Una revisión de las evidencias disponibles | 01 SEP 19

Diagnóstico y tratamiento de la tirotoxicosis

En esta revisión se analizan las causas más frecuentes de la tirotoxicosis, su diagnóstico y tratamiento y los posibles cambios a futuro
Autor/a: Sharma A, Stan MN Mayo Clin Proc. 2019; 94(6):1048-1064
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La tirotoxicosis es la manifestación clínica de un grupo de trastornos caracterizados por exceso de acción de la hormona tiroidea a nivel tisular y es la consecuencia de concentraciones demasiado altas de hormona tiroidea.

El hipertiroidismo, un subgrupo dentro de la tirotoxicosis, se refiere específicamente al exceso de síntesis y secreción de hormona tiroidea por la glándula tiroides. El hipertiroidismo es más frecuente en las mujeres que en los varones (2% vs 0,2%, respectivamente) y la incidencia aumenta con la edad y la deficiencia de yodo.

Esta revisión se basa sobre la evidencia más reciente y de la más alta calidad hallada en una búsqueda exhaustiva en PubMed y MEDLINE.

Etiología

La tirotoxicosis se produce por la activación inapropiada a cualquier nivel del eje hipotalamo-hipófiso- tiroideo con aumento de la producción de hormona tiroidea por los folículos tiroideos o por liberación o ingestión de hormona tiroidea preformada.

En zonas con suficiente yodo la causa más común de tirotoxicosis no iatrogénica es la enfermedad de Graves (EG), responsable del 80% de los casos, seguida por la enfermedad tiroidea nodular y la tiroiditis.

La frecuencia de estas etiologías varía según el nivel de ingesta de yodo (la enfermedad tiroidea nodular es responsable del 50% de los casos en zonas deficientes en yodo), la edad de la población (el bocio nodular tóxico es más frecuente en ancianos) y la zona estudiada.

Tirotoxicosis con hipertiroidismo

> Enfermedad de Graves

Epidemiología y patogénesis

La Enfermedad de Graves (EG) es la causa más frecuente de hipertiroidismo. Su incidencia anual es de 20 a 50 casos por 100.000 personas.

La genética es muy importante en su patogénesis. Alrededor del 50% de las personas con EG tienen antecedentes familiares de disfunción tiroidea Muchos de los genes asociados con aumento del riesgo de EG se superponen con aquellos asociados son otras enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo 1 y esclerosis múltiple.

Factores ambientales como el tabaquismo, el yodo en la alimentación, la infección con Yersinia enterocolitica (debido a mimetismo molecular con el receptor de tirotropina [TSH]) y el estrés, también son importantes.

Diagnóstico. Los síntomas y signos de la EG habitualmente se deben al hipertiroidismo o la infiltración celular subyacente con participación de la inmunidad.

Las manifestaciones más frecuentes son adelgazamiento:

  • fatiga
  • palpitaciones
  • temblor
  • bocio

Se observa fibrilación auricular en el 10% de los pacientes mayores de 60 años, mientras que el bocio palpable es más común en los menores de 60 años.

La orbitopatía de Graves afecta al 25% de los pacientes con EG; pero la afectación ocular subclínica con agrandamiento del músculo extraocular se puede ver por radiografía en hasta el 70% de los pacientes. Sus manifestaciones más frecuentes son retracción del párpado, exoftalmia, disfunción del músculo extraocular y dolor ocular. La dermopatía tiroidea se ve solo en el 1-4% de los pacientes con orbitopatía.

La EG se debe sospechar ante datos clínicos de tirotoxicosis junto con datos bioquímicos de hipertiroidismo (TSH bajo y tiroxina libre [T4] o triyodotironina [T3]) altas. En presencia de signos patognomónicos (bocio difuso con orbitopatía o dermopatía o acropaquia), no son necesarias otras pruebas diagnósticas.

  • En ausencia de estos signos, la determinación de anticuerpos contra el receptor de TSH puede ser útil.
     
  • La captación normal o aumentada de yodo radioactivo (RAI) (RAIU) con distribución difusa en la gammagrafía también puede confirmar el diagnóstico y permite distinguir la EG de otras causas de tirotoxicosis.
     
  • Más recientemente el eco Doppler color se empleó con buenos resultados.

Tratamiento

El tratamiento es doble: suprimir los síntomas y tratar el hipertiroidismo subyacente. Como la mayoría de los síntomas se deben a la sobrestimulación de los receptores β adrenérgicos, el β bloqueo es el pilar de la corrección sintomática.

El propranolol no selectivo ofrece la ventaja de disminuir la conversión periférica de T4 a T3. En la tormenta tiroidea también se emplean los glucocorticoides para este fin.

La ablación con yodo radioactivo, los fármacos antitiroideos y la tiroidectomía son las principales opciones terapéuticas para el hipertiroidismo.

El yodo radioactivo 131 produce necrosis tisular a la semanas 6 a 18 y logra así hipotiroidismo en el 80% - 90% de los pacientes tras una dosis única. Es necesaria una prueba de embarazo negativa antes de comenzar el tratamiento con RAI en todas las mujeres en edad fértil.

Los antitiroideos inhiben la síntesis de hormona tiroidea al perturbar un paso esencial en la formación de T3 y T4. El metimazol se prefiere al propiltiouracilo (PTU) debido a que el PTU se asocia con graves efectos tóxicos hepáticos. El carbimazol, un precursor del metimazol tiene efectos similares a este.

En algunos países se emplea un enfoque alternativo, llamado “bloquee y reemplace”, para los pacientes que sufren fluctuaciones rápidas entre hipo e hipertiroidismo: los antitiroideos se emplean en una dosis fija y se combinan con levotiroxina (LT4) para lograr el eutiroidismo. Con este tratamiento se necesitan menos visitas médicas y exámenes complementarios.

El hipertiroidismo leve (con valores de T4 1-1,5 veces por encima del límite superior de la normalidad) se trata con dosis bajas de metimazol (5-10 mg/día), el hipertiroidismo moderado (valores de T4 de 1,5-2 veces el límite superior de la normalidad) se puede tratar con 10 - 20 mg de metimazol y el hipertiroidismo grave (valores de T4 ≥2-3 veces el límite superior de la normalidad) se trata con metimazol en altas dosis (20-40 mg/día) en dosis divididas.

Los antitiroideos se administran durante 18 meses y después se interrumpen a fin de determinar si hay remisión, es decir ausencia de recidiva de EG tras 12 meses sin tratamiento. La tasa de remisión con antitiroideos es del 30% - 50%.

Se producen reacciones adversas en el 13% de los pacientes que reciben antitiroideos. Las reacciones cutáneas son más frecuentes con metimazol; pero la hepatotoxicidad es más común con el PTU. El riesgo de hepatitis con los antitiroideos es dosis dependiente.

El empleo prolongado de antitiroideos habitualmente se favorece en pacientes con EG. Esta tendencia aumentó en los últimos años y parece ser favorable (por ej., estabilidad del peso, menor frecuencia de distiroidismo, mejor resultado de la EG) para mantener la producción de hormona tiroidea endógena con antitiroideos en lugar de lograr el eutiroidismo con LT4 tras el RAI. Es muy poco probable que los efectos adversos asociados con los antitiroideos aparezcan después de los primeros 3 a 6 meses de tratamiento.

Si se elige la tiroidectomía se debe tratar previamente a los pacientes con antitiroideos y β bloqueantes para inducir eutiroidismo antes de la cirugía. Se indicarán soluciones yodadas (solución saturada de yoduro de potasio o solución de Lugol) durante los 10 días previos a la operación para ayudar a normalizar las concentraciones de hormona tiroidea, disminuir la vascularidad tiroidea y reducir al mínimo la hemorragia quirúrgica.

Además es necesario determinar y corregir los valores de calcio y vitamina D antes de la cirugía para prevenir la hipocalcemia posoperatoria sintomática. La experiencia del cirujano (>25 tiroidectomías por año) genera mejores resultados.

Se debe emplear un enfoque personalizado teniendo en cuenta la preferencia del paciente, los factores clínicos, la experiencia del profesional con las opciones terapéuticas y el costo. Por ejemplo, se prefieren los antitiroideos en pacientes con gran posibilidad de remisión o con EG grave.

La tiroidectomia es preferible cuando hay síntomas de compresión por un gran bocio, nódulos sospechosos u orbitopatía de moderada a grave y activa en pacientes que no toleran los antitiroideos.

El seguimiento depende de la modalidad terapéutica elegida. A las 6 - 10 semanas después de la RAI, el T4 libre y el T3 total se deben evaluar y a partir de allí controlar cada 2 - 4 semanas hasta hallar evidencia de progresión hacia el hipotiroidismo, que es cuando se debe iniciar el tratamiento con LT4.

Si se elige un antitiroideo se deben medir el T4 libre y el T3 total cada 2 a 6 semanas hasta lograr eutiroidismo. La dosis se debe disminuir sobre la base de la disminución de los valores de T4 libre y T3 y el logro de eutiroidismo. Una vez que se determina cual es la dosis más baja para mantener el eutiroidismo, esta dosis se debe continuar con controles de laboratorio cada 2 a 3 meses o cada 6 meses si se optó por el tratamiento prolongado con antitiroideos.

Tras la tiroidectomía, se debe iniciar LT4 a 1,6 mg/kg por día y repetir la medición de TSH a las 6 - 8 semanas. El tratamiento de la EG durante el embarazo es objeto de controversia. Idealmente, se debería lograr que las pacientes estén eutiroideas de manera estable antes de embarazarse.

Si el hipertiroidismo aparece o persiste durante el embarazo, se prefiere el PTU durante el primer trimestre debido al aumento del riesgo de defectos congénitos graves asociados con metimazol y carbimazol. Este riesgo disminuye después de la semana 10 del embarazo, en que se puede pasar del PTU a metimazol debido al aumento de riesgo de efectos tóxicos hepáticos con PTU. Con cualquiera de estos fármacos se debe emplear la dosis de antitiroideos más baja necesaria fin de prevenir el hipotiroidismo fetal.

Adenoma tóxico y bocio multinodular tóxico

Tanto en el adenoma tóxico (AT) como en el bocio multinodular tóxico (BMNT) hay hiperplasia focal o multifocal de las células foliculares tiroideas con producción no regulada de hormona tiroidea. Mutaciones que activan el gen del receptor de TSH parecen ser el mecanismo subyacente que aumenta la producción de adenilciclasa independientemente de TSH.

EL BMNT es más frecuente en zonas deficientes en yodo, así como también en ancianos en quienes tiende a manifestarse como tirotoxicosis apática. Esta se define por la ausencia de síntomas típicos de hipertiroidismo en presencia de síntomas cardíacos nuevos (insuficiencia cardíaca y arritmias), cambios cognitivos, hipercalcemia, debilidad y letargo.

Se la puede encontrar en hasta el 15% de los pacientes ancianos en quienes aparece hipertiroidismo. Cuando se halla un nódulo tiroideo palpable, bocio nodular, o los análisis indican hipertiroidismo con anticuerpos negativos se debe obtener una captación y gammagrafía tiroideas.

En el AT hay captación focal en el nódulo tóxico (nódulo caliente) con disminución de la captación en el tejido tiroideo de alrededor. En el BMNT, la gammagrafía revela múltiples zonas de aumento focal de la captación mezcladas con zonas de captación disminuida.

El AT y el BMNT se pueden tratar con RAI o cirugía tiroidea. Los antitiroideos no curan estas enfermedades, pero se podrían indicar en personas con aumento del riesgo quirúrgico o expectativa de vida limitada. Para el AT, el riesgo de hipertiroidismo persistente es del 6% - 18% tras la RAI y menos del 1% tras la lobectomía o la ablación del istmo tiroideo.

Para el BMNT, el riesgo de hipotiroidismo persistente es del 11% - 20% para RAI y menos del 1% con la tiroidectomia total. El riesgo de hipotiroidismo es del 16% a 5 años después de RAI vs 100% con la tiroidectomía total.

La AT también se puede tratar con ablación por radiofrecuencia, que tiene una tasa de curación del 82% con disminución considerable del tamaño del nódulo. Con esta modalidad se puede evitar el hipotiroidismo ya que se conserva el tejido tiroideo de alrededor.

 

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