Una guía de diagnóstico práctico | 13 OCT 19

Vértigo agudo

El vértigo es una sensación de falso movimiento del mundo, o una sensación interna de movimiento, inclinación o desorientación espacial
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Autor: Diego Kaski, Kiran Agarwal, Louisa Murdin Fuente: BMJ 2019; 366 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5215 Acute vertigo
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Lo que necesita saber

  • El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) se puede diagnosticar rápidamente dentro de una consulta con la maniobra Dix-Hallpike.
     
  • El VPPB debe tratarse con una maniobra de reposicionamiento, no con medicamentos.
     
  • Ya no se recomiendan restricciones posturales después de las maniobras de reposicionamiento.
     
  • Referir urgentemente como sospecha de accidente cerebrovascular si los pacientes tienen síntomas y signos neurológicos asociados o vértigo continuo prolongado y factores de riesgo vascular.

Viñeta clínica

Una mujer de 56 años visita a su médico general. Ella dice que siente que su cabeza está girando. Tiene náuseas asociadas pero no vómitos. Es capaz de caminar sin ayuda, pero se siente muy inestable.

Introducción

Evaluar a un paciente con vértigo es un desafío diagnóstico para el médico, particularmente en el contexto agudo donde los síntomas pueden ser extremadamente debilitantes.1 Sin embargo, la causa más común de vértigo, el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), puede diagnosticarse y, a menudo, tratarse con éxito. dentro de una consulta. Este artículo describe cómo evaluar brevemente a alguien con vértigo agudo, identificar el diagnóstico probable y guiar el manejo inicial.

Lo que se debe hacer
Tomando una historia
clínica

  • Si el paciente describe mareos, pregunte sobre la calidad del síntoma: el vértigo es una sensación de falso movimiento del mundo, o una sensación interna de movimiento, inclinación o desorientación espacial. 2
     
  • La severidad y la naturaleza abrumadora del vértigo y la ansiedad que provoca a menudo dificultan establecer una imagen clara de la experiencia del vértigo del paciente.
     
  • Las personas con vértigo agudo tienden a experimentar ansiedad debido al vínculo fisiológico entre las entradas vestibulares y el sistema nervioso autónomo y las estructuras límbicas, que crean una respuesta de lucha o huida.
     
  • Los altos niveles de ansiedad en el estado son un predictor negativo de recuperación clínica a largo plazo después del vértigo agudo.

El vértigo puede ser de origen periférico (oído interno, nervio vestibular) o central (tronco encefálico, cerebro).

Los episodios breves (menos de un minuto) de vértigo tienen más probabilidades de tener una causa periférica, más comúnmente BPPV, particularmente cuando se desencadena por movimientos de la cabeza. Sin embargo, los movimientos de la cabeza pueden empeorar el vértigo por cualquier causa.6 De manera similar, la gravedad del vértigo puede no ayudar a diferenciar las causas centrales del vértigo de las periféricas.

Examen enfocado

Evalúe la marcha y realice un examen neurológico que incluya una evaluación de la audición junto a la cama.

Recomendamos considerar realizar la maniobra Dix-Hallpike en todos los pacientes que presenten vértigo, mareos, caídas o desequilibrio. La maniobra Dix-Hallpike es una maniobra posicional de diagnóstico que solo lleva un minuto realizar. Es la única forma de hacer un diagnóstico definitivo de VPPB, una afección curable muy común que puede no presentarse siempre con el vértigo posicional típico (especialmente en adultos mayores).7

El rango de sensibilidad estimado del 48-88% probablemente refleja la naturaleza paroxística. de la condición y posiblemente también de experiencia variable.8 Por lo tanto, una prueba positiva se considera suficiente para el diagnóstico de BPPV, pero una prueba negativa no puede descartar BPPV debido a su naturaleza paroxística.

Aunque el vértigo de cualquier causa puede verse exacerbado por los movimientos de la cabeza y las maniobras posicionales, el VPPB se desencadena específica y focalmente por la maniobra de Dix-Hallpike, con un patrón característico de reproducción de síntomas y hallazgos físicos.

En nuestra opinión, las maniobras posicionales solo deben evitarse cuando se sospecha una disección de los vasos del cuello o si se conoce una inestabilidad severa de la columna cervical. No existe un riesgo comprobado de daño por esta evaluación.

Se puede usar un examen HINTS (Impulso de la cabeza, Nistagmo que cambia de dirección y una Prueba de inclinación) para ayudar a identificar un accidente cerebrovascular de circulación posterior en pacientes con vértigo agudo y uno o más factores de riesgo de accidente cerebrovascular. Aunque es altamente sensible y específico para identificar un accidente cerebrovascular cuando lo realiza un neuro-otólogo entrenado en movimientos oculares en un entorno hospitalario agudo, su valor en el entorno de atención primaria es incierto.

Evaluar si se requiere una evaluación urgente del accidente cerebrovascular

Considere el vértigo como una presentación de accidente cerebrovascular en pacientes que presentan vértigo continuo prolongado (> 24 horas) y al menos un factor de riesgo vascular (edad> 60, hipertensión, diabetes, tabaquismo, obesidad) .1112

Maniobra de Epley y manejo de BPPV

La maniobra de Epley es un tratamiento efectivo para pacientes con VPPB confirmado con una maniobra positiva de Dix-Hallpike. Es una maniobra de reposicionamiento del tratamiento de cinco pasos que elimina los cristales de otolitos que causan BPPV.

En comparación con ningún tratamiento, en entornos especializados, la maniobra de Epley tiene una razón de posibilidades de 5.1 (intervalo de confianza del 95% 2.3 a 11.4) para la conversión de una prueba Dix-Hallpike positiva a negativa.2

Un reciente ensayo controlado aleatorio multicéntrico en atención primaria encontró reducción vértigo en pacientes con nistagmo basal en la prueba Dix-Hallpike que se mantuvo durante todo el seguimiento durante hasta un año.13

Los pacientes que han sido tratados con éxito para el VPPB deben tener una resolución completa de los síntomas después de 24-48 horas. Las restricciones posturales posteriores al procedimiento, como usar un collar blando o dormir en posición vertical después de una maniobra de reposicionamiento, ya no se recomiendan. Aquellos con episodios recurrentes persistentes pueden requerir una maniobra de reposicionamiento adicional.

 

La medicación no tiene ningún papel en el tratamiento de BPPV.14

No recomendamos rutinariamente los ejercicios de Brandt-Daroff. Estos implican movimientos repetidos de desplazamiento lateral y son sustancialmente menos efectivos que una sola maniobra de tratamiento de reposicionamiento para BPPV.15

Otras causas de vértigo

Si se han excluido el accidente cerebrovascular y el VPPB, el diagnóstico diferencial principal es entre la neuritis vestibular (a menudo denominada laberintitis viral) y la migraña vestibular.

En la neuritis vestibular aguda puede haber nistagmo unidireccional horizontal. Esto significa que la fase rápida del nistagmo siempre latirá en una dirección, independientemente de la posición del ojo o la dirección de la mirada.

Recomendamos que los pacientes con neuritis vestibular tomen antieméticos para tratar las náuseas o los vómitos solo a corto plazo. Fomente el descanso hasta que los vómitos se hayan calmado, luego la mayor cantidad de movimiento posible para facilitar la compensación central y la recuperación.

La migraña vestibular puede tener características migrañosas, como fotofobia, fonofobia y aversión al movimiento (propio y externo).10 Los episodios pueden durar de minutos a días. El paciente también puede tener antecedentes de migraña o antecedentes familiares de migraña. Los pacientes con migraña vestibular generalmente no tendrán nistagmo y mostrarán una prueba de impulso de la cabeza normal.16

Sospeche de la enfermedad de Meniere si hay antecedentes de episodios de vértigo profundo que duran menos de una hora asociados con síntomas auditivos unilaterales (pérdida auditiva, tinnitus, plenitud auditiva).

Los pacientes con sospecha de enfermedad de Meniere deben derivarse a un servicio de otorrinolaringología, ya que es probable que requieran más investigación para descartar otras causas de síntomas auditivos unilaterales y pueden requerir un tratamiento especializado, como inyecciones intratimpánicas.

Los antieméticos como la proclorperazina, la ciclizina y la cinarizina pueden ayudar a reducir las náuseas y los vómitos asociados con el vértigo por cualquier causa, pero generalmente no resuelven el vértigo en sí.

No hay ninguna evidencia de alta calidad respalda el uso de betahistina para el vértigo.

Los conductores de vehículos que sufren mareos repentinos e incapacitantes deben informar a la Agencia de Licencias de Conducir y Vehículos.

 

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