el último cuarto de siglo, y fue estimada en el 0,5% en 2016.

Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, este estudio es el primero en reportar las tendencias en la utilización de la cirugía bariátrica en el total estimado de la población elegible.

Los hallazgos presentes resaltan una baja utilización de la cirugía bariátrica que ha sido persistente por un cuarto de siglo. Las razones detrás de la relativamente baja utilización no están completamente entendidas, pero remover las barreras para la disponibilidad y acceso a la cirugía bariátrica tiene el potencial de mejorar la calidad de vida, de la salud cardiometabólica y mental, y de la expectativa de vida, en muchos miles (si no millones) de individuos.

Es importante reconocer que la cirugía bariátrica debería ser considerada sólo después de un cuidadoso proceso de selección y que no puede ser utilizada en todos los candidatos basado solamente en los criterios del IMC y enfermedades asociadas.

Las guías actuales de las sociedades nacionales de los EEUU [37] recomiendan que los individuos debieran ser considerados candidatos para la cirugía después de asesoramiento, comprobaciones y confirmación de un estado apropiado de desempeño para la cirugía, voluntad de cambiar los hábitos alimenticios y el estilo de vida, condiciones psicosociales estables, y apoyo. Esos criterios en sí mismos pueden descalificar a muchos individuos de ser considerados para la cirugía.

Sin embargo, una vasta y extensa lista de otras barreras sospechadas para el acceso pueden impedir que incluso pacientes potenciales sean evaluados para cirugía bariátrica, y posiblemente otras terapias ofrecidas por especialistas en obesidad. Muchos profesionales potencialmente derivadores sobreestiman los riesgos quirúrgicos y tienen una pobre comprensión del potencial de la cirugía para mejorar las comorbilidades existentes [38-40].

Eso contribuye entonces a una mala comunicación de las opciones de cirugía bariátrica a los pacientes por parte de los médicos de atención primaria, lo que cierta evidencia sugiere que es la principal barrera para su utilización [41].

Dado el rol importante de la derivación del médico en el proceso de la toma de decisión para proceder  a la cirugía bariátrica [42], es necesario un mejor conocimiento del perfil actual de seguridad de la cirugía bariátrica, y puede ayudar a calmar las preocupaciones de los médicos derivadores.

Otra barrera importante para una mayor utilización parece ser la cobertura variable para la cirugía bariátrica a través de los pagadores de seguros comerciales, estatales y federales, y de los programas a través de las regiones geográficas [39,40]. Cierta resistencia de los pagadores para cubrir los procedimientos bariátricos parece surgir en parte de cuestiones sobre la relación costo-beneficio de la cirugía bariátrica.

No obstante, varias publicaciones con distintos abordajes analíticos han mostrado consistentemente que la cirugía bariátrica es costo-efectiva a largo plazo para los pacientes con obesidad severa y para comorbilidades específicas relacionadas con la obesidad, como la DT2 [43-46], estatohepatitis no alcohólica (EHNA) y cirrosis por EHNA [47,48], y enfermedad degenerativa de las articulaciones [49], entre otras.

En los EEUU, los cocientes incrementales estimados de costo-efectividad de la cirugía bariátrica oscilan entre u$s6.000 y u$s25.000 a través de los diferentes modelos y poblaciones de pacientes, incluyendo aquellos con DT2 [43,46,50-53].

Este estudio mostró una reducción significativa en el costo de admisión por cirugía bariátrica, debido probablemente a la disminución de la DEH, y reducción sustancial de la tasa de complicaciones durante la admisión inicial para la cirugía, entre otras razones.

La mediana estimada por los autores del costo de hospitalización para cirugía bariátrica, de alrededor de u$s12.900, es más baja que la mediana del costo de u$s17.800 reportada para la reparación de una hernia ventral, utilizando los datos de la NIS de 2014, con métodos similares a los de los autores [54].

Kim y col. [53], predijeron que tanto los pagadores comerciales como los gubernamentales acumularían mayores retornos de su inversión si eliminaran el costo compartido para el paciente con DT2 y un IMC de 40 kg/m² o superior. Tal expansión en la cobertura a nivel poblacional también estuvo asociada con una ganancia de 70,7 en años de vida ajustado por calidad y una estimación de u$s7 millones de ahorro de costos [53].

Otro hallazgo importante en este estudio fue una posible disparidad racial en la utilización de la cirugía bariátrica. Aunque se observó un aumento en la utilización de la cirugía bariátrica en las minorías e individuos con cobertura de programas de seguros estatales o federales, otros autores sospecharon que los grupos raciales de las minorías (negros e hispanos) pueden no tener el mismo acceso a la cirugía bariátrica que los blancos [55].

Los resultados del presente estudio concuerdan con reportes previos que la población de pacientes en general que recibe cirugía bariátrica está compuesta de aproximadamente un 70% de blancos no hispanos, 15% de negros no hispanos, y 10% de hispanos.

Aunque estas proporciones se aproximan a la composición racial de la población general en su conjunto (61% blancos no hispanos, 13% negros no hispanos, y 18% hispanos) [56], las mejores estimaciones actuales indican que la prevalencia de la obesidad ajustada por edad es más alta en los negros no hispanos (11,8%) y en los hispanos (8%), que en los blancos no hispanos (7,5%) [12].

Por lo tanto, como los grupos minoritarios (negros no hispanos e hispanos), tienen una mayor prevalencia de obesidad de clase II y III que los blancos no hispanos [12,57], es posible que las tasas pasadas y actuales de utilización de la cirugía bariátrica por las minorías sea más baja que lo que podría esperarse en vista de las tasas más altas de obesidad y complicaciones metabólicas en los grupos minoritarios [58].

Aunque el presente estudio es el primero en reportar sobre la evolución de la cirugía bariátrica desde la adopción de las guías NIS, ciertas limitaciones son intrínsecas a las bases nacionales de datos. Primero, no fue posible de dar cuenta de posibles errores de codificación o puntos de datos faltantes en la NIS, particularmente sobre grupos raciales. Además, la NIS incluye sólo procedimientos bariátricos en internados y no brinda información sobre procedimientos ambulatorios.

Aunque la cirugía ambulatoria fue de hecho más común entre 2008 y 2012, durante los años en que el BGA laparoscópico se usaba todavía con frecuencia, la American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) estimó que más del 90% de todos los procedimientos se realizaron en el entorno de pacientes hospitalizados en 2016 [15].

Por lo tanto, es esperable que la inclusión adicional de procedimientos primarios sólo ambulatorios afecte mínimamente las estimaciones recientes de (sub) utilización, particularmente cuando se consideran las estimaciones conservadoras de la población elegible con obesidad clase II, como aquellas con DT2, hipertensión y/o hipercolesterolemia.

Para señalar, las estimaciones de la cantidad de cirugías por año de la ASMBS difieren de las de este estudio porque los datos de la NIS brindan estimaciones sólo de cirugías bariátricas primarias en pacientes internados, mientras que las estimaciones de la ASMBS incluyen cirugías en pacientes internados y ambulatorias, revisiones, y procedimientos endoscópicos, tal como los balones intragástricos [15].

Aunque las estimaciones de la ASMBS están basadas parcialmente en la NIS, también extraen información del American College of Surgeons Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program y otros conjuntos de datos sobre mejoría de la calidad.

Finalmente, como ya fuera señalado, debe subrayarse que las tasas de morbilidad y mortalidad en cualquier análisis de la NIS representan sólo las complicaciones y muertes que ocurren durante la admisión primaria para la cirugía. En otras palabras, la tecnología y diseño actual de la NIS no captura o toma en consideración las complicaciones, mortalidad, y otras admisiones, después del egreso primario.

En conclusión, el índice perioperatorio de seguridad en la admisión para la cirugía bariátrica ha mejorado significativamente desde 1993 hasta 2016, junto con los cambios en los tipos, números y costos de las cirugías, características de los pacientes sometidos a ellas, y características y localización de los hospitales en donde se efectuaron esas cirugías.

Aunque ha aumentado la cantidad de cirugías, su utilización en un número creciente de individuos que son considerados elegibles para la misma ha permanecido bajo. Estudiar y abordar las barreras para su utilización puede permitir un mayor acceso a la terapia quirúrgica.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi