Recomendaciones actualizadas | 11 AGO 19

Manejo de pacientes con ACV isquémico agudo

El ACV agudo es una condición clínica de tiempo crítico y una causa principal de discapacidad a largo plazo.
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Autor: James R. Brorson, MD; Adam S. Cifu, MD  Fuente: JAMA. Published online July 18, 2019. doi:10.1001/jama.2019.10436  Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

Introducción

Recientemente ha habido un rápido progreso en el tratamiento del ACV isquémico (AIS), con evidencia clínica de alta calidad de ensayos aleatorios que brindan apoyo para intervenciones endovasculares. Gran parte de esta evidencia proviene de la publicación de las pautas de gestión de AIS anteriores por parte de la AHA en 2013.

Estas pautas fueron desarrolladas por un grupo de redacción designado por el Comité de Supervisión de Declaraciones Científicas del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la AHA, basándose en una revisión sistemática de preguntas clínicas identificadas por un comité de revisión de evidencia independiente. Las recomendaciones fueron aprobadas por el grupo de redacción completo y revisadas previamente para ser publicado por 4 revisores externos y por el Comité de Liderazgo del Consejo Stroke.

Los miembros del grupo de redacción debían revelar conflictos de intereses y abstenerse de discusiones o votos sobre temas relacionados. La AHA / ASA, la fuente de financiación de la directriz, está parcialmente respaldada por contribuciones de compañías farmacéuticas y fabricantes de dispositivos médicos.

Población objetivo: Pacientes adultos con accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Recomendaciones principales

  • Deben desarrollarse sistemas regionales de atención del accidente cerebrovascular que incluyan centros de atención médica que brinden atención de emergencia inicial y aquellos capaces de tratamiento endovascular del accidente cerebrovascular, a los que se pueda organizar un transporte rápido cuando sea apropiado (evidencia de alta calidad; recomendación fuerte).
     
  • Se recomienda la alteplasa intravenosa para pacientes que cumplen con los requisitos detallados de elegibilidad dentro de las 3 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular isquémico (evidencia de alta calidad; recomendación sólida) y entre 3 y 4.5 horas del inicio del accidente cerebrovascular isquémico (evidencia de calidad moderada; recomendación sólida).
     
  • Se recomienda la trombectomía mecánica con un stent retriever para pacientes con oclusión causal de la arteria carótida interna o de la arteria cerebral media proximal con déficit de accidente cerebrovascular presentador moderadamente severo (puntaje de los Institutos Nacionales de Salud [NIHSS] 6) y ausencia de evidencia de infarto establecido de forma generalizada en el tratamiento de imágenes cerebrales, cuando puede iniciarse dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas (evidencia de alta calidad; recomendación fuerte).
     
  • La trombectomía mecánica con un stent retriever también se recomienda para ciertos pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS) que se presentan en momentos posteriores (evidencia de calidad moderada a alta; recomendación fuerte).

Evidencia

Las pautas, que abordan ampliamente el tratamiento del ACV isquémico (AIS), incluyen Más de 100 recomendaciones específicas, cada una presentada con la fuerza de la recomendación y nivel de calidad de la evidencia de apoyo. Muchas de las recomendaciones no han cambiado desde las pautas anteriores y abordan una serie de detalles importantes con respecto a la atención de pacientes con AIS.

Aquí se destacan cuatro recomendaciones porque ejemplifican la gran importancia para los sistemas de cuidado del accidente cerebrovascular o porque representan avances notables en manejo del accidente cerebrovascular agudo.

Los sistemas regionales de atención del accidente cerebrovascular están respaldados por esta guía y ya se han instituido en muchas áreas. Estos sistemas están respaldados por datos de observación, ya que los ensayos aleatorios que aborden su eficacia serían difíciles, si no imposibles. Por lo tanto, la calidad de la evidencia de apoyo es inferior a la establecida en esta guía.

  • La recomendación fuerte para el tratamiento de AIS con alteplasa intravenosa dentro de las primeras 4.5 horas de síntomas de accidente cerebrovascular es respaldada por el análisis de datos de los datos de los participantes individuales de múltiples ensayos.
     
  • Los beneficios de la alteplasa intravenosa son la mayor magnitud, con un aumento absoluto en el logro de resultados libres de discapacidad en 90 días de aproximadamente 13% frente a placebo en pacientes tratados dentro de 3 horas de inicio de accidente cerebrovascular y beneficios decrecientes en tiempos posteriores.

Trombectomía endovascular

La directriz recomienda fuertemente el uso de trombectomía endovascular (EVT) en el tratamiento de AIS para pacientes que tienen oclusión de la arteria carótida interna o arteria cerebral media proximal o arteria cerebral media proximal con déficit de apoplejía de presentación moderadamente grave (puntaje NIHSS 6) y ausencia de evidencia de infarto generalizado establecido en imágenes cerebrales.

Esta recomendación se aplica cuando el tratamiento endovascular puede iniciarse dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas.

La recomendación está respaldada por 6 ensayos aleatorios prospectivos bien diseñados que muestran los beneficios de la trombectomía endovascular (EVT) versus la atención convencional.

El metaanálisis de los datos agrupados de 5 de los ensayos aleatorios muestra una discapacidad reducida a los 90 días, con un número necesario para tratar de para reducir el puntaje de Rankin modificado en al menos 1 nivel.

La guía hace recomendaciones sobre el uso de trombectomía endovascular (EVT) para pacientes con AIS con un intervalo más largo después del inicio de los síntomas. Para esto recomendación, la directriz cita y aplica 2 estudios importantes recientes (los ensayos DAWN y DEFUSE 3) de pacientes en el intervalo de tiempo mayor de 6 horas.

Los pacientes en estos estudios tenían una gran falta de coincidencia entre la extensión del tejido cerebral amenazado por isquemia pero no infamado y el infarto grave (basado en imágenes avanzadas).

En estos ensayos, se descubrió que la trombectomía endovascular (EVT) es de beneficio sustancial en la mejora del resultado a los 90 días.

Los pacientes a los que se aplica esta recomendación son aquellos que se presentan en el intervalo de 6 a 16 horas que cumplen los criterios de inclusión para cualquier ensayo citado (recomendación de clase I) y para los pacientes que se presentan dentro de las 16 a 24 horas del inicio de los síntomas que cumplen los criterios del ensayo DAWN ( recomendación de clase IIa).

Beneficios y daños

Estas pautas codifican elementos del tratamiento del ACV isquémico (AIS) de una manera accesible y bien referenciada que promoverá y estandarizará la atención basada en la evidencia para el accidente cerebrovascular.

Sin embargo, la distribución geográfica de los centros capaces de brindar algunas de las formas de atención de accidente cerebrovascular agudo, particularmente EVT, no es uniforme, haciendo que la aplicación de los componentes de intervención endovascular de las guías sea limitada. Esto resalta el desafío de implementar ampliamente todos los aspectos de estas pautas.

Discusión

Estas pautas han generado controversia sustancial, muchas se refieren a la designación de clase III (no recomendada) asignada al uso rutinario de ciertos estudios de diagnóstico como la resonancia magnética cerberal y la ecocardiografía. La controversia llevó a la decisión inusual de retirar porciones sustanciales de estas recomendaciones.

La corrección publicada de las pautas declaró que las organizaciones patrocinadoras (AHA / ASA) estaban preparando "aclaraciones, modificaciones y / o actualizaciones" y prometieron que se publicaría una directriz revisada. Al escribir estas líneas, la directriz revisada sigue sin estar disponible.

Esta retracción de porciones de un documento producido a través de un comité de redacción examinado y aprobado por revisores pares y el consejo de la AHA plantea preocupaciones con respecto a la influencia de las partes interesadas de la AHA en el proceso sistemáticamente examinado basado en evidencia mediante el cual estas pautas producido, o con respecto a si hubo otros problemas no declarados con el proceso en sí.

Áreas de estudio futuro o investigación en curso

A juzgar por las controversias generadas a partir de las recomendaciones de clase III asignadas en la versión original de estas pautas, se necesita más investigación basada en los resultados para definir los beneficios de las pruebas de diagnóstico que se usan con frecuencia en la evaluación del accidente cerebrovascular agudo, incluyendo imágenes de resonancia magnética cerebral, vascular intracraneal imagenología y ecocardiografía, entre otros.

Sigue habiendo incertidumbre sobre el uso de alteplasa en el accidente cerebrovascular agudo de duración indefinida, y los estudios recientemente informados y futuros aclararán aún más el tratamiento adecuado de estos pacientes.

 

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