Infección del tracto urinario asociada con sonda vesical

Introducción

Las infecciones del tracto urinario asociadas a sonda vesical (ITU-SV) representan la cuarta causa más fre- cuente de infecciones asociadas al cuidado de la salud en los EE.UU.1. Casi todos los casos son asociados a la instrumentación de la vía urinaria y la unidad de cuidados intensivos es el sitio de mayor incidencia.

En nuestro país, en el informe 2016 del Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina, la ITU-SV representó la tercera causa más frecuente de infecciones asociadas al cuidado de la salud, detrás de la neumonía, y de la infección primaria de la sangre con una prevalencia del 12.2% y una tasa de 4.2 episodios por 1000 días de sonda vesical (SV).

Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron

• Escherichia coli (21.4%),
• Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa por igual (19.0%),
• Candida sp. (7.1%)2.

El diagnóstico de ITU-SV es difícil ya que los síntomas muchas veces son inespecíficos, y se la diagnostica sobre la base de un cultivo de orina positivo. Esto determina una sobreestimación de su prevalencia y el consecuente aumento del uso de antimicrobianos.

Por estos motivos, se elaboraron estas recomendaciones inter-sociedades SADI-SATI con el fin de optimizar el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las ITU-SV. Esta recomendación excluye pacientes neutrópenicos febriles y pediátricos ya que en ellos el tratamiento es diferente según el caso.

Materiales y métodos

Este documento es el resultado del trabajo realizado por los miembros del Comité de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud y Seguridad del Paciente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y el Comité de Infectología Crítica de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) sobre las infecciones en Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática, cuyas fuentes fueron Medline, PubMed, Embase, Lilac`s, Ovid y Cochrane. Se utilizaron palabras claves, términos MESH, en español e inglés, para el periodo 2006-2016, en poblaciones de adultos. Los tipos de estudios fueron guías, revisiones sistemáticas, estudios clínicos aleatorizados y estudios observacionales. A esta bibliografía los autores agregaron información acerca de la epidemiología local.

1. Definiciones, epidemiología y diagnóstico

En la infección urinaria se debe diferenciar 1, 3:

a. Bacteriuria asintomática asociada a sonda vesical 
Esta condición refiere a todo paciente con SV colocada > 48 horas, urocultivos positivos para ≥ 1 microorganismo, con recuento de ≥ 105 UFC y ausencia de signos y síntomas de infección. Generalmente no requiere tratamiento antibiótico, excepto en grupos de alto riesgo de complicaciones como embarazadas, trasplantados renales y previo procedimiento urológico endoscópico con riesgo de sangrado.

Los microorganismos más frecuentemente implicados son las enterobacteriasy los bacilos gram negativos no fermentadores

b. Infección urinaria asociada a sonda vesical (ITU- SV) 
Presenta los mismos criterios de la bacteriuria asintomática asociada a SV, pero con signos y síntomas de infección urinaria. Estos suelen ser fiebre, molestias en el hipogastrio, alteraciones del sensorio, hematuria aguda y disautonomía en parapléjicos. Este criterio también incluye pacientes que permanecieron sondados por >48 horas y presentan síntomas clásicos de ITU (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical) post-extracción de SV.

Los microorganismos más frecuentemente implicados en las ITU-SV son las enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) y los bacilos gram negativos no fermentadores tales como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii. Entre los cocos gram positivos son frecuentes las especies de Enterococcus y entre los hongos las especies de Candida.

Una consideración especial merece la infección micótica del tracto urinario por especies del género Candida. Estas levaduras habitan en el tracto gastrointestinal, el urinario y la piel. Las especies de Candida pueden hallarse en este tipo de infección 4-6:

- Candida albicans (frecuencia 50-70%): la causa más común de colonización y/ o infección. En su mayoría son sensibles a fluconazol.

- Candida glabrata (frecuencia 10-35%): en edades avanzadas, neoplasias, catéter venoso central, alimentación parenteral y uso de antibióticos. En su mayoría son resistentes al fluconazol.

- Candida tropicalis (frecuencia 10-35%): más frecuente en neutropénicos y en enfermedades oncohematológicas. En su mayoría son sensibles al fluconazol.

- Candida parapsilosis poco común en orina (1-7%); causa común en candidemia asociada a catéter venoso central y en neonatos. La mayoría es sensible a fluconazol.

- Candida krusei poco común en orina (1-2%). La mayoría es resistente a fluconazol.

La candiduria per se puede ser debida a contaminación de la muestra, colonización vesical y/ o infección del tracto urinario alto o bajo, por lo que se requiere de la interpretación clínica en cada caso.

En áreas críticas, se reporta candiduria hasta 28% de los pacientes con SV de corta permanencia 6. Los factores de riesgo para candiduria en internados en unidades de cuidados intensivos son: sexo femenino, diabetes, edad ≥ 65 años, antecedente de uso de antibióticos, obstrucción, cirugía o instrumentación del tracto urinario y, fundamentalmente, la SV y el tiempo de colocación 5. El riesgo de que una candiduria evolucione a candidemia es bajo en ausencia de obstrucción y/ o instrumentación del tracto urinario 5.

Asintomático:
•   Repetir urocultivo:
a.  Negativo: se interpreta como contaminación y/ o colonización de SV
b.  Positivo: persistencia de Candida spp en el urocultivo. Se interpreta como sitio de colonización.
Corregir los factores predisponentes (suspender antibióticos y remover sonda vesical)
Considerar tratamiento en situaciones especiales (ver texto).

Con síntomas urinarios bajos:
•    Urocultivo con aislamiento de Candida spp como único microorganismo o persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento antibiótico: realizar ecografía renal para descartar obstrucción y/ o complicación (considerar consulta con urología). Considerar modificar factores de riesgo para candiduria y evaluar inicio de tratamiento antifúngico.

Con síntomas urinarios altos y/o sistémicos:
•     Se sugiere toma de otras muestras clínicas para microbiología, según clínica (hemocultivos, etc.)
•     Evaluar otros sitios de colonización (tubo digestivo, genital, respiratorio, etc.)
•     Evaluar otros focos de infección (ocular, endovascular, abdominal, hepático, etc.)

Considerar infección por Candida spp.
•     Se recomienda score para evaluar riesgo de candidiasis sistémica5 
•     Considerar tratamiento de candidiasis sistémica

2. Patogénesis

En el paciente sondado, los microorganismos pueden ingresar al aparato urinario por tres mecanismos:

1. con la inserción de la SV
2. por vía endoluminal
3. por vía exoluminal

El sondaje, además de facilitar la entrada al tracto urinario de los mi croorganismos procedentes de piel, recto y periuretra del propio paciente o de la bolsa colectora de la orina, impide el vaciado completo de la vejiga. En esta orina remanente pueden depositarse microorganismos, presentes en las manos del personal que manipula el dispositivo8.

En la ITU nosocomial, el sondaje vesical permanente constituye el factor predisponente más importante, ya que perturba los mecanismos defensivos del huésped y facilita el acceso de los uropatógenos a la vejiga. Es por eso que 80-90% son ITU-SV; el resto está relacionado a manipulaciones del tracto urinario (cirugía) u otros dispositivos urológicos.

La bacteriuria aumenta proporcionalmente al tiempo del sondaje

Si se utiliza un sistema de drenaje cerrado, la incidencia de bacteriuria aumentará 3-7% por día y alcanzará 100% a los 30 días. Si se utiliza un sistema abierto, el 100% de los pacientes tendrá bacteriuria a las 72 horas.

Solamente 10-30% de los pacientes con SV y bacteriuria presentan manifestaciones clínicas. Solo 1-4% de los pacientes con bacteriuria presenta bacteriemia, pero aun así, las bacteriemias de origen urinario represen- tan hasta el 15% de todas las bacteriemias nosocomiales por bacilos gram-negativos.

La mortalidad de los pacientes con bacteriemia secun- daria a ITU-SV es de aproximadamente 13% y correspon- den a < 1% de las muertes hospitalarias 4.

En el estudio EPIC II fueron incluidos 13 796 pacien- tes internados en 1265 unidades de cuidados intensivos de 75 países y la infección urinaria representó el 14.3% de las infecciones.

La tasa de las ITU-SV varió según característica de las unidades de cuidados intensivos: 3.1 infecciones por 1000 días de SV en unidades médico quirúrgicas a 7.7 infecciones por 1000 días de SV en unidades de quemados 9.

Debido al amplio uso de los catéteres vesicales en el sistema de salud y a las potenciales consecuencias negativas para el paciente, tanto infecciosas como no infecciosas, como así también por los costos agregados al sistema sanitario, se debe evitar su uso si no está indicado y, en caso de emplear estos dispositivos, tomar las medidas preventivas para su uso seguro.

3. Tratamiento

No tratar bacteriurias asintomáticas asociadas a catéter, con las excepciones descritas, ya que estas bacteriurias se encuentran en el 100% de los pacientes

El tratamiento empírico inicial se decidirá según interpreta- ción clínica del caso y de la gravedad de su presentación. El tratamiento definitivo o dirigido se debe realizar según los resultados del aislamiento microbiológico (género y especie) y de las pruebas de sensibilidad del antibiograma, las complicaciones infecciosas asociadas y comorbilidades del paciente, teniendo en cuenta la toxicidad, la biodisponibilidad de las drogas y las reacciones alérgicas.

Como recomendación general se sugiere no tratar bacteriurias asintomáticas asociadas a catéter, con las excepciones arriba descritas, ya que estas bacteriurias se encuentran en el 100% de los pacientes con sondaje prolongado. Su tratamiento antibiótico promueve resistencia bacteriana e infecciones por Clostridium difficile. Tampoco se justifica iniciar tratamiento empírico inicial ante la sola presencia de piuria.

• Tratamiento de ITU-SV por bacilos gram negativos

Se deben tener en cuenta los gérmenes prevalentes, los patrones de resistencia de la unidad de cuidados intensivos y las prevalencias regionales. Se informa baja susceptibilidad de E. coli a antibióticos hallada en países de América Latina: en particular de E. coli a ampicilina sulbactam y trimetroprima-sulfametoxazol y su creciente resistencia a quinolonas, así como el aumento de casos producidos por K. pneumoniae productoras de betalactamasa de espectro extendido y de carbapenemasas 10, 11.

Recordemos que las bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido desarrollan resistencia a las cefalosporinas de 3ra generación, monobactámicos y aminoglucósidos, y que K. pneumoniae productora de carbapenemasa tipo KPC es resistente a todos los betalactámicos, salvo a los monobactámicos (aztreonam).

De acuerdo con autores internacionales 12, 13, se recomienda 2:

- Tratamiento empírico inicial en pacientes con sospecha de ITU-SV: Un betalactámico con inhibidor de betalacta- masa como piperacilina tazobactam. Este esquema dis- minuiría la presión selectiva para carbapenémicos y sería una elección razonable si se confirma la sensibilidad en el laboratorio. Otras opciones como cefalosporinas, quinolo- nas y amikacina dependerán del estudio de la epidemio- logía local y la prevalencia de resistencia de cada unidad.