Nuevas recomendaciones de diagnóstico y tratamiento | 18 AGO 19

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Resumen de las recomendaciones actualizadas del NICE del Reino Unido
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Autor: Nicholas S Hopkinson, Andrew Molyneux, Joshua Pink, Marie C Harrisingh BMJ 2019;366:l4486
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la condición responsable de una considerable morbilidad y mortalidad, así como también es una causa frecuente de hospitalización.

Las auditorías de los médicos sobre el manejo de la EPOC en el Reino Unido identificó deficiencias sustanciales en el sistema de salud, incluida la marcada falta de provisión de rehabilitación pulmonar, vacunación antigripal y abandono del hábito de fumar.

Tratamiento

El tratamiento eficaz de la EPOC requiere un enfoque aplicable a la atención primaria y secundaria e implica un equipo multidisciplinar de profesionales de la salud.

La guía se enfoca en la necesidad de asegurar un atención de buena calidad dondequiera que se asista a los pacientes.Recientemente, en el Reino Unido se han actualizado las recomendaciones sobre el manejo de la EPOC estable, incluyendo el autocuidado y la educación, la evaluación de los procedimientos de reducción del volumen pulmonar (RVP) y la oxigenoterapia domiciliaria.

La atención especializada, ya sea en un hospital o en el entorno comunitario, puede estar indicada para personas con EPOC a una edad temprana o que padecen una enfermedad rápidamente progresiva, exacerbaciones frecuentes, multimorbilidad, hipoxia o, para evaluar un procedimiento de RVP.

¿Cuáles son las recomendaciones clave?

Las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) se basan en revisiones sistemáticas de las mejores evidencias disponibles y la consideración explícita la relación costo efectividad. Cuando no hay evidencia mínima disponible, están basadas en la experiencia y opinión del grupo sobre lo que constituye una buena práctica.

Diagnóstico

El diagnóstico depende de la presencia de obstrucción irreversible del flujo de aire, medido con la espirometría.

La guía continúa recomendando el diagnóstico presuntivo de EPOC en cualquier persona con disnea, tos o producción crónica de esputo, con factores de riesgo como el tabaquismo u ocupaciones laborales con exposición al polvo, humo o productos químicos.

Generalmente, para establecer si hay obstrucción del flujo de aire se toma la relación FEV1/FVC <0,7, aunque este nivel fijo puede llevar al sobrediagnóstico en las personas mayores y al subdiagnóstico en las personas más jóvenes, por lo que es importante la correlación con otros síntomas y signos clínicos.

Ya no se recomienda el uso de puntajes compuestos para guiar el pronóstico de la EPOC. En su lugar, se consideran los factores de riesgo individuales que influyen en el pronóstico a largo plazo.

Factores asociados al pronóstico de la EPOC

• FEV1

• Tabaquismo

• DIsnea (escala MRC)

• Hipoxia crónica y/o cor pulmonale.

• IMC bajo

• Gravedad y frecuencia de las exacerbaciones.

• Hospitalizaciones

• Carga de síntomas (por ej., puntaje de la prueba de evaluación de EPOC (CAT))ç

• Capacidad para el ejercicio (por ej., prueba de caminata de 6 minutos)

• Transferencia de monóxido de carbono (TLco)

• Cumplir con los criterios para la oxigenoterapia a largo plazo y/o ventilación no invasiva domiciliaria

• Multimorbilidad

• Fragilidad 

 

Los hallazgos incidentales de anomalías pulmonares en las imágenes son un modo cada vez más común de presentación de la EPOC. Las nuevas recomendaciones sugieren que estos hallazgos deberían dar lugar a estudios respiratorios en atención primaria, para identificar la presencia de síntomas, realizar espirometría y ofrecer tratamiento y apoyo para abandonar el cigarrillo, cuando sea apropiado.

Fundamentos para la atención de la EPOC
 

Los cinco fundamentos de la atención de la EPOC

• Ofrecer tratamiento y apoyo para dejar de fumar.

• Ofrecer vacunas contra el neumococo y la gripe.

• Ofrecer rehabilitación pulmonar si está indicado.

• Desarrollar conjuntamente un plan personalizado de autocuidado

• Optimizar el tratamiento de las comorbilidades.

Considerar estos elementos en cada revisión y entregar a todos los pacientes, si corresponde

Como parte del proceso de actualización, se desarrolló un nuevo algoritmo que cubre el manejo no farmacológico de la EPOC y el uso de terapias inhaladas. Como parte de este proceso, se identificaron intervenciones o los tratamientos más importantes y se agruparon como los "5 fundamentos" de la atención de la EPOC, según su elevado valor en términos de eficacia clínica y costo

Educación del paciente y autocuidado
 

Información para el paciente con EPOC

En el momento del diagnóstico y en cada visita médica, ofrecer a las personas con EPOC y sus familiares o cuidadores (según corresponda):

 > Información escrita sobre su condición

 >Información escrita sobre su condición

 > Oportunidades para conversar con un profesional de la salud con experiencia en el cuidado de las personas con EPOC. La Información mínima requerida es:

 • Explicación de la EPOC y sus síntomas

• Consejos para dejar de fumar (si corresponde) y cómo esto ayudará a la evolución de la EPOC

• Consejos para evitar la exposición pasiva al humo

•  Manejo de la disnea

• Actividad física y rehabilitación pulmonar

• Medicamentos, incluida la técnica de inhalación y la importancia de la adherencia

• Vacunas

• Identificación y manejo de las exacerbaciones

• Detalles de las organizaciones locales y nacionales y recursos en línea que pueden proporcionarle más información y soporte

• Cómo la EPOC afectará otras afecciones a largo plazo, que son comunes en personas con EPOC (por ej., hipertensión, cardiopatía, ansiedad, depresión y problemas musculoesqueléticos).

La nueva guía subraya la importancia de proporcionar información sobre la EPOC en múltiples puntos

Los programas de rehabilitación pulmonar, que deberían ofrecerse a todos los pacientes con EPOC que están limitados por la disnea, son un forma importante de brindar ayuda, para que los pacientes puedan aprender a manejar su condición.

La evidencia muestra que los planes de autocuidado, particularmente cuando incluyen un plan de acción para la exacerbación, mejoran la calidad de vida y reducen las hospitalizaciones. El autocuidado debería incluir un plan de acción de la exacerbación individualizado, para cualquier paciente que está en riesgo de exacerbaciones, con cursos cortos (5 días) de corticosteroides y antibióticos orales.

 > Indicar tratamiento domiciliario compuesto por un curso corto de corticosteroides orales y un curso corto de antibióticos orales, como parte del plan de acción de la exacerbación si el paciente:

• Ha tenido una exacerbación en el último año y sigue en riesgo de exacerbaciones

• Entiende y confía en cuándo y cómo tomar los medicamentos y cuáles son los beneficios y daños asociados

• Sabe decirle a su profesional de la salud cuándo ha usado los medicamentos y ha pedido que se los reemplacen.

 > Para las exacerbaciones agudas de la EPOC, prescribir un tratamiento de 5 días de antibióticos orales (si está indicado) y un curso de 5 días de 30 mg de prednisolona oral. Consultar la guía para la prescripción de antimicrobianos en la EPOC.

> En todas las visitas de control, discutir el uso de los corticosteroides y los antibióticos con las personas que hacen un manejo domiciliario de estos medicamentos, para comprobar si todavía entienden cómo usarlos. Para las personas que han usado ≥3 cursos de corticosteroides y/o antibióticos orales en el último año, investigar las posibles razones que han llevado a este consumo.

 > Preguntar a las personas con EPOC si experimentan disnea y si les resulta aterrador el momento en que la sufren, con el fin de para considerar la inclusión de un componente cognitivo conductual en su autocuidado, para ayudarlos a manejar la ansiedad y hacer frente a falta de aire.

> Si las personas tienen broncorrea, se les debe enseñar:

• Cómo usar dispositivos de presión espiratoria positiva

• A activar el ciclo de técnicas de la respiración.

 A las personas en riesgo de hospitalización y sus familiares o cuidadores (según corresponda), explicarles qué esperar si esto sucede (incluida la ventilación no invasiva y discutir sobre futuras preferencias terapéuticas, límites máximos de cuidados y reanimación).

Resumen de la guía relacionada con el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC

Puntos importantes:

 > Muchas exacerbaciones (incluidas algunas exacerbaciones graves) no son causadas por infecciones bacterianas, por lo que no responderán a los antibióticos

 > Considerar la prescripción de un antibiótico solamente después de tener en cuenta:

• La gravedad de los síntomas, particularmente los cambios de color del esputo y el aumento de su volumen o grosor, más allá de las variaciones diarias normales de la persona

• Si la persona necesita ir al hospital para recibir tratamiento; las exacerbaciones anteriores y el antecedente de hospitalizaciones, y el riesgo de desarrollar complicaciones

• Cultivo previo de esputo y resultados de susceptibilidad; y el riesgo de resistencia a los antimicrobianos con ciclos repetidos de antibióticos

 > Administrar antibióticos orales de primera línea si la persona puede recibir medicamentos orales, y la gravedad de su exacerbación no requiere antibióticos intravenosos

 > Derivar a las personas al hospital si tienen signos o síntomas que sugieran otra enfermedad o una afección más grave, como la insuficiencia cardiorrespiratoria o la septicemia.

 
Identificación y manejo de la ansiedad y la depresión

Se debe estar atento a la ansiedad y la depresión de las personas con EPOC. Considerar si las personas tienen ansiedad o depresión, particularmente si ellos:

• Tienen dificultad grave para respirar

• Son hipóxicos

• Han sido atendidos en el hospital u hospitalizados por una exacerbación de la EPOC.

Monitoreo de la EPOC por Telesalud

No indicar el monitoreo del estado fisiológico mediante Telesalud en forma rutinaria como parte del manejo de la EPOC estable. El monitoreo de Telesalud no mejora la calidad de vida ni reduce las hospitalizaciones, y genera mayores costos.

Terapias inhaladas

• Las personas con EPOC deben tener la capacidad de usar un inhalador evaluado regularmente y corregido si es necesario por un profesional de la salud competente para hacerlo.

Solo recetar inhaladores después de que las personas hayan sido entrenadas para su uso y pueden demostrar una técnica satisfactoria.

• Usar broncodilatadores de acción corta, según sea necesario, como tratamiento empírico inicial para aliviar la disnea y la limitación del ejercicio.

Las terapias inhaladas de acción prolongada están destinadas a mejorar los síntomas del día a día y reducir el riesgo de exacerbación. Antes de comenzar una terapia inhalada de acción prolongada, considerar si el manejo no farmacológico de la EPOC ha sido optimizado, si el paciente ha sido vacunado y si se le ha ofrecido tratamiento para la dependencia del tabaco y continúa con disnea o tiene exacerbaciones a pesar de usar un broncodilatador de acción corta.

Por otra parte, examinar si los síntomas del día a día o el empeoramiento agudo de los síntomas están causadas por la EPOC y no por otro problema físico o mental. En particular, las comorbilidades cardíacas, que también pueden causar disnea, son comunes y a menudo son subdiagnosticadas y subtratadas en las personas con EPOC.

Si la persona con EPOC continúa con disnea o tiene exacerbaciones a pesar de lo anterior, indicar un agente antimuscarínico de acción prolongada (LAMA) + un agonista β2 de acción prolongada (LABA), siempre que no tenga características asmáticas o que sugieran sensibilidad a los esteroides. La terapia inhalada más efectiva es la combinación de ambos tipos de medicamentos.

Los LAMA de acción prolongada solos son superiores a los agonista β2 de acción prolongada solos, pero el modelo económico confirma que comenzar con una combinación de broncodilatadores es superior a hacerlo con un agente y agregar el segundo posteriormente.

La guía recomienda a los médicos que minimicen la cantidad de inhaladores y de los diferentes tipos de inhaladores utilizados por cada persona, tanto como sea posible.

Las personas con diagnóstico de asma y EPOC deben recibir corticosteroides inhalados (CI) y el tratamiento adicional apropiado para el asma.

La guía reconoce que en algunas personas es difícil distinguir con precisión el asma de la EPOC, y el hecho de que, en general, este tipo de pacientes ha sido excluido de los ensayos de tratamiento inhalatorio de la EPOC.

Las siguientes cuadros son definidos como cuadros asmáticos/cuadros que sugieren una “capacidad de respuesta a los esteroides":

• Cualquier diagnóstico previo y seguro de asma o de atopia

• Mayor cantidad de eosinófilos en la sangre

• Variación sustancial del FEV1 a lo largo del tiempo (al menos 400 ml) 

• Variación diurna sustancial en el flujo espiratorio máximo (en al menos 20%).

Más que especificar un valor particular de eosinófilos en sangre, se ha dado en elegir, deliberadamente, el concepto recuento de eosinófilos “más elevado”.

En primer lugar, aunque la evidencia sugiere un vínculo entre el recuento de eosinófilos y la capacidad de respuesta a los esteroides, aún no está claro cuál debe ser el umbral preciso, o en cuántas ocasiones o durante qué lapso debería estar elevado.

En segundo lugar, el término “más elevado” refleja el hecho de que el umbral probable está dentro del rango normal del recuento de eosinófilos pero en el límite superior.

Si las características asmáticas o que sugieren capacidad de respuesta a los esteroides están presentes, entonces considerar un inhalador LABA/CI en lugar de LAMA/LABA como terapia inhalada inicial de acción prolongada.

Antes de comenzar con LAMA + LABA + CI, realizar un examen clínico

> Para las personas con EPOC que están tomando LABA + CI, indicar LAMA + LABA + CI si

• Sus síntomas diarios continúan afectando negativamente su calidad de vida o

• Tienen una exacerbación grave (que requiere hospitalización) o

• Tienen 2 exacerbaciones moderadas en 1 año.

> Para las personas con EPOC que están tomando LAMA + LABA, considerar la administración de LAMA + LABA + CI si

• Tienen 1 exacerbación severa (que requiere hospitalización) o

• Tienen 2 exacerbaciones moderadas dentro en 1 año.

> Para las personas con EPOC que están tomando LAMA + LABA y sus síntomas diarios afectan negativamente su calidad de vida:

• Considerar una prueba de LAMA + LABA + CI, durante 3 meses

• Después de 3 meses, realizar un examen clínico para establecer si LAMA + LABA + CI ha mejorado o no los síntomas:

- Si los síntomas no han mejorado, suspender LAMA + LABA + CI y volver a LAMA + LABA

- Si los síntomas han mejorado, continuar con LAMA + LABA + CI

- Documentar en la historia clínica el motivo para continuar el uso de CI, al menos anualmente.

Tener cuidado y prepararse para discutir con el paciente el riesgo de los efectos secundarios de los corticoides (incluyendo la neumonía)

Profilaxis antibiótica en personas con exacerbaciones frecuentes

La terapia antibiótica regular puede ser beneficiosa para algunas personas con EPOC y exacerbaciones frecuentes, pero solo debe ser considerada en las personas con una carga de exacerbación sustancial y después de haber cumplido varios criterios. Indicar primero la atención basada en los "5 fundamentos "de la EPOC y el tratamiento inhalatorio.

> Antes de comenzar la terapia antibiótica profiláctica en una persona con EPOC, pensar si se necesita la participación de un neumólogo.

> Antes de indicar antibióticos profilácticos, asegurarse de que la persona ha tenido

Cultivo y antibiograma del esputo (incluido el de la tuberculosis), para identificar otras posibles causas de persistencia o de infección recurrente que puedan  necesitar un tratamiento específico (p. ej., organismos resistentes a los antibióticos, micobacterias atípicas o Pseudomonas aeruginosa)

Capacitación en técnicas de limpieza de vías aéreas para optimizar la depuración del esputo

> Solicitar una tomografía computarizada (TC) de tórax para descartar bronquiectasias y otras patologías pulmonares. Se aconseja azitromicina profiláctica (generalmente 250 mg, 3 veces/semana) para las personas con EPOC si no fuman (ya que es ineficaz en los fumadores continuos) y continúan teniendo ≥1 de las siguientes situaciones, particularmente si la producción diaria de esputo es importante:

• Exacerbaciones frecuentes (típicamente ≥4/año) con producción de esputo

• Exacerbaciones prolongadas con producción de esputo

• Exacerbaciones que requieren hospitalización.

> Antes de comenzar con azitromicina, asegurarse de que se ha hecho

• Un electrocardiograma, para descartar un intervalo QT prolongado y

• Pruebas basales de función hepática.

> Cuando se prescriba azitromicina, informar sobre el pequeño riesgo de pérdida auditiva y tinnitus, y aconsejar al paciente que se contacte con un médico si así ocurre.

No existen estudios a largo plazo sobre el uso de antibióticos profilácticos en personas con EPOC, por lo tanto, puede haber riesgos o beneficios desconocidos relacionados con esta manera de dosificar el antibiótico en estos pacientes.

Los prescriptores y las personas con EPOC deben considerar la agenda más amplia de administración de antibióticos y el riesgo de aumentar la resistencia a los antimicrobianos. El tratamiento debe ser revisado después de 3 meses, y luego al menos cada 6 meses, y solo continuar si los beneficios superan los riesgos.

>Para las personas que toman azitromicina profiláctica y todavía están en riesgo de exacerbaciones, indicar un antibiótico no macrólido para guardar en el domicilio como parte de su plan de acción ante una exacerbación.

Tener en cuenta que, si es necesario, la azitromicina profiláctica puede continuar mientras se agrega otro antibiótico para el tratamiento de una exacerbación aguda de la EPOC.

Reducción del volumen pulmonar

La cirugía de RVP puede mejorar la disnea, las capacidad para el ejercicio y la supervivencia en forma adecuada en pacientes seleccionados con EPOC y enfisema.

La evidencia también apoya el uso de válvulas endobronquiales en personas con EPOC que tienen las cisuras interlobulares intactas en la TC.

Cuándo derivar para procedimientos de RVP en la EPOC (cirugía o colocación de válvula endobronquial)

Al final de la rehabilitación pulmonar, una persona con EPOC debe haber sido optimizada en la medida de lo posible.

En este momento y en revisiones clínicas posteriores:

1. Pensar si la RVP es una intervención si lo siguiente, siempre que se cumplan los siguientes criterios:

• FEV1 <50%

• limitado por la disnea (típicamente, disnea de  4 o 5 puntos de la escala MRC)

• la persona no fuma

• es capaz de caminar al menos 140 m en una prueba de caminata de 6 minutos.

2. En caso afirmativo, hacer un examen respiratoria para evaluar si

• la función pulmonar muestra hiperinflación y

• si la tomografía computarizada de tórax sin contraste revela enfisema y

• Se ha optimizado el tratamiento de las comorbilidades.

3. En caso afirmativo, consultar a un equipo especializado en RVP para considerar si el procedimiento está indicado.

Otras recomendaciones nuevas brindan información sobre cuándo derivar a las personas con EPOC para la cirugía de trasplante de pulmón, pero es importante que no haya fragilidad o comorbilidades importantes que impidan el buen resultado de la cirugía.

Oxígeno

La oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo puede mejorar la supervivencia de las personas con EPOC que son hipóxicas (PaO2 <7,3 kPa o <8 kPa en presencia de hipertensión pulmonar/cor pulmonale o policitemia).

Para a los fumadores con hipoxia está indicado el nivel de tratamiento más elevado y apoyo para dejar de fumar.

El oxígeno suplementario  no es un tratamiento efectivo para la disnea en personas que no tienen hipoxia

No indicar oxigenoterapia a largo plazo a personas que continúan fumando, y derivarlos a un especialista para dejar de fumar. Esto se debe al peligro de incendio y el consiguiente riesgo para el paciente con EPOC y terceros.

No indicar oxígeno ambulatorio para controlar la disnea en personas con EPOC que tienen hipoxemia leve o nula en reposo.

• Considerar oxígeno ambulatorio en personas con EPOC que tienen desaturación durante el ejercicio y mejoran la capacidad de ejercicio con oxígeno, pero que además tienen la motivación para usar el oxígeno.

Implementación

El diagnóstico preciso requiere  el resultado de una espirometría de calidad garantizada. Deben estructurarse exámenes respiratorios para incluir la evaluación de comorbilidades importantes, ya que en la EPOC, la multimorbilidad es más la norma que la excepción.

Es necesario revisar activamente la terapia inhalada y, en particular, se debe constatar cuál es la razón por la cual las personas con EPOC están tomando corticosteroides inhalados.

Las medidas establecidas en esta guía requieren un arsenal terapéutico amplio y apoyo para dejar de fumar por equipos especializados, y de todos los médicos que atienden a personas con EPOC en atención primaria y secundaria.

También se requiere el acceso a la rehabilitación pulmonar de todos los pacientes limitados por la disnea, así como la vacunación para el gran número de personas con EPOC que no han recibido la vacuna antigripal.

Guía para la práctica

• ¿Cómo se asegura usted de que todos los pacientes con EPOC tengan acceso al tratamiento sistémico y apoyo para dejar de fumar, rehabilitación pulmonar, vacunación antigripal, consejos para el autocuidado y apoyo psicológico?

• ¿Cómo se asegura usted de que los pacientes con EPOC reciban la medicación inhalatoria correcta y saben cómo usarla correctamente?

• ¿Qué sistema tiene implementado para revisar a los pacientes que están usando paquetes de rescate de antibióticos y corticosteroides para exacerbaciones frecuentes?

 
Investigación futura

El comité de guías priorizó las siguientes recomendaciones de investigaciones:

1. En las personas con EPOC, ¿la rehabilitación pulmonar durante la hospitalización por exacerbación y/o en el período de recuperación temprana (dentro de 1 mes de exacerbación) mejora la calidad de vida y reduce los días de internación y las exacerbaciones en comparación con un programa de rehabilitación pulmonar posterior (después de 1 mes) y en el cuáles grupos es más clínicamente rentable?.

2. ¿Cómo pueden combinarse los factores individuales asociados al pronóstico de la EPOC (recopilados de una variedad de fuentes que incluyen atención primaria, imágenes y resultados de rehabilitación pulmonar) en un análisis multidimensional que proporcione información precisa y útil para el pronóstico?

3. ¿Cuál es la eficacia clínica y económica de las terapias inhaladas (broncodilatadores y/o CI) en personas con EPOC estable y asma?

4. ¿Qué características predicen con más precisión la capacidad de respuesta a los corticosteroides inhalados en personas con EPOC?

5. ¿Qué subgrupos de personas con EPOC estable que están en alto riesgo de más exacerbaciones se benefician de los antibióticos profilácticos?

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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