Estrategias breves para cambios de conducta | 10 NOV 19

Pacientes angustiados en atención primaria

Las intervenciones conductuales breves ofrecidas al paciente angustiado que consulta en atención primaria pueden disminuir temporariamente su malestar
Autor/a: Gum AM, Epstein-Lubow GP, Gaudiano BA Fuente: BMJ 2019; 366:l5360 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5360  Brief behaviour change strategies for distressed patients in primary care
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Una mujer de mediana edad, divorciada desde hace muchos años, acude a su médico generalista para una visita de control con artritis, aumento de peso y migrañas intermitentes. Se la ve estresada y cansada. En la anamnesis refiere tensión, fatiga, trastornos del sueño y preocupación. La paciente cuida a su madre, con la que convive y que sufre enfermedad de Alzheimer, y se está adaptando a que la familia de su hija (esposo y tres niños pequeños) se haya mudado con ella debido a desempleo.

Introducción

Muchos pacientes angustiados consultan en atención primaria. Intervenciones conductuales breves ofrecidas allí pueden disminuir la angustia de manera momentánea y brindar asimismo beneficios más prolongados, que ayuden a los pacientes a lograr objetivos personalmente significativos, reducir la angustia y mejorar los resultados físicos. A la vez, los profesionales sanitarios también pueden mejorar sus relaciones con los pacientes y experimentar satisfacción en su tarea.

En este artículo se presenta un enfoque para que los no especialistas empleen con los pacientes angustiados, estén tomando medicamentos psiquiátricos o no.

La mayor parte de la evidencia para intervenciones conductuales proviene de estudios en pacientes con depresión, ansiedad y otros trastornos psiquiátricos confirmados. Los autores utilizan los principios de resolución de problemas, planificación de objetivos y otras estrategias de las terapias conductivas conductuales (TCC) y proporcionan ejemplos que se pueden emplear en atención primaria.

¿A qué llamamos angustia?

La angustia incluye una gama de emociones negativas, como tristeza, depresión, ansiedad o preocupación. Los pacientes pueden comunicar su angustia en una variedad de maneras verbales y no verbales:

 Manifestaciones sobre sentimientos de depresión, ansiedad o preocupación

Síntomas somáticos como fatiga o trastornos del sueño

 Expresión de preocupación o emociones angustiantes acerca de situaciones como pérdidas, divorcios, preocupaciones económicas, problemas de salud o trauma

 Conductas como el llanto, incapacidad para mantenerse quieto, irritabilidad o no parecer el mismo de siempre.

Los síntomas de depresión o ansiedad pueden reunir los criterios para un diagnóstico psiquiátrico o no, pero son molestos o interfieren con el funcionamiento del paciente.

Causas de la angustia

Episodios estresantes como una enfermedad prolongada, estrés laboral, problemas de relaciones o trauma pueden causar angustia, así como procesos psicológicos y biológicos.

La angustia se puede manifestar como depresión mayor, síntomas de depresión subclínicos o trastorno de ansiedad. Puede ser apropiado pesquisar para depresión y trastornos de ansiedad en pacientes que consultan con angustia, pero se deben investigar también otras causas.

Se puede prevenir así el sobrediagnóstico de depresión o trastornos de ansiedad y el sobretratamiento, ya sea con medicación o con intervenciones conductuales intensivas, cuando en cambio una gama de intervenciones y cambios de conducta pueden ser eficaces.

¿Cómo abordar a un paciente angustiado?

Las guías del National Institute for Health and Care Excellence para trastornos mentales frecuentes recomiendan un enfoque centrado en el paciente, en el que el personal sanitario se centra en lo que el paciente cree sobre su sufrimiento, sus preocupaciones y prioridades y desarrolla un plan de acción basado sobre las preferencias del paciente.

Este enfoque se asocia con aumento de la satisfacción y bienestar del paciente, según una revisión sistemática de 40 estudios.

Anime a los pacientes a que hablen sobre su angustia

Los pacientes quizás se sientan incómodos al conversar sobre su angustia con el médico debido al concepto de que las visitas de atención primaria se deben dedicar a problemas físicos.

Invite explícitamente a los pacientes a informar sobre su angustia y preocupaciones empleando una breve encuesta en la sala de espera, preguntas o temas acerca de lo que querrían preguntar, posters en el consultorio y recordatorios para que escriban sus preocupaciones antes de entrar a la consulta. Varios estudios señalaron la utilidad de estos métodos

Algunos médicos emplean una herramienta de pesquisa, como el Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), que puede proporcionar información útil sobre la angustia, los pensamientos suicidas y la respuesta al tratamiento.

Confiar demasiado en los puntajes de las pesquisas puede hacer que se sobreestime la intensidad de la angustia del paciente o se la subestime si el paciente niega estar angustiado, pero identifica situaciones conflictivas en su vida. Las herramientas de pesquisa pueden servir para iniciar una conversación que finalmente permita al paciente hablar sobre sus preocupaciones y prioridades.

Reconozca la existencia de angustia

Si observa que su paciente está angustiado, ya sea porque él así lo expresa o por pistas no verbales o resultados de pesquisa, comuníquele que usted percibe su angustia y quisiera ayudarlo.

Fije una agenda

Estime cuál será la duración de la consulta y repase los temas que tratarán, entre ellos los aportes del paciente. Esto puede ayudar al paciente a decidir cuán detallado (o sucinto) será al hablar de los temas que le preocupan y puede evitar la necesidad de interrumpir o finalizar abruptamente una conversación.

Identifique las prioridades del paciente

Interrogue al paciente sobre sus percepciones. Formule una o más preguntas como:

“Cuáles son las preocupaciones más importantes que pueden causar que usted se sienta angustiado [emplee las palabras que usa el paciente para angustia]”

Usted puede agregar sus observaciones, preguntando de manera tentativa, “mencionó que permanece despierto hasta tarde mirando TV; no dormir lo suficiente puede generar depresión. ¿Podría ser esto parte de lo que le ocurre?”

Puede elegir efectuar la pesquisa en este momento, de ser factible, para depresión, ansiedad, dolor o preocupaciones sociales, tales como la vivienda. Intente identificar un pequeño número de prioridades. Esto puede ayudar a los pacientes a centrarse en un solo problema a la vez, de modo que se sienta menos agobiado y más motivado para desarrollar y llevar a cabo un plan de acción.

Para orientar la conversación hacia los pasos siguientes, resuma brevemente lo hablado, como:

“Parece que sus principales preocupaciones son la dificultad para dormir debido al dolor y los desacuerdos con su marido.

 

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