Personas en riesgo vs factores de riesgo | 22 AGO 19

¿Es inútil el concepto de hipertensión arterial como enfermedad?

¿Debería verse la presión arterial en el contexto mucho más amplio del riesgo cardiometabólico?
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Fuente: The Lancet DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31964-6 Is the concept of hypertension as a disease unhelpful?

Antes de la conferencia anual de la Sociedad Europea de Cardiología junto con el Congreso Mundial de Cardiología a celebrarse en París, Francia (31 de agosto al 4 de septiembre), la sección de investigación de la revista The Lancet está dedicada a los artículos sobre hipertensión. Estos artículos muestran una imagen interesante del estado global y de las discusiones sobre este importante factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades no transmisibles (ENT).

Los autores de NCD Risk Factor Collaboration muestran aumentos en la conciencia y el control en 12 países seleccionados de altos ingresos en las últimas cuatro décadas. Sin embargo, hubo una meseta decepcionante en la última década y los pacientes que lograron el control de la presión arterial no han excedido el 70%, incluso en los países con mejor desempeño.

Claramente, incluso en países con sistemas de salud que funcionan bien, la presión arterial alta no controlada sigue siendo un factor de riesgo importante para la morbilidad y mortalidad sustanciales.

Sin embargo, la necesidad insatisfecha más preocupante se encuentra en los países de bajos y medianos ingresos (LMIC), donde una creciente carga de ENT y un aumento de los factores de estilo de vida poco saludables se unen a la pobreza, la desigualdad y el conflicto.

En un estudio transversal de datos a nivel individual representativos a nivel nacional de más de 1.1 millón de adultos en 44 países de LMIC, Pascal Geldsetzer y sus colegas mostraron que menos del 40% de las personas con presión arterial alta habían sido diagnosticados, solo el 30% recibió tratamiento, y solo alrededor del 10% logró el control de la presión arterial. Los autores concluyen que monitorear la cascada de atención de la hipertensión daría una buena indicación del progreso hacia el logro de la cobertura universal de salud.

Algunos países obtuvieron mejores resultados de lo esperado de su producto interno bruto. Costa Rica, por ejemplo, tiene clínicas comunitarias con trabajadores comunitarios de salud que miden la presión arterial durante las visitas domiciliarias y brindan sesiones de promoción de la salud para la prevención. Además, los medicamentos están totalmente cubiertos por el fondo de seguridad social del país y están ampliamente disponibles.

La adición de un régimen antihipertensivo de combinación fija a la lista de medicamentos esenciales de la OMS en julio de este año, debería impulsar a más países a desarrollar planes nacionales de tratamiento. La Iniciativa de control de la hipertensión de la India se ha llevado adelante en 25 distritos en cinco estados.

Otro enfoque se destaca en el estudio de PolyIran. En este ensayo aleatorizado y controlado por conglomerados en Irán, las aldeas fueron asignadas aleatoriamente a educación preventiva no farmacológica o a una píldora diaria que contiene dos antihipertensivos, dosis bajas de aspirina y una estatina. Este enfoque de prevención primaria en personas de 40 a 75 años redujo el riesgo de eventos cardiovasculares importantes en aproximadamente un 40%.

Este estudio plantea una pregunta mucho más importante: ¿por qué y con qué fin estamos tratando o previniendo la presión arterial alta?

Las recientes diferencias de pautas entre las sociedades de cardiología estadounidense y europea en el umbral de la presión arterial sistólica o diastólica a la que se debe ofrecer el tratamiento y a qué nivel se debe apuntar para restar valor al objetivo real del tratamiento de la hipertensión: la reducción del riesgo de daño a órganos diana.

Entonces, ¿el concepto de hipertensión como una enfermedad con umbrales definidos, aunque cambiantes, es realmente inútil? ¿Debería verse alguna presión sanguínea dada en el contexto mucho más amplio del riesgo general de enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades, de la misma manera que consideramos que el colesterol en la sangre o el índice de masa corporal confieren riesgos específicos?

Este concepto ha sido defendido por algunos en el campo de la hipertensión durante algún tiempo. Rod Jackson de Nueva Zelanda es uno de estos defensores; Nueva Zelanda no tiene pautas de hipertensión per se y basa sus recomendaciones nacionales en puntajes de riesgo cardiovascular.

El documento de Emily Herrett y sus colegas brinda más apoyo para esta estrategia. En este estudio retrospectivo de enlace de datos de más de 1.2 millones de pacientes del Reino Unido, se evaluó la efectividad de cuatro estrategias diferentes para reducir el riesgo cardiovascular:

  • una basada solo en la presión arterial
  • dos en un umbral combinado de presión arterial y puntaje de riesgo
  • uno basado solo en la puntuación de riesgo.

La mejor estrategia de desempeño fue la basada solo en la puntuación de riesgo (QRISK2).

La pregunta pendiente es si el aumento de la presión arterial sin ningún factor de riesgo cardiovascular adicional ¿dañará los órganos a largo plazo?

Esta semana en The Lancet Neurology, nuevos hallazgos vinculan el aumento de la presión arterial en la edad adulta temprana y la mediana edad con volúmenes cerebrales más pequeños en la edad avanzada, aunque la cognición no se vio afectada y se necesita más investigación para comprender esta asociación.

Mientras tanto, la prevención primaria, las decisiones de tratamiento y la investigación adicional sobre la presión arterial óptima deberían dejar de ver la presión arterial de forma aislada y adoptar una visión de reducción de riesgos para toda la persona.

 

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