Recomendaciones de la American Thoracic Society | 02 AGO 19

Nueva guía sobre el síndrome de hipoventilación por obesidad

Nuevas pautas de práctica clínica de la American Thoracic Society sobre el síndrome de hipoventilación de la obesidad
Autor: Babak Mokhlesi , Juan Fernando Masa , Jan L. Brozek , Indira Gurubhagavatula , Patrick B. Murphy, et al Fuente: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine https://doi.org/10.1164/rccm.201905-1071ST  Evaluation and Management of Obesity Hypoventilation Syndrome. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline

American Thoracic Society

La American Thoracic Society ha publicado una guía clínica oficial sobre la evaluación y el tratamiento del síndrome de hipoventilación de la obesidad en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

El síndrome de hipoventilación de la obesidad (SHO) es un trastorno respiratorio que afecta a algunas personas obesas, lo que hace que tengan demasiado dióxido de carbono y muy poco oxígeno en la sangre.

Médicamente, el SHO se define por la combinación de obesidad (índice de masa corporal: 30 kg / m2), respiración con trastornos del sueño e hipercapnia diurna despierta (presión parcial en reposo de CO2 arterial o PaCO2 45 mmHg al nivel del mar), después de excluir otros causas de hipoventilación.

Los estudios han estimado que entre el 8 y el 20 por ciento de los pacientes obesos con apnea del sueño tienen esta afección potencialmente mortal.

Según los autores de la guía, la mayoría de los pacientes con SHO no se diagnostican o se diagnostican erróneamente, lo que pone en peligro su salud y aumenta los costos de atención médica.

"El propósito de la directriz es mejorar el reconocimiento temprano de la SHO y asesorar a los médicos sobre el manejo de la SHO, con el objetivo de reducir la variabilidad en la práctica clínica y optimizar la evaluación y el manejo de los pacientes con SHO", dijo el presidente del panel de guías Babak Mokhlesi, MD, MSc, neumólogo y especialista en sueño que es profesor de medicina y director del Centro de trastornos del sueño y del programa de capacitación de la beca de medicina del sueño de la Universidad de Chicago. "El panel cree que el reconocimiento temprano y el tratamiento efectivo del SHO son importantes para mejorar la morbilidad y la mortalidad".

El panel de 18 expertos que elaboraron la guía incluía neumólogos con experiencia en trastornos respiratorios del sueño, especialistas en sueño, un terapeuta respiratorio, un médico de cuidados críticos, un especialista en hipertensión pulmonar, un experto en reducción de peso y un paciente.

El grupo revisó los resultados de una búsqueda sistemática de preguntas clínicamente relevantes y se centró en resultados centrados en el paciente, como mejorar la calidad de vida y la calidad del sueño, la somnolencia diurna, el intercambio de gases, la necesidad de oxígeno suplementario, la utilización de recursos hospitalarios y la muerte.

Utilizando el marco de Calificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE), el panel hizo cinco recomendaciones:

  1. Que los médicos usan un nivel de bicarbonato sérico <27 mmol / l para excluir el diagnóstico de SHO en pacientes obesos con trastornos respiratorios del sueño cuando la sospecha de SHO no es muy alta, pero para medir los gases en sangre arterial en pacientes con fuertes sospechas de SHO.
     
  2. Que los pacientes ambulatorios estables con SHO reciben presión positiva en la vía aérea (PAP).
     
  3. Que la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en lugar de la ventilación no invasiva (NIV) se ofrezca como tratamiento de primera línea a pacientes ambulatorios estables con SHO y apnea obstructiva del sueño severa coexistente.
     
  4. Que los pacientes hospitalizados con insuficiencia respiratoria y sospechosos de tener SHO sean dados de alta con NIV hasta que se sometan a procedimientos de diagnóstico ambulatorios y valoración de PAP en el laboratorio del sueño (idealmente dentro de 2-3 meses).
     
  5. Que los pacientes con SHO utilizan intervenciones para bajar de peso que producen una pérdida de peso sostenida del 25-30 por ciento del peso corporal (más probable que se obtenga con cirugía bariátrica) para lograr la resolución de SHO.

Todas las recomendaciones fueron consideradas "condicionales" por el panel debido al "nivel muy bajo de certeza en la evidencia".

Los autores de la guía señalaron varias oportunidades de investigación que creen que beneficiarían a los pacientes con SHO. Los ensayos aleatorizados son necesarios para determinar cuál es mejor para evaluar a los pacientes obesos con trastornos respiratorios del sueño en busca de SHO: medir los niveles de bicarbonato o la saturación de oxígeno.

También se necesitan estudios para evaluar el impacto de varios modos de PAP en pacientes con SHO que no tienen apnea obstructiva del sueño severa, ya sea que los pacientes sospechosos de SHO pero dados de alta del hospital sin un diagnóstico deben continuar con el tratamiento de PAP hasta que un estudio ambulatorio confirme o descarte SHO y qué intervenciones de pérdida de peso bariátrica son más efectivas en pacientes con SHO.

El panel enfatizó que los médicos que atienden a estos pacientes deben considerar la obesidad severa como un factor importante y modificable en el desarrollo y la severidad del SHO.

Los médicos deben educar a sus pacientes y participar en la toma de decisiones compartidas sobre la mejor estrategia para que sus pacientes mantengan una pérdida de peso de al menos un 25-30 por ciento, lo que según los autores es necesario para resolver el SHO.

Al hacer sus recomendaciones, el panel buscó pautas que pudieran ser utilizadas internacionalmente. Sin embargo, los autores reconocen que los recursos locales pueden guiar las decisiones dentro del marco según la recomendación del panel.

Los autores enfatizaron que cada paciente es diferente, médica y personalmente. "Ninguna recomendación puede tener en cuenta todas las circunstancias variables y a menudo convincentes que podrían afectar los posibles beneficios, daños y cargas de una intervención en casos y contextos específicos", escribieron. Por lo tanto, las pautas no deben aplicarse "de manera general".

 

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