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Sesiones Científicas AHA 2019

Uno de los encuentros más importantes de la agenda científica mundial convoca a expertos para una puesta el día acerca de las enfermedades cardiovasculares
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Fuente: IntraMed 
Disfunción microvascular

Disfunción microvascular coronaria se asocia con isquemia miocárdica y perfusión coronaria anormal durante el ejercicio

Antecedentes:

La disfunción microvascular coronaria (MVD) se define por el aumento de flujo alterado en respuesta a un vasodilatador farmacológico en presencia de enfermedad coronaria no obstructiva. Se desconoce si la disminución de la respuesta vasodilatadora coronaria se correlaciona con la fisiología anormal del ejercicio o la isquemia de miocardio inducible.

Métodos:

Los pacientes con angina y enfermedad coronaria no obstructiva tuvieron medición simultánea de la presión coronaria y la velocidad del flujo utilizando un cable guía con punta de sensor dual durante el descanso, ejercicio en bicicleta supina e hiperemia mediada por adenosina.

La resistencia microvascular (MR) se calculó como la presión coronaria dividida por el flujo velocidad. El análisis de intensidad de onda cuantificó la proporción de energía de onda acelerada (eficiencia de perfusión).

El flujo sanguíneo miocárdico global y la relación de perfusión subendocárdica: subepicárdica se cuantificaron mediante imágenes de resonancia magnética cardíaca 3-Tesla durante la hiperemia y el reposo; la isquemia inducible se definió como hiperémica subendocárdico: relación de perfusión subepicárdica <1.0. Los pacientes se clasificaron como que tenían MVD si la reserva de flujo coronario <2.5 y los controles si la reserva de flujo coronario ≥2.5, con los investigadores cegados a la clasificación.

Resultados:

Ochenta y cinco pacientes fueron incluidos (78% mujeres, 57 ± 10 años), 45 (53%) fueron clasificados como MVD. Del grupo MVD, el 82% tenía isquemia inducible en comparación con el 22% de los controles (P <0,001); la reserva global de perfusión miocárdica fue de 2.01 ± 0.41 y 2.68 ± 0.49 (P <0.001).

En controles, eficiencia de perfusión coronaria mejoró desde el reposo hasta el ejercicio y no cambió durante la hiperemia (59 ± 11% frente a 65 ± 14% frente a 57 ± 18%; P = 0,02 y P = 0,14).

En contraste, la eficiencia de perfusión disminuyó durante ambas formas de estrés en MVD (61 ± 12 vs 44 ± 10 vs 42 ± 11%; ambas P <0.001).

Entre los pacientes con una reserva de flujo coronario <2.5, el 62% tenía MVD funcional, con MR mínima normal (MR hiperémica <2.5 mmHg / cm / s), y el 38% tenía MVD estructural con MR hiperémica elevada.

La MR en reposo fue menor en aquellos con MVD funcional (4.2 ± 1.0 mmHg / cm / s) que en aquellos con MVD estructural (6.9 ± 1.7 mmHg / cm / s) o controles (7.3 ± 2.2 mmHg / cm / s; ambos P < 0.001).

Durante el ejercicio, el grupo estructural tuvo una presión arterial sistólica más alta (188 ± 25 mmHg) que aquellos con MVD funcional (161 ± 27 mmHg; P = 0.004) y controles (156 ± 30 mmHg; P <0.001).

La MVD funcional y estructural tuvo valores similares de perfusión miocárdica por estrés y eficiencia de perfusión por ejercicio.

Conclusión:

En pacientes con angina y enfermedad coronaria no obstructiva, la reserva de flujo coronario disminuida caracteriza una cohorte con isquemia inducible y una respuesta fisiológica desadaptativa al ejercicio.

Hemos identificado 2 endotipos de MVD con respuestas vasculares sistémicas distintivas al ejercicio; si los endotipos tienen un pronóstico diferente o requieren tratamientos diferentes, merece mayor investigación.

Perspectiva clinica
¿Qué es nuevo?

• En pacientes con angina sin enfermedad arterial coronaria obstructiva, la disminución de la reserva de flujo coronario en respuesta a la vasodilatación farmacológica identifica a aquellos con una respuesta fisiológica desadaptativa al ejercicio y la isquemia miocárdica global.

• Existen 2 endotipos distintos de disfunción microvascular: funcional y estructural, con diferentes grados de afectación de la enfermedad sistémica y distintos mecanismos de isquemia.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas?

• Los pacientes con angina y enfermedad coronaria no obstructiva pueden tener fisiopatología del ejercicio e isquemia miocárdica global; la medición de la reserva de flujo coronario ayudará a caracterizar a esta población.

• No todas las disfunciones microvasculares son mecánicamente idénticas; distintos endotipos pueden tener un pronóstico diferente y justificar terapias individualizadas.

• Apuntar a anormalidades mecanicistas específicas puede mejorar el peor pronóstico observado en esta población y necesitaría ser estudiado en ensayos terapéuticos.

 

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