¿Hay que investigar a todos? | 10 FEB 20

Cólico renal en Emergencias

Seguimiento de más de 50.000 adultos de entre 18 y 64 años que se presentaron en un departamento de emergencias con cólico renal
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Autor/a: Elizabeth M. Schoenfeld, MD, Meng-Shiou Shieh, PhD; Penelope S. Pekow, PhD; et al Fuente: JAMA Netw Open. 2019;2(12):e1916454. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.16454  Association of Patient and Visit Characteristics With Rate and Timing of Urologic Procedures for Patients Discharged From the Emergency Department With Renal Colic

Asociación de las características de los pacientes y los ingresos con la frecuencia y el momento de los procedimientos urológicos para pacientes dados de alta de Emergencias con cólico renal.

Puntos clave

  • Pregunta  Cuando un paciente adulto es dado de alta de Emergencias tras un episodio de cólico renal, ¿cuál es la probabilidad de que se sometan a un procedimiento urológico dentro de los próximos 60 días?
     
  • Conclusiones  En este estudio de cohortes de 66.218 ingresos de índice único de 55.314 pacientes de 18 a 64 años de edad, el 5.0 % de los pacientes se sometieron a un procedimiento urológico a los 7 días y el 12.7 % a un procedimiento urológico a los 60 días. Los pacientes con Medicaid tuvieron menos probabilidades de someterse a procedimientos urológicos.
     
  • Significado  Estas conclusiones pueden informar la toma de decisiones compartida relacionada con el departamento de Emergencias acerca de las opciones de imagenología y el seguimiento ambulatorio para pacientes menores de 65 años.

Un estudio en los Estados Unidos realizó un seguimiento de más de 50.000 adultos de entre 18 y 64 años que se presentaron en un departamento de emergencias con cólico renal.

Aunque más de tres cuartos fueron investigados por tomografía computarizada, menos de 1 de cada 10 se sometió a algún tipo de procedimiento urológico durante el primer mes.

La mayoría fueron dados de alta rápidamente y solo 1 de cada 20 regresó al hospital durante la primera semana.

Estos datos implican que una gran proporción de pacientes con cólico renal pasa su cálculo espontáneamente y plantea preguntas sobre la necesidad de una investigación inmediata.


Resumen

Importancia

Se sabe poco sobre el momento de las intervenciones urológicas en pacientes con cólico renal dado de alta del servicio de urgencias. Comprender la probabilidad de los pacientes de una intervención urológica posterior podría informar la toma de decisiones en esta población.

Objetivos

Examinar la frecuencia y el momento de los procedimientos urológicos realizados después de una visita al servicio de urgencias por cólico renal y los factores asociados con la recepción de una intervención.

Diseño, entorno y participantes

Este estudio de cohorte retrospectivo utilizó la Base de Datos de todos los pagadores de Massachusetts para identificar a pacientes de 18 a 64 años de edad que fueron atendidos en un departamento de emergencias de Massachusetts por cólico renal desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de octubre de 2014.

Los pacientes se identificaron a través de la Clasificación Internacional de Enfermedades, los códigos de la Novena Revisión, y toda la atención médica se vinculó, lo que permitió la identificación del uso posterior de la atención médica.

El análisis de datos se realizó del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2018.

Principales resultados y medidas

  • El resultado principal fue la recepción del procedimiento urológico dentro de los 60 días.
     
  • Los resultados secundarios incluyeron tasas de retorno al servicio de urgencias y seguimiento urológico y de atención primaria.

Resultados

Un total de 66.218 visitas únicas por 55.314 pacientes (edad media [DE], 42,6 [12,4] años; 33.590 [50,7%] mujeres; 25 411 [38,4%] asegurados por Medicaid) se incluyeron en el estudio.

Un total de 5.851 pacientes (8,8%) tuvieron visitas que resultaron en ingreso en el encuentro índice, y 1.774 (2,7%) tuvieron visitas que resultaron en un procedimiento urológico durante ese ingreso.

De las 60.367 visitas de pacientes que resultaron en el alta del departamento de emergencias, 3.018 (5.0%) condujeron a un procedimiento urológico en 7 días, 4.407 (7.3%) en 14 días, 5.916 (9.8%) en 28 días y 7.667 (12.7 %) dentro de los 60 días.

Un total de 3.226 visitas (5,3%) condujo a una visita posterior a la sala de emergencias dentro de los 7 días y 6.792 (11,3%) dentro de los 60 días.

Para toda la cohorte (pacientes ingresados y dados de alta), 39.189 (59,2%) tuvieron contacto con un urólogo o un médico de atención primaria dentro de los 60 días.

Tener un seguro solo de Medicaid se asoció con tasas más bajas de procedimientos urológicos (odds ratio, 0.70; IC 95%, 0.66-0.74) y seguimiento urológico (5.6% vs 8.8%; P <.001) y tasas más altas de atención primaria seguimiento (59.2% vs 47.2%; P <.001) comparado con pacientes con todos los otros tipos de seguro.


Tiempo desde el índice Visita del Departamento de Emergencias (DE) a la intervención para toda la cohorte y aquellos dados de alta inicialmente

Conclusiones y relevancia

En este estudio de cohorte, la mayoría de los pacientes adultos menores de 65 años que fueron dados de alta del departamento de emergencias con un diagnóstico de cólico renal no se sometieron a un procedimiento o acudieron a un urólogo dentro de los 60 días.

Este hallazgo tiene implicaciones tanto para el departamento de emergencias como para el tratamiento ambulatorio de estos pacientes.

Discusión

En esta gran cohorte basada en la población, vinculamos las visitas al servicio de urgencias con la atención ambulatoria posterior, lo que permite una imagen más completa de la trayectoria de atención médica de un paciente después de una visita al servicio de urgencias por un cólico renal.

En pacientes adultos menores de 65 años que fueron dados de alta del servicio de urgencias con un diagnóstico de cólico renal, 3.226 (5.3%) regresaron al servicio de urgencias dentro de los 7 días, 3.018 (5.0%) tuvieron un procedimiento urológico dentro de los 7 días y 5.916 (9.8 %) se sometió a un procedimiento dentro de los 28 días.

Es de destacar que la tasa de TC inmediata fue 15 veces la tasa de procedimiento de 7 días. Aunque nuestros hallazgos no evalúan directamente el impacto clínico de la TC con procedimientos urológicos posteriores, esta marcada diferencia sugiere que la TC inmediata no es rutinariamente necesaria para planificar intervenciones posteriores.

Estos hallazgos agregan una pieza clave de información que faltaba anteriormente que podría facilitar la toma de decisiones compartida. De lo contrario, los pacientes sanos sin signos de infección podrían someterse a una ecografía como imagen inicial porque las guías han recomendado la ecografía como la principal herramienta de diagnóstico por imagen.

Si estos pacientes mejoran clínicamente y no tienen indicaciones de ingreso o procedimiento inmediato, se les puede aconsejar que su riesgo de necesitar un procedimiento urológico en los próximos 7 días es de 1 en 20.

Con el aporte del paciente, los profesionales podrían establecer un plan para la TC tardía, según sea necesario, en función de los síntomas del paciente. Una vía que retrasa la TC tiene el potencial de disminuir la carga de radiación para esta población en riesgo, como lo respalda la literatura actual y nuestro hallazgo de que las tasas de procedimientos fueron similares independientemente de si se realizó una TC.

Otro hallazgo notable de este estudio es la diferencia en las intervenciones y las visitas a urología entre pacientes con seguro solo de Medicaid y todos los demás. A los 28 días, el 7.3% de los pacientes de Medicaid se sometieron a un procedimiento frente al 11.4% de los pacientes con otro seguro. En nuestro modelo multivariable, tener una cobertura de seguro privado o combinado (a diferencia de Medicaid) tuvo la segunda asociación más fuerte con la intervención, después de recibir una receta para terapia médica expulsiva, que puede estar asociada con la presencia de un cálculo más grande.

Es poco probable que las características de los cálculos sean diferentes en pacientes asegurados por Medicaid, pero no está claro si la diferencia en las tasas de procedimiento representa una atención mejor o peor.

Un estudio reciente encontró que la intervención temprana para cálculos renales se asoció con una mayor tasa de reingresos y procedimientos posteriores, evidencia de que el aumento de las intervenciones no representa una mejor atención. Si la tasa de procedimiento solo de Medicaid representa la atención médica necesaria y la tasa de pacientes asegurados representa el uso excesivo, esto implica que el 4.7% de los pacientes asegurados recibió un procedimiento que tal vez no hayan necesitado.

De manera similar, las tasas de visitas al consultorio de urología fueron más bajas para los pacientes que solo recibieron Medicaid (5.6% frente a 8.8%). Aunque este hallazgo puede representar problemas de acceso relacionados con el paciente (p. Ej., transporte) o problemas relacionados con la práctica (p. Ej., no aceptar pacientes de Medicaid), esto tiene un potencial obvio para afectar la salud de los pacientes porque la nefrolitiasis es una condición crónica recurrente que es algo susceptible a modificaciones de estilo de vida y dieta.

Aunque la demanda inducida por el proveedor ha sido atribuida al uso de la atención médica, no vimos ninguna asociación entre la densidad de urólogos y la probabilidad de recibir una intervención. De hecho, el número medio de urólogos por cada 10.0000 habitantes fue mayor en los condados con pacientes que no tuvo una intervención en comparación con los condados con pacientes que tuvieron una intervención. Sin embargo, no pudimos examinar la densidad de profesionales en hospitales individuales.

Conclusiones

  • Este es el primer estudio, que sepamos, para examinar los resultados de la atención post-Emergencias a nivel de población para pacientes con cálculos renales.
     
  • Este estudio se suma al conocimiento actual sobre el diagnóstico contemporáneo de cálculos renales al demostrar que en pacientes menores de 65 años que parecían clínicamente apropiados para el alta, la tasa de intervención era potencialmente lo suficientemente baja como para justificar un enfoque de TC tardío.
     
  • La investigación adicional debe centrarse en la estratificación del riesgo y las herramientas de toma de decisiones compartidas que incorporan los resultados y preferencias informados por el paciente.
 

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