Una entidad poco conocida | 13 OCT 19

Sindromes de Ehlers-Danlos

Son trastornos hereditarios del tejido conectivo de gravedad variable. Se caracterizan por fragilidad de la piel, hipermovilidad articular y ruptura de vasos sanguíneos y órganos internos
7
15
Autor: Ghali N, Sobey G, Burrows N BMJ 2019;366:l4966
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

Resumen

Se debe considerar el diagnóstico de un subtipo de los síndromes de Ehlers-Danlos en pacientes con cualquier combinación de propensión a los hematomas, mala cicatrización, hiperextensibilidad de la piel, hipermovilidad articular, dolores articulares sin evidencia de artritis y ruptura arterial o intestinal inexplicada.

Actualmente existen 13 tipos diferentes de SED y la base molecular se conoce en todos excepto el SED hipermóvil. Salvo para este último, se recomiendan estudios genéticos para confirmar el diagnóstico.

 
Introducción

El conocimiento de los síndromes de Ehlers-Danlos (SED) en el Reino Unido aumentó durante la última década, en parte debido al alto perfil de las organizaciones de pacientes con SED y al EDS National Diagnostic Service.

Los grandes adelantos en pruebas genéticas culminaron con la publicación de una nueva clasificación internacional en 2017 en la que figuran 13 tipos identificados.

El objetivo de este artículo es ayudar a los médicos generales a tener en cuenta el diagnóstico de este grupo de trastornos en los pacientes apropiados. Se analizan las diferentes características de los diversos tipos de SED y se explica cómo los médicos pueden esperar que sus pacientes sean tratados en atención secundaria.

¿Qué son los síndromes de Ehlers-Danlos?

Los síndromes de Ehlers-Danlos (SED) son un grupo de trastornos hereditarios del tejido conectivo que afectan a muchos sistemas orgánicos.

Según el tipo de SED, los signos son propensión a los hematomas, curación lenta de las heridas, piel hiperextensible, hipermovilidad articular y fragilidad del tejido conectivo demostrada por fragilidad de los órganos internos y de los vasos sanguíneos. El grupo de los SED se compone de diferentes trastornos y la base genética se conoce en 12 de los 13 tipos.

La herencia puede ser autosómica dominante (habitualmente resultado de defectos estructurales en los genes que codifican el colágeno) o autosómica recesiva (a menudo comprende genes que codifican las enzimas modificadoras del colágeno).

La llegada de la secuenciación de la generación siguiente permitió identificar nuevos genes en los tipos más raros de SED, como los genes que participan en la estructura y la función de la miomatriz o en la biosíntesis de glucosaminoaglucanos. Determinar el diagnóstico clínico y molecular correcto es importante para el tratamiento, así como para una consejería genética precisa.

  • La mayoría de los pacientes consultan a su médico de atención primaria con síntomas articulares o problemas relacionados con fragilidad de la piel o los tejidos, como la facilidad para los moretones.
     
  • Las heridas por traumatismos con frecuencia son motivo de repetidas visitas al servicio de urgencias.
     
  • Los síntomas pueden haber estado presentes desde que eran pequeños y la demora diagnóstica no es rara.
Frecuencia de los síndromes de Ehlers-Danlos

La edad de los primeros signos es sumamente variable. La verdadera prevalencia de los diferentes tipos raros no se conoce y son necesarias más investigaciones. Estimaciones previas indican que las frecuencia de los SED es de 1 en 5000 nacimientos y que el SED clásico con hipermovilidad es responsable de aproximadamente el 90% de los casos.

Esas estimaciones son anteriores a los criterios diagnósticos más nuevos que reducen considerablemente la prevalencia del SED hipermóvil. Este ahora se clasifican como trastornos del espectro de la hipermovilidad.

La prevalencia de SED vascular se estima en 1 en 90.000, y la prevalencia de SED clásico es de 1 en 20.000.

La hipormovilidad articular es frecuente y en ausencia de otros signos no indica el diagnóstico de SED hipermóvil ni un trastorno del espectro de la hipermovilidad.

Los diferentes tipos de síndromes de Ehlers-Danlos

La clasificación de Berlín (1988) y la de Villefranche (1997) ya no se usan. La clasificación internacional más reciente reconoce 13 tipos con variantes patógenas (causantes de enfermedad) en 19 genes diferentes y es probable que se sigan identificando nuevos tipos de genes.

Evaluación inicial de un presunto síndrome de Ehlers-Danlos

¿Qué debo preguntar en la anamnesis?

Interrogue sobre:

 • Problemas articulares: como dolor, luxaciones o subluxaciones e hipermovilidad (aumento de la flexibilidad). ¿Con qué frecuencia sufre dolor articular? ¿Cuántas articulaciones están afectadas?

• Problemas dermatológicos: como fragilidad demostrada por tendencia a los moretones y mala cicatrización de las heridas. ¿Tardan mucho en cicatrizar las heridas? ¿Se produce dehiscencia de las cicatrices quirúrgicas aunque no haya infección?

• Otras características del tejido conectivo: como hernia, neumotórax, deformidades de la pared torácica o de la columna vertebral y ruptura de órganos.

¿Hay antecedentes de episodios vasculares documentados, como ruptura de un vaso, aneurisma y disección, en el paciente o en un familiar de primer grado?

• Se fatiga fácilmente

• Problemas gastrointestinales: como hernia de hiato, prolapso o problemas funcionales con alteración de la motilidad gastrointestinal.

• Disfunción autonómica: como el síndrome de taquicardia postural ortostática. Interrogue acerca de mareos al ponerse de pie.

•Antecedentes familiares. Si otros miembros de la familia también están afectados, dibujar un árbol genealógico puede revelar un patrón de herencia específico.

¿Qué debo buscar en el examen físico?

Efectúe un examen completo de la piel y el sistema musculoesquelético. La hipermovilidad articular es la característica más frecuente de los síndromes de Ehlers-Danlos, pero la ausencia de esta no los descarta.

El puntaje de Beighton es el estándar aceptado para registrar la hipermovilidad articular (fig 2). El puntaje de 5 o más en adultos indica hipermovilidad articular generalizada.

Características de la piel, como la hiperextensibilidad, son más prominentes en el SED clásico, el SED cifoescoliótico y el SED tipo clásico. Las cicatrices extensas se ven más en el SED clásico y el SED cifoescoliótico. Los aneurismas y las complicaciones arteriales son más prominentes en el SED vascular.

¿Qué estudios son útiles en pacientes con el posible diagnóstico de SED

En el consultorio del médico clínico:

• Si la propensión a desarrollar hematomas es el motivo de consulta es importante interrogar sobre epistaxis, menorragia y hemorragia por heridas menores y operaciones y descartar otras causas de propensión a hemorragias. Efectúe inicialmente un hemograma completo y un coagulograma y derive a hematología si es necesario.

• La presencia de hallazgos musculoesqueléticos específicos puede orientar hacia ciertas investigaciones, como radiografías, cuando se hallan deformidades o contracturas de la columna o el tórax. Efectúe pruebas serológicas para excluir trastornos reumáticos inflamatorios.

En el consultorio del especialista:

• Para determinar el subtipo exacto de SED, las pruebas genéticas moleculares son esenciales.

• La biopsia de piel puede ser útil en algunos casos, en especial para identificar una variante genética de significación incierta.

• En la población pediátrica, si se halla hipotonía, se recomienda un estudio neuromuscular completo.

¿Qué trastornos se pueden confundir con un subtipo de SEDS?

• Otros trastornos hereditarios del tejido conectivo que predisponen a la formación de aneurismas o a fragilidad de los vasos sanguíneos, como los síndromes de Loeys-Dietz, Marfan y enfermedades familiares aisladas de la aorta torácica.

• Enfermedades que se manifiestan con formación de hematomas, como los trastornos de la coagulación y las heridas no accidentales.

• Trastornos asociados con anomalías de la piel, como pseudoxantoma elasticum y cutis laxa.

• Enfermedades neuromusculares, como los trastornos relacionados con el colágeno VI (distrofia muscular congénita de Ullrich, miopatía de Bethlem) y trastornos relacionados con el colágeno XIl.

• Otros trastornos del tejido conectivo que se manifiestan con un grado de hipermovilidad articular, como las displasias esqueléticas (osteogénesis imperfecta, condrodisplasias, síndrome de Larsen) y síndrome de Stickler.

• Causas sindrómicas genéticas raras de hipermovilidad e hipotonía, como anomalías cromosómicas o un trastorno genético único (por ejemplo, síndrome de Noonan, mucopolisacáridosis).

‘Cuándo se debe derivar a los pacientes?

Derive a los pacientes con características clínicas que sugieren alguno de los tipos de SED con etiología monogénica a un especialista en el diagnóstico y el tratamiento de este trastorno. El diagnóstico se confirma por pruebas moleculares.

Se asegurará un diagnóstico correcto y se tratará apropiadamente el trastorno específico, por ejemplo en lo que respecta a recomendaciones sobre los hábitos de vida, vigilancia, tratamiento e intervenciones de urgencia, así como también consejería genética.

El diagnóstico de SED hipermóvil se efectúa mediante un listado de verificación producido por la International EDS Society.

¿Cómo reconocer y tratar los diferentes tipos de SED?

Los pacientes con SED suelen ser controlados por especialistas, pero el médico generalista puede participar en el tratamiento y controlar en el largo plazo. Los tipos más frecuentes de SED son: clásico, vascular e hipermóvil:

SED clásico

Tiene las características de hiperextensibilidad de la piel (3 cm para cuello, codos y rodillas; 1 cm para la superficie palmar de la mano), junto con fragilidad de la piel que produce amplias cicatrices atróficas, e hipermovilidad generalizada. No hay estrías por estiramiento en los pacientes con SED clásico y con frecuencia se ve propensión a los hematomas con coloración debido al depósito de hemosiderina. El diagnóstico se confirma por pruebas moleculares.

Tratamiento —Ofrezca a los pacientes con SED clásico confirmado:

• Evaluación cardiológica incluyendo ecocardiograma para buscar especialmente prolapso valvular y dilatación de la raíz aórtica

 • Tratamiento de los problemas musculoesqueléticos como hipermovilidad articular por un servicio de reumatología, incluyendo fisioterapia y terapia ocupacional.

Consejos sobre el uso de vestimenta protectora, con mangas largas y calzas que se puedan usar debajo de las ropas para reducir las lesiones de piel en los niños. Las canilleras hechas a medida limitarán las lesiones de las pantorrillas en los niños muy activos

• Acceso a cirugía plástica para sutura de las heridas por especialistas, ya que se deben suturar por capas.

SED vascular

El SED vascular se puede manifestar con disección vascular o ruptura de órgano hueco.

Hasta el 25% de los pacientes sufren una complicación significativa antes de los 20 años y más del 80% de los de 40 años han tenido alguna complicación. La ruptura intestinal, esplénica y uterina debe hacer sospechar SED vascular, así como el neumotórax, si están presentes otras características del tejido conectivo.

Las características clínicas en el examen físico pueden ser sutiles y es fácil pasar por alto el diagnóstico, sobre todo en ausencia de antecedentes familiares. Ocasionalmente, la propensión a los hematomas puede ser la única característica en la consulta, haciendo sospechar lesiones no accidentales en la infancia. Se pueden hallar complicaciones obstétricas de ruptura uterina y ruptura arterial, hemorragia postparto y desgarros profundos en el parto por vía vaginal.

Las características específicas incluyen:

• Piel fina y traslúcida con venas visibles y hematomas frecuentes y espontáneos. Nariz delgada, ojos prominentes y orejas sin lóbulo

• Aspecto de envejecimiento prematuro de manos y pies, llamado acrogeria.

• Hipermovilidad articular, a menudo limitada a las pequeñas articulaciones de las manos (hipermovilidad distal)

• Deformidades congénitas de los pies

Los pacientes deben llevar una tarjeta para urgencias con detalles de su enfermedad e instrucciones para su atención médica

SED hipermóvil

No existe todavía ninguna prueba genética para este trastorno. Tras la nueva clasificación de SED, se creó una lista de verificación para ayudar al diagnóstico. También se introdujo el término “trastorno del espectro de la hipermovilidad”, que abarca los distintos patrones de hipermovilidad y los síntomas asociados.

El puntaje de Beighton se puede emplear para documentar la presencia y el grado de hipermovilidad articular, pero este puntaje puede disminuir con la edad, las luxaciones repetidas y otras lesiones, la cirugía y las manifestaciones de artritis.

Cuadro 1 Criterios diagnósticos para el síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil*

Para el diagnóstico del SED hipermóvil es necesaria la presencia simultánea de los tres criterios siguientes

Criterio 1—Hipermovilidad articular generalizada

Puntaje de Beighton de hipermovilidad:

≥6 en niños prepuberales y adolescentes

≥5 en ambos sexos desde la pubertad hasta los 50 años

≥4 en ambos sexos > 50 años

Si el puntaje de Beighton es de un punto por debajo del punto de corte específico para

edad y sexo, se deben elegir también dos o más de lo siguientes para cumplir con el

criterio:

¿Puede en este momento (o pudo alguna vez) apoyar sus manos extendidas sobre el

piso sin doblar las rodillas?

¿Puede en este momento (o pudo alguna vez) doblar su pulgar hasta tocar el

 antebrazo?

Cuando niño ¿Divertía a sus amigos contorsionando su cuerpo o con una gran apertura de piernas?

Cuando niño o adolescente, ¿Se luxó más de una vez el hombro o la rótula?

¿Considera que tiene “articulaciones dobles”?

 

Criterio 2—Dos o más de las siguientes características (A, B, o C) deben estar presentes

• Característica A (cinco deben estar presentes):

Piel inusualmente suave o aterciopelada

Hiperextensibilidad leve de la piel

Estrías por estiramiento o rojizas inexplicadas en espalda, ingles, muslos, mamas y/o abdomen en adolescentes, hombres o niñas prepuberales sin antecedentes de cambios significativos en la grasa corporal o el peso

Pápulas piezogénicas podales bilaterales

Hernias abdominales recurrentes o múltiples

Cicatrices atróficas en por lo menos dos lugares y sin la formación de cicatrices papiráceas o con hemosiderina observadas en el SED clásico

Prolapso del suelo pélvico, rectal y/o uterino en niños, hombres o mujeres nulíparas sin antecedentes de obesidad mórbida u otras entidades predisponentes

Apiñamiento dental y paladar alto o angosto

Aracnodactilia, definida por uno o más de:

Signo de la muñeca positivo (signo de Walker) en ambos lados

Signo del pulgar positivo (signo de Steinberg) en ambos lados

Índice Distancia de brazos extendidos: talla ≥1,05

Prolapso de válvula mitral leve o mayor basado sobre criterios ecocardiográficos estrictos  

Dilatación de la raíz aórtica con puntaje z ≥2

• Característica B:

Antecedentes familiares positivos; uno o más familiares de primer grado independientemente cumplen con los criterios actuales para SED hipermóvil

• Característica C (debe tener por lo menos una):

Dolor musculoesquelético de dos o más extremidades, que se repite diariamente durante ≥3 meses

Dolor crónico generalizado durante ≥3 meses

– Luxaciones recurrentes de las articulaciones o gran inestabilidad articular en ausencia de traumatismo

 

Criterio 3—Todos los siguientes son necesarios

Ausencia de fragilidad inusual de la piel, que obliga a considerar otros tipos de SED

Exclusión de otros trastornos hereditarios y adquiridos del tejido conectivo, entre ellos enfermedades reumatológicas autoinmunes

En pacientes con enfermedad adquirida del tejido conectivo (lupus, artritis reumatoide, etc), el diagnóstico adicional de SEd hipermóvil exige cumplir con los criterios de la Característica A y la Característica B del Criterio 2

Exclusión de otros diagnósticos que pueden incluir también hipermovilidad articular debido a hipotonía o laxitud del tejido conectivo. Incluyen trastornos  neuromusculares (como la miopatía de Bethlem), otros trastornos hereditarios del tejido conectivo (como otros tipos de SED, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Marfan), displasias esqueléticas (como la osteogénesis imperfecta). La exclusión de estas entidades se puede basar sobre los antecedentes, el examen físico o las pruebas genéticas moleculares, según indicación.

*Adaptado de Ehlers-Danlos Society. hEDS diagnostic checklist. https://www.ehlers-danlos.com/heds-diagnosticchecklist/

TratamientoEl tratamiento se debe adaptar según los síntomas del paciente. La derivación a reumatología para la rehabilitación activa centrada en el autotratamiento puede ser útil. Si el dolor se extiende más allá de las articulaciones afectadas y perturba el sueño o si el tratamiento del dolor es difícil, la derivación a un especialista en dolor puede ser útil.

PronósticoEs sumamente variable y dependerá en parte de la gravedad de la afectación del paciente. La hipermovilidad puede aumentar la susceptibilidad de las articulaciones a la osteoartritis.

Otros tipos

Los restantes tipos de SED son poco frecuentes.

Recomendaciones para la investigación a futuro

Establecer bases internacionales de datos

¿Cuál es la verdadera prevalencia de los síndromes de Ehlers-Danlos?

¿Cuál es la progresión natural de la enfermedad en los diferentes tipos de SED?

¿Cuál es la mejor forma de reducir la morbimortalidad en el SED vascular?

¿Cuál es la causa molecular del SED hipermóvil?

¿Cuál es el mejor tratamiento para la hipermovilidad articular asociada con algunos tipos de SED?

Hiperelasticidad de la piel

Cicatrización atrófica en el SED clásico

Piel traslúcida en el SED vascular

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira 

 

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí