Evaluación de tumores lipomatosos profundos

Los tumores lipomatosos representan un problema común que se presenta para evaluación e intervención quirúrgica. La mayoría son pequeños y subcutáneos [1]; los tumores que surgen profundamente en la fascia representan sólo el 1,8% de todos los tumores primarios del tejido graso [2].

Los tumores lipomatosos tienen un espectro de comportamiento biológico, que va desde lipomas benignos, a liposarcomas bien diferenciados/tumores lipomatosos atípicos (TLA), y hasta liposarcomas de alto grado. Los liposarcomas bien diferenciados/TLA del tronco y las extremidades son reportados raramente como desdiferenciados (2%) y no se ha descrito mortalidad específica para la enfermedad, a diferencia de los liposarcomas retroperitoneales, que tienen una tasa alta de desdiferenciación y peores resultados [3].

Consecuentemente, la OMS [4] recomienda en la actualidad que esos tumores sean descritos como TLA en el tronco y las extremidades, y como liposarcoma bien diferenciado en el retroperitoneo.

En el escenario clínico, aunque la diferenciación de un liposarcoma de alto grado (generalmente sólido y con densidad distinta a la grasa) de un lipoma benigno es relativamente fácil, la distinción entre TLA y lipomas asentados profundamente es más sutil. La tasa de crecimiento y las apariencias radiológicas (Fig. 1) e histológicas de los TLA y lipomas puede superponerse, ya que ambos están compuestos casi por completo de tejido graso maduro [5,6].

Sin embargo, esa distinción es importante, ya que está bien descrito que los tumores de tejidos blandos profundos tienen un riesgo mucho más alto de ser malignos [7]. Aunque el TLA no tiene potencial metastásico, tiene propensión para la recidiva local, y se requiere seguimiento después de su resección.

La estrategia quirúrgica tanto para el TLA como para el lipoma es generalmente idéntica: resección macroscópica completa por fuera de la cápsula tumoral. La necesidad de una vigilancia ulterior en un centro especializado si la lesión es un TLA, resalta la importancia de un diagnóstico preciso.

FIGURA 1: Imágenes típicas de lipoma (a, b) y de tumor lipomatoso atípico (c, d) en la resonancia magnética

La semejanza histopatológica entre lipomas y TLA ha impulsado el desarrollo de pruebas citogenéticas y moleculares alternativas para mejorar la precisión diagnóstica. El análisis de hibridación in situ fluorescente (FISH por sus siglas en inglés) para la amplificación del gen MDM2, es altamente sensitiva para distinguir un TLA de un lipoma, y se ha convertido en el estándar [8-10]. El gen está presente en todo el TLA, por lo que el análisis no está sujeto a un error de muestreo.

Los TLA asentados profundamente son raros, y pocos estudios reportados previamente incluyeron de rutina el análisis genético del MDM2.

Los objetivos de este estudio fueron reportar una serie de tumores lipomatosos profundos de una única institución con análisis del gen MDM2, examinando la frecuencia del TLA, y comparando las características clínicas, radiológicas y anatomopatológicas de los TLA y los lipomas, para diferenciar entre esos tipos tumorales. Otro objetivo fue predecir la probabilidad de que un tumor lipomatoso sea un TLA, basado en la ubicación del tumor y sus características en la resonancia magnética nuclear (RMN).

Este estudio fue una revisión retrospectiva de todos los pacientes que fueron sometidos a cirugía primaria por tumores lipomatosos profundos del trono y las extremidades, entre noviembre de 2011 y octubre de 2017, en la Royal Mardsen Sarcoma Unit. Los pacientes fueron identificados de una base de datos electrónica y todos aquellos con una masa profunda de tejidos blandos del tronco o de las extremidades (basado en su posición en relación con la fascia profunda), con diagnostico histológico final de lipoma benigno (incluyendo angiolipoma, fibrolipoma e hibernoma), o TLA, fueron seleccionados.

La profundidad del tumor fue determinada por examen de los reportes de la RMN y de los registros quirúrgicos. Los tumores en la cintura escapular fueron incluidos con el miembro superior, y aquellos en los glúteos con los del miembro inferior.

Todos los pacientes que tuvieron una RMN preoperatoria y un análisis de MDM2 pre o postoperatorio fueron incluidos. Los pacientes con tumores lipomatosos en la cavidad abdominal, retroperitoneo o escroto, fueron excluidos.

Cualquiera de las variantes histológicas sólidas de liposarcoma, incluyendo liposarcoma desdiferenciado, liposarcoma mixoide, y liposarcoma pleomórfico, fueron excluidos. Se recuperaron los registros de los casos de los pacientes seleccionados y se registraron los datos demográficos, sitio del tumor, tamaño del tumor, hallazgos en la RMN, detalles anatomopatológicos y resultado final del MDM2.

Hubo un claro sesgo en la selección quirúrgica basado en la biopsia preoperatoria, por el cual los pacientes con una biopsia que confirmaba un TLA se sometieron a cirugía, mientras que con una biopsia confirmando un lipoma a menudo no fueron operados. Para dar cuenta de eso, se efectuó un análisis adicional que incluyó sólo a pacientes que tenían una RMN preoperatoria, sin biopsia preoperatoria..

> Análisis estadístico

Las estadísticas descriptivas estándar fueron calculadas para las variables categóricas y continuas. Las pruebas para asociación fueron realizadas con el test de Wilcoxon-Mann-Whitney para las variables continuas, y con la prueba de c² para las variables categóricas.

El análisis multivariable fue efectuado usando el modelo de regresión de Cox. Una P < 0,050 fue considerada estadísticamente significativa. Los cálculos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo, y exactitud, y todos los otros análisis, fueron realizados utilizando el programa SPSS versión 25 (IBM, Armonk, NY, USA).

Un total de 328 pacientes fueron identificados inicialmente de los registros en la base de datos. De esos, 80 fueron excluidos: 48 no habían tenido análisis de MDM2, y el análisis MDM2 fracasó en otros 2. Dieciséis pacientes tenían tumores recidivados, y 5 un componente de liposarcoma desdiferenciado.

En 5 pacientes no quedaba en claro si el tumor era superficial o profundo, y 4 pacientes no habían sido sometidos a una RMN preoperatoria. Los restantes 248 pacientes fueron incluidos en el análisis.

Globalmente, la relación hombre-mujer fue de 3:1. La mediana de la edad al momento de la presentación fue de 58 años. La mayoría de los tumores lipomatosos profundos, 167 (67,3%) fueron lipomas, y 81 (32,7%) fueron TLA.

> Diferencias entre lipoma y tumor lipomatoso atípico

Los pacientes con TLA tendieron a ser más añosos por aproximadamente una década, con una mediana para la edad de 65 años, comparada con 56 años en el grupo con lipoma (P < 0,001).

Los TLA fueron significativamente más grandes, con una mediana para el tamaño de casi el doble que los lipomas (19 versus 10 cm; P < 0,001); no hubo un TLA menor de 5 cm. La mayoría de los TLA se ubicaron en la extremidad inferior (incluyendo glúteos, muslo o pierna), representando el 73% de esos tumores; sólo el 30,5% de los lipomas estuvieron localizados en la extremidad inferior.

En el análisis multivariable, las diferencias en la edad, tamaño y ubicación anatómica, entre los TLA y los lipomas, permanecieron significativas. Cada año de más edad se asoció con un aumento del 4% en la probabilidad de diagnosticar una TLA, y cada centímetro de más tamaño aumentó la probabilidad en un 19%.

Un análisis adicional incluyó sólo a pacientes que no tenían biopsia preoperatoria (153 pacientes), para abordar el sesgo introducido por una biopsia. La principal diferencia estuvo en el sitio anatómico. Para los tumores ubicados en las extremidades inferiores, cerca de la mitad fueron TLA (48,4%) y la mitad lipomas (51,6%), mientras que en la mayoría de los otros sitios fueron lipomas (86,5%). Existe una probabilidad mayor de que un tumor ubicado en la extremidad inferior sea un TLA, comparado con cualquier otro sitio (48,4% vs 13,5%; P < 0,001).