Las estrategias de diagnóstico | 23 FEB 20

¿Cómo diferenciar la celulitis de otras causas de "piernas rojas"?

Una guía de diagnóstico para un problema frecuente en la atención primaria
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Autor/a: George Edwards, Karoline Freeman, Martin J Llewelyn, Gail Hayward Fuente: BMJ 2020; 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m54  What diagnostic strategies can help differentiate cellulitis from other causes of red legs in primary care?
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Lo que necesita saber

  • Las piernas rojas debido a causas no infecciosas a menudo se diagnostican erróneamente como celulitis, lo que resulta en antibióticos innecesarios y hospitalización.
     
  • Los enfoques novedosos, como la imagen térmica, los modelos de predicción clínica, las pruebas de punto de atención y un sistema de soporte de decisión de diagnóstico computarizado basado en la visión podrían ayudar potencialmente al diagnóstico de la celulitis, pero hay evidencia muy limitada y débil para respaldar su uso en la atención primaria
     
  • Clínicamente, una presentación unilateral aumenta las probabilidades de celulitis, y la falta de temperatura elevada en comparación con la extremidad no afectada puede ayudar a descartar la celulitis

La celulitis es la infección bacteriana más común que causa piernas rojas

Se trata con antibióticos, y los pacientes con enfermedad grave pueden necesitar hospitalización.1234 En 2017-18, 317.522 pacientes recibieron un diagnóstico de celulitis en hospitales del Reino Unido.5 La probabilidad real, incluidos los pacientes tratados a través de la atención primaria, es probable que resulte más alta

El enrojecimiento suele ir acompañado de otros signos clásicos de inflamación:

  • Sensibilidad
  • Calor
  • Hinchazón

Otras causas de piernas rojas pueden presentarse con algunos o todos estos síntomas comunes6 (tabla 1). Estas condiciones pueden diagnosticarse erróneamente como celulitis. Los estudios en los departamentos de emergencia de EE. UU. han informado que entre el 28% y el 30,7% 789 de los diagnósticos de celulitis son incorrectos.

Un diagnóstico erróneo puede resultar en un tratamiento antibiótico innecesario10 y hospitalización. Por el contrario, la celulitis no tratada puede tener complicaciones tales como daño tisular extenso y necrosis, infección diseminada, shock séptico y potencialmente la muerte.11

Las figuras 1 y 2 muestran diagnósticos alternativos para las piernas rojas.


Diagnósticos alternativos de patas rojas: (a) celulitis, (b) eccema varicoso, (c) trombosis venosa profunda, (d) gota

Diferenciar las piernas rojas con causas bacterianas de aquellas con causas no infecciosas presenta un dilema diagnóstico en la atención primaria.

Una revisión sistemática publicada en 2019 destacó la falta de ayudas de diagnóstico validadas para la celulitis de las extremidades inferiores.1213 En esta revisión también incluimos estudios de pacientes con celulitis de cualquier sitio del cuerpo, y además buscamos resúmenes de congresos. Excluimos cualquier tecnología o prueba que no fuera adecuada para su uso en atención primaria.

Causas unilaterales de pierna roja Causas bilaterales de pierna roja
   Infecciosas

Celulitis

Infección aguda de tejido blando necrotizante.

Dolor desproporcionado con la apariencia, anestesia sobre la piel afectada, toxemia, edema duro "leñoso", ampollas, bullas.

Infección profunda aguda / subaguda

Osteomielitis

Síntomas de larga data o recurrentes / paciente diabético

Artritis séptica / bursitis

Localizado alrededor de la articulación

Limitación del movimiento articular

Patógenos infrecuentes

Exposición a animales, insectos, agua

Celulitis bilateral verdadera

Es rara, complica al edema o linfedema crónico, Historia de edema crónico previo

Úlceras infectadas (diabéticas, vasculares)

Diferentes agentes microbianos respecto de la celulitis verdadera incluidos los agentes resistentes a los ATB.
   No infecciosas

Enfermedad vascular

Trombosis venosa profunda

Obstrucción venosa

Síndrome compartimental

Compromiso arterial

Atropatías por cristales (gota o pseudogota)
 

¿Cuál es la evidencia de incertidumbre?
Estrategia de búsqueda y selección de estudios

Se realizaron búsquedas en Medline, Embase y Web of Science desde el inicio hasta julio de 2019 utilizando términos para:

  • Infección de piel o tejidos blandos que incluye: celulitis (término MeSH) O enfermedad bacteriana de la piel O infecciones de tejidos blandos O infecciones de heridas O enfermedades de la piel O bacteriana O erisipela Y
     
  • Diagnóstico de infecciones de la piel que incluyen: diagnosticar * O detectar * O pantalla * O prueba.
     
  • Dispositivos para ayudar a la diferenciación de casos infecciosos de no infecciosos, incluyendo: pruebas de punto de atención, piel y termómetros O termografía, temperatura de la piel, telethermogra *, bio * OR chem * OR electrochem * sensor O sensores O sonda.
     
  • Se incluyeron estudios de pacientes con infecciones de piel o tejidos blandos, que incluyen celulitis, erisipela y fascitis necrotizante. Se incluyeron estudios si informaron sobre la detección de infecciones de la piel o si investigaron el diferencial de la piel infecciosa y no infecciosa.
     
  • Se excluyeron los estudios de otras infecciones, estrategias de manejo, pronóstico o gravedad, al igual que los estudios de tecnologías que no eran adecuadas para la atención primaria.
     
  • Para encontrar investigaciones en curso, se realizaron búsquedas en los registros de ensayos del Reino Unido (ISRCTN), la UE (clinictrialsregister.eu) y los EE. UU. (Clinicaltrials.gov) para ensayos sobre diagnóstico de celulitis, erisipela, enfermedad bacteriana de la piel, infecciones de la piel e inflamación de la piel.

Encontramos ocho pequeños estudios observacionales que investigan cuatro estrategias de diagnóstico diferentes para la celulitis que no son invasivas y potencialmente viables en atención primaria (recuadro 1). La Tabla 2 describe los hallazgos de estos estudios. No hay pruebas suficientes para recomendar la implementación de cualquiera de estas estrategias en la atención primaria.

Siete de ocho estudios reclutaron pacientes de los departamentos de emergencias, que pueden haber tenido síntomas más graves que los que se presentaron a la atención primaria. Todos los estudios utilizaron poblaciones altamente selectivas, incluidos solo pacientes sospechosos de tener celulitis por un médico o dermatólogo del departamento de emergencias y excluyeron pacientes con otros diagnósticos relevantes como absceso de tejidos blandos, osteomielitis y úlceras diabéticas.81419 En una prueba de población de atención primaria no diferenciada el rendimiento puede ser peor.

Posibles ayudas diagnósticas para detectar celulitis en atención primaria

Imagen térmica

La imagen térmica compara la temperatura de un área de sospecha de celulitis con un sitio contralateral en el cuerpo. Las cámaras térmicas están disponibles como accesorios para teléfonos inteligentes

Modelos de predicción clínica

Utilizando el diagnóstico de alta final de la celulitis como estándar de referencia, se encontró que cuatro características predicen la celulitis "verdadera":

  1. asimetría (3 puntos)
  2. leucocitosis (1 punto)
  3. taquicardia (1 punto)
  4. edad ≥ 70 (2 puntos)

La afectación unilateral de la pierna se asoció con un odds ratio ajustado de 8,65 para la celulitis, la mayor de las cuatro variables en la puntuación14

NUEVO sistema de puntaje HAUN

Nuevo inicio, eritema, calor / fiebre, historia de trauma, dolor, unilateralidad y número de glóbulos blancos15

Sistema de soporte de decisión de diagnóstico computarizado visualmente (VCDDSS)

El VCDDSS sugiere diagnósticos alternativos en forma de fotografías revisadas por pares o diagramas de afecciones médicas, de lo más a lo menos probable, en función de los síntomas introducidos por el médico.

Procalcitonina

La procalcitonina es una proteína de respuesta inflamatoria que se puede medir en el punto de atención. Los niveles de procalcitonina superiores a 0.25 mcg / L están asociados con algunas infecciones bacterianas161718

La calidad de todos los estudios, evaluados utilizando el marco QUADAS-2 (herramienta recomendada para evaluar el riesgo de sesgo y la aplicabilidad de los estudios de precisión diagnóstica primaria) 20 fue deficiente. En cinco estudios no estaba claro si los investigadores que utilizaron las pruebas novedosas estaban cegados al diagnóstico confirmado. Los intervalos de tiempo prolongados entre la prueba de interés y la confirmación de la enfermedad en la mayoría de los estudios y el uso de diferentes métodos para confirmar el diagnóstico (en dos estudios) pueden haber sesgado los resultados.

La celulitis es en gran medida un diagnóstico clínico y la falta de un estándar de referencia de diagnóstico plantea un desafío clave para evaluar el rendimiento de las pruebas de diagnóstico.

La mayoría de los estudios se basan en el diagnóstico de la celulitis por parte de un dermatólogo como un estándar de referencia de diagnóstico con poca descripción de cómo los dermatólogos llegaron a su diagnóstico.2122

  • Ningún diagnóstico in vitro puede dar un diagnóstico definitivo, al menos en parte debido a la falta de sustrato obvio para pruebas.
     
  • Los hisopados superficiales y los hemocultivos suelen ser negativos incluso en la celulitis verdadera2324 y rara vez alteran el tratamiento.25
     
  • El cultivo y las pruebas moleculares de las muestras de biopsia por punción pueden ser útiles en pacientes con riesgo de patógenos específicos (p. Ej., exposición a animales o agua).11

¿Es probable que la investigación en curso proporcione evidencia relevante?

Se realizaron búsquedas en los registros del Reino Unido, la UE y los EE. UU.

Para obtener estudios en curso y encontramos dos de relevancia potencial. El primero, un estudio de cohorte prospectivo, 26 tiene como objetivo evaluar la precisión de la medición infrarroja sin contacto de la temperatura de la piel para distinguir la celulitis de las extremidades de la pseudocelulitis en 50 adultos.

El segundo, un estudio de antes y después, 27 tiene como objetivo evaluar el ultrasonido en el punto de atención para diferenciar la celulitis de la picadura de un insecto no infectado en 304 niños. Ambos estudios reclutarán a poblaciones del departamento de emergencias, que probablemente sean más selectivas que las que consultan a atención primaria. Sin embargo, utilizan tecnologías adecuadas para la atención primaria y one27 parece estar bien equipado para evaluar la precisión del diagnóstico.

¿Qué debemos hacer a la luz de la incertidumbre?

Dadas las limitaciones actuales en la evidencia para el uso de enfoques diagnósticos novedosos en atención primaria, la evaluación clínica es la base del diagnóstico. El cuadro 2 enumera los criterios en la historia que aumentan la probabilidad de celulitis.

En el examen, las descripciones recientes describen signos clásicos de celulitis como:

  • Eritema unilateral agudo
  • Dolor
  • Calor
  • Hinchazón
  • Sensibilidad.235
  • Puede haber linfangitis ascendente y linfadenopatía inguinal sensible.
  • El área afectada puede estar bien delimitada o difusa.

Características clínicas que aumentan la probabilidad de celulitis.
Historia

  •     Celulitis previa
  •     Linfedema / edema crónico de pierna
  •     Enfermedades cutáneas excoriantes
  •     Tiña del pie o sitio obvio para que la infección haya penetrado
  •     IMC> 30

Los estudios observacionales que identificamos sugieren que, al diferenciar la celulitis de otras causas de la pierna roja, una presentación unilateral aumenta en gran medida las probabilidades de celulitis. La celulitis bilateral es poco frecuente, pero puede complicar el edema crónico dependiente o el linfedema.11

En las extremidades afectadas unilateralmente, la falta de temperatura elevada en comparación con una extremidad no afectada puede ayudar a descartar la celulitis. Considere diagnósticos alternativos, el enfoque apoyado por VCDSS, en particular, para pacientes con piernas rojas bilaterales y piernas rojas que no son más cálidas que otras partes del cuerpo.

Sin embargo, dada la incertidumbre y el riesgo de complicaciones, la prescripción de antibióticos es razonable en caso de duda.

Considere derivar a los pacientes con signos de toxicidad sistémica o comorbilidades no controladas para hospitalización.4

La identificación de la fascitis necrotizante requiere un alto índice de sospecha ya que los rasgos característicos pueden estar ausentes inicialmente y está indicada la derivación de emergencia al hospital para investigación.29

Lo que los pacientes necesitan saber

  • Varias condiciones pueden causar patas rojas. Una de ellas es una infección bacteriana llamada celulitis. La celulitis debe tratarse con antibióticos para evitar complicaciones potencialmente graves.
     
  • Los estudios del departamento de emergencias han encontrado que hasta un tercio de los pacientes atendidos con patas rojas reciben antibióticos para la celulitis cuando en realidad tienen otra afección para la cual no son el mejor tratamiento.
     
  • Se han evaluado cuatro tipos diferentes de pruebas para ver si pueden ayudar a los médicos a determinar si las piernas rojas son causadas por la celulitis.
     
  • Estas nuevas pruebas se han evaluado solo en estudios pequeños, y no se realizaron estudios en entornos de atención primaria.
     
  • Antes de que los médicos de cabecera puedan comenzar a usar una nueva prueba, se necesitaría investigación para demostrar que fue capaz de identificar la celulitis con precisión en pacientes atendidos en la práctica general, y para demostrar que al usarla se mejoraron los resultados del paciente.
 

Comentarios

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