Lo normal y lo patológico | 22 SEP 19

Deficiencia de hormona de crecimiento en el adulto

La hormona del crecimiento en el adulto es importante para el metabolismo de lípidos y carbohidratos, es esencial para el funcionamiento normal del organismo en estados de ayuno y tiene un papel predominante en el equilibrio energético
Autor/a: Melmed M. N Engl J Med 2019;380:2551-62.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

  • La deficiencia de hormona de crecimiento en adultos se asocia con problemas metabólicos, como aumento de la grasa corporal, perfiles lípídicos alterados en sangre, disminución de la capacidad de ejercicio, de la densidad mineral ósea y de la sensibilidad a la insulina.
     
  • Las causas de deficiencia de la hormona de crecimiento son una masa en expansión en la silla turca que comprime la función somatotrópica, daño de las vías neuroendócrinas hipotálamo– hipofisarias, o compromiso vascular local producido por cirugía, radioterapia o traumatismo de cráneo.
     
  • El diagnóstico bioquímico preciso es necesario para confirmar la deficiencia adquirida de hormona de crecimiento, que se asocia con obesidad central, pérdida de la masa muscular magra, disminución de la masa ósea y efecto variable sobre la calidad de vida.
     
  • Las características a menudo inespecíficas de la deficiencia de hormona de crecimiento en adultos se pueden revertir o mejorar con el tratamiento diario sostenido de reemplazo hormonal.
     
  • No hay evidencia robusta de que administrar hormona de crecimiento en pacientes sin deficiencia de la misma sea útil para otros fines, como el envejecimiento y el mejor rendimiento deportivo.
 

Introducción

Este artículo analiza la producción y la acción de la hormona de crecimiento, la patogénesis y el diagnóstico de la deficiencia de la misma en adultos y la seguridad del tratamiento con esta hormona en adultos.

La hormona de crecimiento circulante, un polipéptido de 191 aminoácidos segregado por los somatotropos de la hipófisis anterior, tiene propiedades anabólicas y promotoras del crecimiento.

Control de la secreción de la hormona de crecimiento

La secreción de la hormona de crecimiento es regulada principalmente por señales hipotalámicas y por señales intestinales, hepáticas y gonadales complejas.

La hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH por las siglas del inglés) y la somatostatina atraviesan el sistema portal hipotálamo–hipofisario para inducir o suprimir la producción de hormona de crecimiento, respectivamente, por señales a través de receptores unidos a la proteína G de la superficie celular somatotropa.

La grelina derivada del estómago también estimula la producción de hormona de crecimiento y es sinérgica con la acción de la GHRH. El factor de crecimiento 1 tipo insulina (IGF-1), el objetivo periférico para la hormona de crecimiento, suprime a esta ejerciendo una retroalimentación negativa y regulando la circulación del receptor de la hormona de crecimiento paracrina.

Neuropéptidos, neurotransmisores y aminoácidos regulan la liberación hipotalámica coordinada y las acciones de la GHRH, la somatostatina, o ambas, dirigiendo los patrones secretorios pulsátiles de la hormona de crecimiento, que en su mayor parte son determinados por la edad, el estado nutricional y el sexo.

Los pulsos de la hormona de crecimiento se producen principalmente por la noche y son responsables de la mayor parte (>85%) de la producción diaria de esta hormona.

Las concentraciones más bajas de hormona de crecimiento se suelen observar durante el día, con valores casi indetectables, especialmente en personas ancianas u obesas.

La liberación episódica de hormona de crecimiento aumenta con el ejercicio y se atenúa con el envejecimiento normal y la adiposidad visceral.

  • Por cada unidad de aumento del índice de masa corporal la secreción de hormona de crecimiento desciende el 6%.
     
  • La liberación de hormona de crecimiento es suprimida por la carga de glucosa y estimulada por la hipoglucemia inducida por la insulina.

La carga de glucosa reduce los valores de la hormona de crecimiento a menos de 07,0 μg por litro en mujeres y a menos de 0,07 μg por litro en hombres, mientras que la desnutrición o la hipoglucemia aumentan los valores de hormona de crecimiento.

La hipoglucemia inducida por la insulina estimula la liberación de hormona de crecimiento en un lapso de 45 minutos, durante la concentración mínima inducida de glucosa. Un solo aminoácido (arginina o leucina) administrado por vía intravenosa induce la secreción de hormona de crecimiento.

Tanto las características de la secreción de hormona de crecimiento como las respuestas de crecimiento de los tejidos son sexualmente dimórficas. La liberación de hormona de crecimiento en las mujeres es más desordenada, segregan más hormona por cada pulso, tienen mayores valores basales de hormona de crecimiento y más resistencia a la misma que los varones y el estrógeno aumenta las respuestas de la hormona de crecimiento a la GHRH.

La semivida de la hormona de crecimiento es de alrededor de 14 minutos. La producción alcanza su máximo durante la adolescencia media; los valores disminuyen cuando cesa el crecimiento, permanecen estables hasta la adultez media y declinan progresivamente con el envejecimiento en alrededor del 14% por cada década.

Acción de la hormona de crecimiento

Aunque la hormona de crecimiento es necesaria para el crecimiento lineal durante la infancia, las funciones metabólicas que no se relacionan con el crecimiento son mantenidas por esta hormona durante la edad adulta. Estas incluyen efectos anabólicos potentes, así como antagonismo de la acción de la insulina, que disminuye la captación de glucosa por los adipocitos mientras aumenta la producción de glucosa hepática.

La hormona de crecimiento orienta a los aminoácidos hacia la síntesis de proteína muscular e induce la lipolisis, con pérdida principalmente de tejido adiposo visceral y liberación de ácidos grasos libres, así como también disminuye la concentración de colesterol y apolipoproteína B, con aumento de la lipoproteína de alta densidad.

La hormona de crecimiento induce la diferenciación y la proliferación de osteoblastos y la formación ósea, disminuye la activación de los osteoclastos y aumenta la absorción renal de sodio. La IGF-1 es necesaria, especialmente para mantener la reparación y el remodelado óseo.

Deficiencia adquirida de hormona de crecimiento en adultos

Causas

La supresión de la producción de hormona de crecimiento en adultos puede ser causada por lesiones estructurales, como una masa en expansión en la silla turca que comprime la función somatotrópica, daño de las vías neuroendócrinas hipotálamo– hipofisaria, o compromiso vascular local producido por cirugía, radioterapia o traumatismo de cráneo.

Los supervivientes de cáncer en la infancia tienen riesgo de deficiencia de hormona de crecimiento en la edad adulta, especialmente si recibieron radioterapia en la cabeza o el cuello. En las personas con función hipofisaria normal que no sufren esos trastornos los valores de hormona de crecimiento ajustados para la edad invariablemente están dentro de los límites normales.

Diagnóstico

El diagnóstico bioquímico preciso es necesario para confirmar la deficiencia adquirida de hormona de crecimiento, ya que los pacientes afectados no tienen el fenotipo de baja talla.

Los síntomas habitualmente son inespecíficos, pero frecuentes, y el reemplazo de hormona de crecimiento está autorizado solo para los pacientes con deficiencia hormonal verdadera.

Por consiguiente, puesto que raras veces se encuentra deficiencia validada de hormona de crecimiento, la evaluación diagnóstica compleja se debe emprender solo si la disfunción hipofisaria es evidente.

Es prudente determinar primero la posibilidad de que el paciente tenga verdaderamente compromiso de la secreción de hormona de crecimiento. La evaluación no está indicada sin evidencia de una lesión o una masa hipofisaria o vecina a la silla turca o antecedentes de una agresión hipotálamo-hipofisaria tal como cirugía, radioterapia, traumatismo de cráneo, tumor cerebral o accidente cerebrovascular (ACV).

Debido a que la secreción de hormona de crecimiento es pulsátil, no es suficiente confiar en una sola medición al azar de la hormona en sangre. Un reflejo preciso de la función hipofisaria se obtiene al medir la reserva secretoria en respuesta a pruebas validadas que provocan esta función, cada una con sus ventajas y desventajas. Estas pruebas están indicadas para pacientes en quienes se sospecha deficiencia hipofisaria debida a defectos hipotálamo–hipofisarios, especialmente aquellos con obesidad central, pérdida de masa muscular e hiperlipidemia.

Es necesario volver a estudiar el eje de la hormona de crecimiento en adultos que la recibieron durante su infancia para aumentar su crecimiento. Es difícil establecer un diagnóstico bioquímico. Se deben evitar las pruebas de provocación en pacientes con síntomas generalizados, inespecíficos, de debilidad, fragilidad u obesidad, ya que en algunos pacientes con estos síntomas se puede efectuar un diagnóstico engañoso de deficiencia de hormona de crecimiento cuando en realidad su función hipofisaria es normal.

Efectuar un diagnóstico preciso también es difícil debido a los resultados variables de los diferentes estudios de estimulación de la hormona de crecimiento. Para distinguir a los pacientes con deficiencia de hormona de crecimiento de aquellos con función hipofisaria intacta es necesaria una respuesta mitigada de la hormona de crecimiento a por lo menos dos pruebas de provocación validadas que obtengan liberación de hormona de crecimiento.

La hipoglucemia inducida por la insulina (prueba de tolerancia a la insulina) es el estándar de referencia para el diagnóstico de deficiencia de hormona de crecimiento en adultos.

Otra prueba que se puede emplear es la GHRH intravenosa más arginina o glucagón inyectables. Con la prueba de tolerancia a la insulina se diagnostica deficiencia de hormona de crecimiento en adultos si el pico de hormona obtenido es < 5 μg por litro.

Respuestas falso positivas (es decir mitigadas) pueden producir un diagnóstico equivocado de deficiencia adulta de hormona de crecimiento, especialmente en pacientes obesos y en los >60 años. Por ejemplo, el valor pico de hormona de crecimiento inducido por la prueba de GHRH estimulada por la arginina fue disminuido en 1 μg por litro por cada aumento de 1 cm en la circunferencia de la cintura.

 

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