Revisión de la descompensación diabética aguda en adultos | 23 JUN 19

Cetoacidosis diabética y síndrome hiperosmolar hiperglucémico

La cetoacidosis diabética (CAD y el síndrome de hiperglucemia hiperosmolar (SHH) son emergencias que amenazan la vida y ocurren en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2
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Autor: Esra Karslioglu French, Amy C Donihi, Mary T Korytkowski BMJ 2019;365:l1114
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La cetoacidosis diabética (CAD  y el síndrome de hiperglucemia hiperosmolar (SHH) son emergencias que amenazan la vida y ocurren en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.

La cetoacidosis diabética (CAD) se define por la siguiente tríada:

  1. hiperglucemia (o diagnóstico de diabetes)
  2. acidosis metabólica
  3. cetonemia

El síndrome de hiperglucemia hiperosmolar (SHH) se define como un síndrome hiperglucémico con elevada osmolalidad sérica y deshidratación.

Estas emergencias diabéticas suelen presentarse en forma superpuesta.

El diagnóstico temprano y el manejo siguiendo las recomendaciones preventivas son esenciales para mejorar la evolución de los pacientes. Esto es particularmente importante para aquellos que presentan CAD “euglucémica”, un término utilizado para describir la CAD acompañada de una glucemia inferior a la prevista.

Epidemiología

Durante la última década, la frecuencia de la CAD, y por ende, de las hospitalizaciones, ha aumentado, como lo muestra una análisis reciente del Reino Unido, tato para los pacientes con diabetes tipo 1 como con diabetes tipo 2.

El SHH es menos común y explica menos del 1% de todas las admisiones relacionadas con la diabetes.

El aumento observado en los ingresos hospitalarios por emergencias diabéticas tiene varias explicaciones potenciales, como la creciente prevalencia de la diabetes y de los factores psicosociales, culturales y económicos que suelen limitar el acceso a la insulina y la atención médica ambulatoria. Los gastos médicos por la CAD son elevadísimos.

La CAD era una enfermedad mortal antes del descubrimiento de la insulina en 1921. Casi 100 años después, la mortalidad relacionada con la CAD en la población adulta ha disminuido progresivamente a menos del 1%. Ciertos grupos de pacientes tienen tasas de mortalidad de hasta el 5%, incluidos los que tienen condiciones comórbidas importantes y los de edad avanzada.

El SHH, que ocurre más comúnmente en adultos mayores con comorbilidades subyacentes, tiene una tasa de mortalidad del 10-20%.

Actualmente hay mayor interés en la CAD euglucémica (glucemias <300 mg/dl). La CAD euglucémica puede llevar al diagnóstico y tratamiento tardíos, así como a posibles consecuencias metabólicas adversas.

Desde la reciente introducción de los inhibidores del transportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2), se han publicado casos y series que describen la CAD euglucémica.

Esta entidad no se limita a los pacientes que utilizan inhibidores del SGLT2, sino que también ha sido descrita en el contexto de los trastornos por consumo de alcohol, embarazo y hepatopatía crónica.

Fisiopatología

Tanto la CAD como el SHH resultan de la deficiencia absoluta o relativa de insulina junto con el aumento de las concentraciones de hormonas contrarreguladoras circulantes.

> Fisiopatología de la CAD

En la situación clínica habitual, un aumento de la regulación de las hormonas contribuye al aumento de la gluconeogénesis y al deterioro de la utilización de la glucosa por los tejidos periféricos, provocando la CAD.

La principal hormona contrarreguladora es el glucagón, responsable del desarrollo de la CAD, ya que el aumento de las otras hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) no necesariamente se observan. Sin embargo, incluso el glucagón no es absolutamente esencial, ya que la CAD también ha sido descrita en pacientes tras la pancreatectomía.

En el hígado, las enzimas gluconeogénicas fructosa, bisfosfatasa, fosfoenolpiruvato carboxicinasa (PEPCK), glucosa-6-fosfatasa y piruvato carboxilasa son estimuladas por el aumento del glucagón en proporción a la insulina y por el aumento de las concentraciones de cortisol circulante.

El principal mecanismo de la hiperglucemia en la cetoacidosis es la gluconeogénesis hepática, pero la gluconeogénesis renal también interviene. En el tejido adiposo, la combinación de deficiencia grave de insulina y concentraciones elevadas de hormona contrarreguladora activa la lipasa sensible a hormonas provocando un aumento de los ácidos grasos libres circulantes.

El exceso de estos ácidos es oxidado a acetoacetato y β-hidroxibutirato en las mitocondrias hepáticas, dando lugar a cetonemia y acidosis.

El glucagón acelera la generación de cetonemia e hiperglucemia en el estado de deficiencia de insulina, pero como se mencionó antes, no es esencial para el desarrollo de la CAD. Además de la hipercetonemia, en la CAD también disminuye la depuración de los cuerpos cetónicos.

La hiperglucemia y las concentraciones elevadas de cuerpos cetónicos circulantes provocan una diuresis osmótica, que conduce a la hipovolemia y la posterior disminución del índice del filtrado glomerular. La diuresis osmótica promueve la pérdida neta de sodio, potasio, calcio, magnesio, cloruro y fosfato, contribuyendo aún más a las anomalías electrolíticas que se asocian a la CAD.

La hipovolemia progresiva lleva a la disminución del índice de filtrado glomerular, con nuevas disminuciones de la depuración de la glucosa y de los cuerpos cetónicos, lo que contribuye a la hiperglucemia, a hiperosmolalidad y la acidosis metabólica.

Fisiopatología del SHH

La patogenia del SHH difiere de la de la CAD en que el grado de deshidratación es más grave, secundaria a la diuresis osmótica y, la ausencia de cetosis/cetonemia significativa. Una concentración más elevada de insulina en los pacientes con SHH hepática circulante podría explicar en parte la ausencia de cetosis significativa.

Los pacientes con SHH tienen menores concentraciones de ácidos grasos libres, cortisol, hormona de crecimiento y glucagón. que los que presentan CAD. Los pacientes con SHH pueden tener acidosis metabólica leve debido a la insuficiencia renal y la deshidratación.

Causas precipitantes

Los factores precipitantes más frecuentes de la CAD y del SHH son:

  • Insulinoterapia inadecuada
  • Infección seguida de diabetes de nuevo inicio
  • Oros estresantes metabólicos
  • Ciertos medicamentos, incluidos los glucocorticoides, diuréticos en exceso, antipsicóticos atípicos y otros, pueden predisponer a la hiperglucemia severa, la CAD y el SHH.

Causas precipitantes de la CAD.

Uno de los factores reconocidos como precipitante de la CAD es la infección (45% en un estudio del Reino Unido), seguida de la omisión de insulina (20%); otras causas son la diabetes recién diagnosticada y los trastornos relacionados con el alcohol o las drogas.

La omisión de la insulina se puede observar en pacientes de todas las edades, y más comúnmente en aquellos con trastornos de la alimentación o psicológicos, miedo a la hipoglucemia y miedo al aumento de peso.

Otros factores que se asocian con la omisión de la insulina son la incapacidad para comprarla, la idea de que la insulina debe ser suspendida cuando la enfermedad interfiere con la alimentación, la omisión inadvertida de una dosis de insulina y, rara vez, el mal funcionamiento de la bomba.

No solo los pacientes suspenden su tratamiento con insulina. Una encuesta del Reino Unido mostró que >7% de los casos de CAD ocurrió en pacientes hospitalizados. Los autores (y los pacientes que revisaron este manuscrito) han observado situaciones en las que la terapia con insulina es suspendida erróneamente cuando un paciente con diabetes tipo 1 es hospitalizado, o permanece en ayunas para procedimientos quirúrgicos u otros.

Algunos prestadores de salud también hacen suposiciones erróneas, por ejemplo, que los pacientes >50 años con diabetes tipo 2 pueden tolerar períodos de omisión de insulina mientras están hospitalizados por enfermedades agudas o para procedimientos quirúrgicos (observaciones y experiencias personales).

Por otra parte, la insulinoterapia se puede suspender por error en pacientes hospitalizados que portan una bomba de insulina, debido a la falta de familiaridad del personal del hospital con estos dispositivos.

En varios casos reportados de CAD euglucémica, los agentes causales identificados han sido los inhibidores del SGLT2. Los factores de riesgo de CAD euglucémica por inhibidores del SGLT2 incluyen la diabetes autoinmune latente de la edad adulta, cirugía, dietas hipohidrocarbonadas, suspensión de la insulina o reducción de la dosis y, enfermedad médica aguda.

Otros contextos clínicos asociados a la CAD euglucémica incluyen:

  • el embarazo
  • la ingesta hipocalórica
  • el consumo excesivo de alcohol
  • la enfermedad hepática crónica

Para evitar soslayar el diagnóstico de CAD y retrasar el tratamiento es importante tener presente la existencia de estos factores.

Causas precipitantes del SHH

El SHH ocurre más comúnmente, aunque no en forma exclusiva, en las personas mayores con diabetes tipo 2 y comorbilidades.

Los factores precipitantes incluyen:

  • neumonía (40–60%)
  • infecciones del tracto urinario (5–16%)
  • otras infecciones agudas
  • enfermedad cerebrovascular
  • infarto de miocardio
  • trauma

El riesgo de SHH aumenta cuando la ingesta de líquidos es inadecuada debido a la alteración de la sed, como sucede en los ancianos o, la imposibilidad de acceder a líquidos.

Presentación clínica y diagnóstico
Criterios diagnósticos para la CAD en adultos
Criterios ADA UK AACE/ACE
Año de publicación 2019 2013 2016
Glucemia (mg/dl) 250 mg/dl* >11 (>200 mg/dl) o diabetes  conocida NA
pH Leve: ,.25-7,30; moderado: 7,00-,.24grave: <,.00 <7,3 (grave: <7,0) <7,3
Bicarbonato  mEq/l/. Leve: 15-18; moderado: 10-14.9; grave: <10 <15 (grave : <5) NA
Brecha aniónica Na+(Cl- + HCO3-) Leve: >10; moderado: >12; grave: >12 NA (grave: >16) >10
Acetoacetato urinario Positivo Positivo Positivo
β-hidroxibutírato sérico (mmol/l) NA¥ ≥3 (31 mg/dL) (grave: >6) ≥3,8 (40 mg/dl)
Estado mental Leve: alerta; moderado: alerta o soñoliento; grave: estupor o coma NA¥ Somnolencia, estupor o coma
AACE/AACE: American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology; ADA=American Diabetes Association; NA=no incluido en la guia.

 

Criterios diagnósticos para el estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos
Criterios ADA UK
Año de publicación 2009 2018
Glucemia (mg/dl) >33,3 ≥ 30
pH >7,30 >7,30
Bicarbonato (mmol/l o mEq/l/. >8 15
Anin gap: Na+(Cl- + HCO3-) NA NA
Acetoacetato urinario Negativo o positivo débil NA
β-hidroxibutírato sérico (mmol/l) NA <3
Osmolalidad (mmol/kg >320
Presentación Estupor o coma Deshidratación grave, malestar


La cetoacidosis puede incluir una elevación del acetoacetato urinario o del β-hidroxibutirato sérico. La medición de los cuerpos cetónicos en el punto de atención y las tiras reactivas para la medición del β-hidroxibutirato son costosas y no siempre están disponible en muchas instituciones, pero es probable que en el futuro se conviertan en los estándares de atención, ya que también proporcionan información precisa para guiar el tratamiento.

Los pacientes con CAD pueden presentarse con algunos o todos los siguientes síntomas:

  • poliuria
  • polidipsia
  • náuseas
  • vómitos
  • dolor abdominal
  • trastornos visuales
  • letargo
  • alteración sensorial
  • taquicardia
  • taquipnerespiración de Kussmaul, con olor frutado en el aliento.
  • En general, los pacientes presentan una marcada hipovolemia, con hipotensión ortostática.

Los pacientes con CAD euglucémica secundaria al tratamiento con un inhibidores del SGLT2 pueden tener menos poliuria y polidipsia debido al grado más leve de hiperglucemia; en cambio, pueden presentarse con malestar, anorexia, taquicardia o taquipnea, con o sin fiebre.

Los pacientes con SHH suelen presentar un nivel de conciencia alterado, lo que puede enmascarar los síntomas habituales de la hiperglucemia.

En los pacientes con una glucemia >600 mg/dl y concentraciones insignificantes de cetonas existe una relación directa entre la hiperosmolalidad y la depresión sensorial.

Los pacientes con CAD, CAD euglucémica y SHH necesitan ser derivados inmediatamente para una evaluación y tratamiento de emergencia.

Manejo agudo

El manejo de la CAD y del SHH incluye líquidos (generalmente administrados por vía intravenosa), electrolitos e insulina.

Es muy importante identificar la causa de la descompensación aguda de la diabetes, lo cual no debería retrasar el tratamiento.

Los pacientes (y su familia), especialmente aquellos que se presentan con síntomas de CAD o SHH más graves, a menudo describen ansiedad como parte de su presentación aguda. Una explicación de lo que está sucediendo y de cómo seguirá el tratamiento, además de las discusiones abiertas sobre la prevención en el futuro, pueden aliviar algunos de estos problemas.

Se ha demostrado que la aplicación de trabajos estandarizados, pautas informatizadas y protocolos para el manejo de la CAD acorta el tiempo hasta el cierre de la brecha aniónica,  reduce la duración de la hospitalización y minimiza las complicaciones durante el tratamiento. Sin embargo, incluso cuando se dispone de protocolos y los prestadores de salud son conscientes de ello, la adherencia suele ser escasa.

El diseño de los protocolos debe ofrecer un tratamiento flexible y fácil de usar por los médicos, enfermeras y otros prestadores de salud, ya que el manejo de la CAD y del SHH es complicado, requiriendo una estrecha vigilancia y modificación de la duración del tratamiento. Es especialmente importante reconocer que las guías y las órdenes que se escriben o insertan en un registro de salud electrónico no sustituyen al buen criterio clínico.

Manejo de la cetoacidosis diabética

Los objetivos del manejo de la CAD son: restaurar el volumen intravascular, prevenir y/o corregir las anormalidades electrolíticas y, corregir la acidosis y la hiperglucemia.

Los pacientes con CAD leve que se hallan en estado vigil y son capaces de tolerar los líquidos por vía oral pueden recibir tratamiento en urgencias, potencialmente con líquidos orales e insulina subcutánea, sin necesidad de hospitalización.

Los pacientes que se presentan con un trastorno metabólico más grave deben ser admitidos en una unidad hospitalaria con personal capacitado y recursos para el control intensivo y la administración de líquidos intravenosos, potasio e insulina.

Las diferencias que presentan las guías terapéuticas de diferentes entidades médicas se deben principalmente a la falta de evidencia publicada que oriente el tratamiento en muchas áreas. A pesar de esto, la guía de la ADA es la más aceptada y utilizada mientras que la guía del Reino Unido halló ha sido adoptada por más del 90% de los equipos clínicos encuestados.

Principios para el manejo de la CAD en pacientes adultos

> Líquidos intravenosos

La administración de líquidos es la primera línea de tratamiento. La administración apropiada de líquidos no solo restaura el volumen intravascular sino que también reduce la glucemia, aumenta la presión arterial, asegura la perfusión de los tejidos periféricos y facilita la resolución de la acidosis metabólica.

Líquidos intravenosos

1. Usar una solución de cloruro de sodio al 0,9% (solución salina normal) para la reposición inicial de líquidos.

  •  ADA: 1000-1500 ml de solución salina normal durante la primera hora
  •  Reino Unido: 1.000 ml de solución salina normal durante la primera hora.

2. Después de la primera hora, la tasa de fluidos intravenosos debe ajustarse según el estado hemodinámico y electrolítico del paciente y mantenerlos generalmente entre 250 y 500 ml/hora.

  • ADA: En los pacientes con una concentración de sodio normal o alta corregida, se cambiar a cloruro de sodio al 0,45% después de la primera hora de reemplazo de líquidos.
     
  • Reino Unido: se debe continuar con la solución salina normal durante todo el tratamiento de la CAD.
     
  • Existe evidencia insuficiente para apoyar la hipótesis de que las soluciones electrolíticas equilibradas acortan el tiempo hasta resolución de la CAD o que previenen grandes eventos renales adversos en esta población.

Nota: El uso continuado de solución salina normal después de la reanimación inicial puede resultar en hipercloremia, acidosis metabólica e incapacidad de uso del bicarbonato plasmático como marcador de la resolución de la CAD.

3.  Agregar dextrosa al líquido intravenoso cuando la glucemia se aproxima a lo normal, para permitir la infusión de insulina continua a una velocidad suficiente para resolver la CAD, evitando la hipoglucemia.

  • ADA: Añadir dextrosa al 5% cuando la glucemia llega a <200 mg/dl.
  • Reino Unido: Añadir dextrosa 10% cuando la glucemia llega a <250 mg/dl).
  • Un pequeño ensayo aleatorizado no halló diferencias entre el 5% y el 10% de dextrosa en los resultados de la CAD, pero el 10% de dextrosa causó más hiperglucemia
 

> Reemplazo de potasio

Los pacientes con CAD tienen un déficit de potasio corporal total a pesar de la potasemia, que puede ser normal o incluso elevada en la presentación.

Electrolitos

 1. Los pacientes con CAD tienen déficit de potasio corporal total que debe ser reemplazado después de la valoración adecuada de la función renal (diuresis).

  • ADA: 20-30 mEq de potasio/litro de líquido de infusión cuando la potasemia es <5,2mEq/l).
     
  • Reino Unido: 40 mEq/litro de solución salina normal cuando la potasemia es <5,5 mEq/l).
     
  • Las tasas de reemplazo de potasio no fueron diseñadas para determinar las tasas óptimas de reemplazo de potasio en pacientes con CAD. Falta evidencia para apoyar cualquier recomendación sobre otra.

Nota: Debido a que la terapia con insulina promueve el cambio intracelular de potasio, se recomienda no comenzar la insulina si el potasio sérico es <3 mEq/l), para evitar el empeoramiento de la hipopotasemia.

 2. No se recomienda el reemplazo sistemático del fosfato o del bicarbonato

 
Insulina intravenosa

El objetivo principal de la insulina en el manejo de la CAD es detener la lipólisis y la cetogénesis. Para la infusión intravenosa de insulina no se deben utilizar los protocolos de valoración pues no están diseñados para el manejo de la CAD.

El uso de protocolos que apuntan a objetivos preespecificados, como los rangos de glucemia de 110 a140 mg/dl o, 140 a 180 mg/dl para los pacientes en entornos de cuidados críticos puede llevar a niveles inadecuadamente bajos de la dosis o incluso la interrupción prematura de la insulina por vía intravenosa, los que retrasa la resolución de la CAD.

Incluso los pacientes con CAD euglucémica necesitan un tratamiento adecuado de insulina para resolver la cetonemia, aunque con la adición temprana de líquidos que contengan se previene la hipoglucemia.

Insulina intravenosa

 1. La insulina intravenosa no debe iniciarse hasta después del inicio de la reanimación con líquidos y de la corrección de cualquier hipopotasemia.

  • ADA: administrar insulina intravenosa a una dosis fija dosis basada en el peso ,0,14 U/kg/hora o en una dosis basada en el peso fijo de 0,1 U/kg/hora, después de un bolo de 0,1 U/kg.
     
  • Reino Unido: Administrar insulina regular intravenosa a una dosis fija basada en el peso, de 0,1 U/kg/hora. La recomendación de ADA es avalada por una pequeño ensayo controlado aleatorizado.

 2. El ajuste de la tasa de insulina intravenosa es necesario para garantizar la resolución de la CAD.

  • ADA: si la glucemia no disminuye 50-75 mg/dl desde el valor inicial en la primera hora, la infusión de insulina debe incrementarse cada hora hasta lograr una disminución constante de la glucosa. Cuando la glucosa en sangre es <200 mg/dl, ajustar la velocidad de la dextrosa o la insulina intravenosa para mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dl, hasta que la resolución de la CAD.
     
  • Reino Unido: aumentar la tasa de insulina intravenosa cada hora utilizando la medición directa del β-hidroxibutirato y aumentando la velocidad de la insulina en 1 U/hora, hasta alcanzar la reducción de la cetona en sangre de al menos 5,2 mg/dl/hora); si no se puede medir el β-hidroxibutirato en sangre, aumentar la infusión de la en 1 U/hora para lograr aumentar las concentraciones de bicarbonato, a una velocidad de >3 mEq/l/hora o, la disminución de la glucemia en >50 mg/dl/hora.
     
  • Falta evidencia para apoyar a cualquier recomendación sobre otra.  Nota: las concentraciones de bicarbonato no pueden ser confiable después de las primeras 6 horas debido a la hipercloremia resultante del uso continuado de solución salina normal.

 3. Las pautas del Reino Unido recomiendan continuar la dosis basal de insulina habitual de los pacientes o la insulina basal basada en el peso, durante el manejo de la fase aguda de la CAD. En pacientes no tratados previamente con insulina, comenzar la insulina basal a una dosis de 0,25-0,3 U/kg.

 

Opción para el manejo de la CAD

Uso de insulina de acción rápida subcutánea *

 > Los candidatos potenciales para el manejo con insulina subcutánea son aquellos que cumplen con los siguientes criterios:

El paciente está alerta

El paciente es capaz de tolerar la ingesta de líquidos por vía oral (sin náuseas/vómitos)

PH >7,0

Bicarbonato ≥10 mEq/l.

 > Dosis de insulina de acción rápida (por ej., lispro, aspártica, glulisina)

Bolo inicial: 0,3 U/kg.

Mantenimiento: 0,2 U/kg C/2 horas

Cuando la glucemia es <250 mg/dl: administrar 0,05-0,1 U/kg, C/2 horas hasta la resolución de la CAD.

> Las estrategias de reemplazo de líquidos intravenosos y potasio son idénticas a las utilizadas con la insulina regular intravenosa.

Insulina basal concurrente
> Continuar el régimen de insulina basal que el paciente usaba en su domicilio. Si el paciente no ha recibido una dosis de insulina dentro de las 24 horas previas se,  debe dar una dosis de insulina (ya sea la dosis basal usual  una dosis basal inicial  basada en el peso, de 0,2 U/kg) en el momento de la presentación de la CAD.

>Si la brecha aniónica no se cerró en 12 horas, utilizando este protocolo, el paciente debe ser cambiado a la Infusión intravenoso de insulina.

 

Uso de insulina de acción rápida subcutánea.

Una alternativa a la insulinoterapia intravenosa para el tratamiento de la CAD leve a moderada es el uso de insulina de acción rápida subcutánea. Los posibles candidatos son aquellos que están alertas y no requieren el ingreso a un área de cuidados críticos por otras motivos, tienen un pH >7,0 y bicarbonato de ≥10 mEq/l. Con regímenes de insulina subcutánea, la administración de líquidos y electrolitos intravenosos, así como el monitoreo, son  idénticos a lo recomendado para la insulinoterapia intravenosa.

Los factores que pueden afectar la eficacia de los regímenes de insulina subcutánea incluyen los posibles problemas de absorción en pacientes severamente deshidratados, la posibilidad de omitir las dosis de insulina y la alteración de la farmacocinética de la insulina subcutánea comparada con la de la insulina intravenosa.

Reemplazo de fosfato

Los pacientes con CAD también tienen déficit de fosfato corporal total, pero no hay estudios prospectivos que hayan demostrado que su reemplazo mejore el resultado. La terapia con insulina disminuirá el fosfato, pero la corrección exagerada con fosfato puede causar hipocalcemia.

La guía del Reino Unido recomienda no hacer el reemplazo de fosfato en forma rutinaria pero sí, revisar y reemplazar el fosfato solo si el paciente tiene síntomas de debilidad de los músculos esqueléticos respiratorios.

La ADA recomienda iniciar el tratamiento con 20-30 mmol de fosfato en los pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria o una fosfatemia <1 mg/dl).

Uso de bicarbonato de sodio

No hay evidencia que avale la sustitución de bicarbonato en los pacientes adultos con CAD y pH ≥6,9 pero hay evidencia retrospectiva de empeoramiento paradójico transitorio de la cetosis y mayor necesidad de suplemento de potasio en los pacientes que recibieron bicarbonato.

Debido al posible daño y la falta de beneficios sostenidos, la guía del Reino Unido no recomienda el uso de bicarbonato en ningún paciente con CAD.

Por otro lado, como su uso no ha sido estudiado prospectivamente en pacientes con un pH <6,9 y estos pacientes tienen un riesgo muy elevado de malos resultados, la guía de la ADA recomienda la administración lenta de 100 mEq de NaHCO3 durante 2 horas, cuando el pH es <6,9.

Manejo del SHH

Los objetivos terapéuticos para el SHH son la corrección de la hipovolemia junto con la reducción y normalización de la hiperosmolalidad plasmática, lo que corregirá la hiperglucemia.

Los pacientes con SHH siempre deben ser hospitalizados, no solo para lograr la estabilidad metabólica, que a menudo requiere más de 24 horas de tratamiento, sino también para identificar y tratar las causas precipitantes.

La ADA no ha publicado una guía especial para el manejo del SHH e incluye recomendaciones tanto para la CAD como para el SHH en el mismo documento. La falta de publicaciones sobre el tratamiento específico del SHH explica la diferencias en las guías.

Líquidos intravenosos

Los líquidos intravenosos son la primera línea de tratamiento del SHH para normalizar la osmolalidad, restaurar el volumen intravascular y disminuir la glucemia. Las guías de la ADA y el Reino Unido recomiendan al menos 1 litro de solución salina normal durante la primera hora, seguido del ajuste de la velocidad de perfusión en función de la hemodinámica del paciente, el estado electrolítico y el logro de un equilibrio hídrico positivo.

Reemplazo de potasio y fosfato

Ningún estudio ha investigado el enfoque óptimo para el tratamiento de la hipopotasemia o hipofosfatemia en el SHH. Sin embargo, los pacientes con SHH típicamente tienen un agotamiento total del cuerpo más intenso que los pacientes con CAD, y se recomienda una estrecha vigilancia.

Cuando el potasio sérico es <5,2 mEq/l, la ADA recomienda añadir 20-30 mEq de potasio/1 litro de líquido de infusión. Por el contrario, la guía del Reino Unido recomienda 40 mEq/, l en cada litro de solución salina normal, cuando el potasio sérico es <5,5 mEq/l, y el paciente mantiene la diuresis.

Debido a la terapia con insulina promueve un cambio intracelular del potasio, se recomienda no iniciar la insulina si el potasio sérico es <3 mEq/l, para evitar el empeoramiento de la hipopotasemia. La guía del Reino Unido recomienda reemplazar el fosfato en caso de que la hipofosfatemia  persista más allá de la fase aguda del tratamiento del SHH.

Insulina

Aún no ha sido  estudiado formalmente cuál es el momento para iniciar la insulinoterapia en el SHH.

Principios del manejo del SHH en adultos

  Líquidos intravenosos (iv.)

1. Usar 1.000 ml de solución de ClNa al 0,9% (solución salina normal) durante 1 hora para el reemplazo líquidos inicial.

2. Después de la primera hora, la velocidad de los líquidos iv. debe ajustarse al estado hemodinámico y electrolítico del paciente y generalmente mantenida entre 250-500 ml/hora.

  • ADA: los pacientes con un nivel normal o alto de Na pueden cambiarse a ClNa al 0,45% después de la primera hora de reposición de líquidos.
     
  • Reino Unido: ajustar la infusión horaria de solución salina normal para lograr una disminución de la glucemia 70-100 mg/dl/hora y la osmolalidad plasmática 3-8 mOsmol/kg/hora, cambiando la solución salina normal a ClNa al 0,45%, si la caída de la osmolalidad plasmática y las mesetas de la glucemia en el contexto de un balance positivo de líquidos son adecuados.

3. Agregar dextrosa al líquido iv. cuando la glucemia se acerca a lo normal, para permitir continuar con la infusión de insulina a una velocidad suficiente para resolver la CAD, evitando al mismo tiempo la hipoglucemia.

  • ADA: agregar dextrosa al 5% cuando la glucemia es <300 mg/dl.
     
  • Reino Unido: agregar dextrosa al 5% o al 10% si la glucemia es <250 mg/dl.

 Electrolitos
1. Los pacientes con SHH tienen déficits totales de K en el cuerpo, el que debe reemplazarse después de valora la función renal (diuresis).

  • ADA: 20-30 mEq de K por cada litro de líquido cuando el K sérico es <5,2 mEq/l.
     
  • Reino Unido: 40 mEq por cada litro de solución salina normal cuando el K sérico es <5,5 mEq/l y el paciente mantiene la diuresis.
     
  • Falta evidencia para preferir entre ambas recomendaciones.

Nota: debido a que la terapia con insulina promueve el cambio intracelular de K, se recomienda que no usarla (si fuera necesaria) cuando K sérico es <3 mEq/l, para evitar el empeoramiento de la hipopotasemia.

2.No se recomienda el reemplazo rutinario de fosfato.

 Insulina

1. El momento óptimo para iniciar la insulina iv. en el tratamiento del SHH no ha sido determinado.

  • ADA: iniciar la insulina iv. después del inicio de la reanimación con líquidos y la corrección de cualquier hipopotasemia.
     
  • Reino Unido: iniciar la administración de insulina iv. si el paciente tiene concentraciones de 3-β-hidroxibutirato >10,4-15,6 mg/dl. Por otro lado, la insulina iv. Puede iniciarse cuando la glucemia a caído a <90 mg/dl/hora en el contexto de un adecuado balance positivo de líquidos.

2. La dosis de inicio óptima de insulina iv. en el tratamiento del HHS no ha sido aún determinada.

  • ADA: iniciar la insulina iv. en una dosis basada en peso fijo de 0,14 U/kg/hora. O una dosis basada en peso fijo de 0,1 U/kg/hora, después de un bolo de 0,1 U/kg.
     
  • Reino Unido: iniciar una dosis baja de insulina iv. (0,05 U/kg/hora).

3. La infusión de insulina iv. debe ajustarse para alcanzar una plasma caída de la glucemia.

  • ADA: si la glucemia no disminuye en 50-75 mg/dl/hora, desde el valor inicial en la primera hora, la infusión de insulina debe aumentarse cada hora hasta lograr una disminución constante de la glucemia. Cuando la glucosa en sangre es <300 mg/dl, ajustar la infusión de insulina o de dextrosa o iv. para mantener las concentraciones en el rango de 250-300 mg/dl, hasta que el SHH se haya resuelto.
     
  • Reino Unido: ajustar la velocidad de infusión de insulina cada hora, en 1 U/hora, para mantener el descenso de la glucemia en <90 mg/dl/hora, observando que la glucemia no sea <180-270 mg/dl durante las primeras 24 horas de tratamiento.

 

 Transición desde el manejo agudo

Después de la resolución de la CAD y del SHH, todos los pacientes deben cambiar la insulina iv. a la subcutánea.

Esto incluye a los pacientes con CAD euglucémica secundaria al tratamiento con un inhibidor del SGLT2 y a aquellos con diabetes propensa a la cetosis que se presentan con CAD.

Para prevenir la CAD de rebote o la hiperglucemia, es necesario administrar una insulina basal de acción prolongada (si ya no se ha hecho en las 24 horas previas) con o sin insulina de acción corta o rápida, al menos 2 horas antes de suspender la administración iv. Esta superposición es necesaria, principalmente debido a la vida media corta de la insulina iv. (unos 10 minutos).

Cuando se decide hacer esta transición antes de una comida, la administración de una dosis de insulina de acción corta o rápida prandial, junto con la insulina basal, permite la interrupción de la insulina iv. en una hora. Las pautas de la ADA y del Reino Unido recomiendan que los pacientes previamente tratado con insulina subcutánea pueden reiniciar la dosis de insulina que usaban antes de la internación.

Por otra parte, se puede comenzar un régimen de insulina subcutánea basado en el peso, calculando una dosis total de 0,5-0,7 U/kg/día, administrando el 50% de la dosis total como Insulina basal, 1 vez/día, y dividiendo el 50% restante por igual: insulina de acción rápida antes del desayuno, almuerzo y cena.

Los pacientes que cumplen criterios metabólicos de resolución de la crisis diabética pero que continúan críticamente enfermos e incapaces de tolerar la ingesta oral deben seguir tratados con líquidos e insulina iv. En estos casos, la dosis de insulina dependerá de los objetivos glucémicos para la enfermedad crítica.

 Prevención de la CAD y el SHH

En muchos casos, los episodios recurrentes de CAD y SHH pueden prevenirse. La causa de cada episodio de CAD o SHH debe quedar determinada para brindar educación e intervención personalizada, y así prevenir la recurrencia.

Para prevenir la readmisión hospitalaria y las visitas al servicio de urgencias, antes del alta se debe proporcionar educación (al paciente y su familia) teniendo en cuenta las necesidades del paciente. Esta educación, se suele denominar "habilidades de supervivencia", y puede incluir una revisión de las causas, signos y síntomas de la CAD inminente, así como qué hacer y a quién y cuándo recurrir cuando aparecen los síntomas.

Los medicamentos para la diabetes durante los períodos de enfermedad aguda pueden reducir la descompensación metabólica que puede producirse con las reducciones inapropiadas u omisiones de las dosis de insulina. Por otra parte, es necesario asegurarse de que los pacientes tengan acceso a su medicamentos para la diabetes, incluyendo su capacidad para comprar estos medicamentos.

Todos los pacientes con diabetes deben recibir educación continua en el entorno comunitario, ya que puede ayudar a prevenir las admisiones (y readmisiones) relacionadas con la diabetes. Todos los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 deben hacer automonitoreos en el hogar, de las glucemias y las cetonas, al menos cada 4 horas durante la enfermedad.

Para minimizar el riesgo de CAD euglucémica con los inhibidores de SGLT2, los pacientes pueden recibir información para suspender estos medicamentos durante al menos 24 horas y hasta 5 días, los procedimientos quirúrgicos planificados o durante los periodos de enfermedad aguda.

La vida media de esta clase de agentes es de aproximadamente de13 horas, pero el efecto clínico puede durar varios días después de la interrupción. Los pacientes requieren ser educados sobre situaciones que predisponen al desarrollo de CAD euglucémica, incluida la deshidratación o ingestión de cantidades excesivas de alcohol.

Los pacientes que toman inhibidores del SGLT2 deben ser instruidos para verificar si hay cetonas en el momento de la enfermedad y el estrés metabólico.

Cuando se detecta una cetonemia elevada, la estrategia propuesta para prevenir la progresión a la CAD es suspender el inhibidor del SGLT2., inyectar un bolo de insulina, consumir 30 g de carbohidratos, hidratar con agua, y seguir monitoreando las cetonas cada 3-4 horas. Los  pacientes deben ser educados par detectar tempranamente el inicio de la CAD y solicitar atención si aparecen síntomas, independientemente del cifra de la glucemia.

 Complicaciones relacionadas con el manejo de la CAD y el SHH

Varias complicaciones pueden estar asociadas con las crisis de los diabéticos y su tratamiento

Edema cerebral

Entre las complicaciones, el edema cerebral es la más grave. Es más prevalente en niños pequeños y adolescentes con CAD como manifestación inicial de la diabetes tipo 1 de reciente aparición, pero ha sido también descrito en adultos jóvenes hasta la edad de 28 años.

Casos raros de edema cerebral ocurren en adultos mayores pero las recomendaciones actuales sugieren mantener la glucemia <250-300 mg/dl, como un método potencial parra evitar esta devastadora complicación.

El reconocimiento precoz de un deterioro neurológico potencial buscar como un nuevo comienzo o una cefalea de reciente comienzo o intensificada, disminución en nivel de conciencia, vómitos recurrentes, incontinencia, irritabilidad, anomalías respiratorias, aumento retardado del sodio sérico con el tratamiento o, evidencia de disfunción de un nervio craneano, proporciona evidencia sugestiva de la aparición de edema cerebral.

La administración inmediata de manitol en dosis única de 0,5-1 g/ kg durante 20 minutos puede ayudar a abortar un deterioro neurológico mayor.

No se recomienda retrasar un tratamiento que salva la vida por esperar los resultados de la tomografía computarizada.

Se ha sugerido modificar previamente la velocidad de administración de los líquidos por vía IV como un método potencial para mejorar este riesgo.

Anomalías electrolíticas

Las complicaciones más comunes observadas en los adultos son:  

  • hipopotasemia
  • hiperpotasemia
  • hipoglucemia
  • acidosis metabólica hiperclorémica no aniónica

La hipopotasemia es más frecuente que la hiperpotasemia y generalmente resulta del retraso o la administración insuficiente de K.

La hiperpotasemia puede derivar del reemplazo de K demasiado agresivo, especialmente en presencia de disfunción renal.

La hipoglucemia puede resultar de un exceso de infusión de insulina, monitoreo de la glucemia infrecuente o, falta del agregado de dextrosa iv. cuando las glucemias se aproximan a los 250 mg/dl.

Los tratados con protocolos estandarizados recomiendan monitorear los electrolitos y la glucemia cada 2 horas, mientras se continúa la infusión de insulina iv.  Aunque muchas instituciones están trabajando para disminuir estas complicaciones, modificando los protocolos existentes, la formación del personal, el monitoreo continuo y la adherencia al protocolo pueden reducir este riesgo.

El desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica con brecha no aniónica a menudo sigue a la fase aguda del tratamiento de la CAD. Esto ha sido atribuido a la administración de grandes volúmenes de líquido iv. conteniendo solución salina normal, así como a pérdida urinaria de ceto-aniones que son necesarios para la regeneración de bicarbonato.

Esto no se considera una complicación grave y por lo general se resuelve espontáneamente, en unos pocos días. No hay evidencia que respalde el uso de soluciones coloides, soluciones electrolíticas equilibradas o lactato de Ringer en lugar de la solución de ClNa al 0,9% en el manejo de la CAD.

 Complicaciones cardíacas, respiratorias y musculares

Estas complicaciones ocurren con menor frecuencia pero es importante mencionar al infarto de miocardio, el edema pulmonar potencial en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva subyacente y la rabdomiólisis, en los pacientes que presentan grados más severos de deshidratación.

Así, cada vez se tiene más en cuenta que las complicaciones de la CAD puede aparecer más allá de la hospitalización en el momento agudo. Estos pacientes requieren mayor grado de vigilancia, con la correspondiente intervención, necesaria para compensar el riesgo de mortalidad.

 Cetoacidosis diabética recurrente

Los pacientes hospitalizados con CAD representan un grupo con alto riesgo de mortalidad global y readmisiones hospitalarias, incluyendo la CAD recurrente.

Las personas con antecedentes psiquiátricos o abuso de alcohol o sustancias tienen un riesgo de readmisión aún más elevado, que expresa el riesgo de muerte a largo plazo. Las intervenciones diseñadas para mejorar el cumplimiento del tratamiento de la diabetes de parte del paciente ayuda a reducir el riesgo de CAD recurrente.

 Resumen de recomendaciones

Las recomendaciones más recientes para la práctica clínica de la ADA, 2019, destinadas al tratamiento de la CAD, incluyen varias actualizaciones de la declaración de consenso de 2009.

Las guías del Reino Unido para el tratamiento de la CAD y el SHHS de años anteriores (último en 2016) también fueron revisadas. El presente manuscrito proporciona comparaciones directas de las recomendaciones de ambas entidades.

Las diferencias entre ambas guías ponen en evidencia la necesidad de más investigaciones, especialmente en las siguientes áreas: continuación del tratamiento con insulina en el domicilio durante la CAD, el uso de cuerpos cetónicos para la insulinoterapia en la CAD y, si la insulina está indicada en el tratamiento del SHH puro, sin presencia de cetonas. A esto se agrega el tratamiento del SHH puro sin cetonemia y el uso de inhibidores de STLG2.

  
Criterios para la resolución de la CAD y el SHH
Criterio ADA UK
Resolución de la CAD Glucemia <200 mg/dl MAS bicarbonato >15 o, pH >7,3 y brecha aniónica ≤2. pH >7m3 Y cetonemia <6,2 mg/dl. Bicarbonato recomendado debido a la acidosis hiperclorémica asociada a grandes volúmenes de solución salina al 0,9%.
Resolución del SHH Osmolalidad normal y recuperar el estado mental normal. La insulina iv. (si es administrada) puede suspenderse una vez que el paciente come y bebe pero los líquidos iv. Pueden seguir más tiempo si la ingesta es inadecuada.
 
 Tratamientos emergentes

Varios estudios están investigando el tratamiento óptimo con insulina y líquidos iv., así como tratamientos alternativos y resultados adversos previamente inexplorados en pacientes adultos con diabetes descompensada. Algunas de estos ensayos son:

Clinicaltrials.gov NCT02930044-El propósito de este estudio es determinar si en los pacientes adultos con CAD que acuden al servicio de urgencias y son tratados con insulina glargina (0,3 U/kg, con una dosis máxima de 30U) dentro de las 2 horas de iniciada la infusión de insulina iv., la duración de la infusión de insulina iv. más corta para resolver la CAD, en comparación con la atención estándar (insulina glargina administrada 2-3 horas, antes de suspender la insulina iv.).

Clinicaltrials.gov NCT03717896-El propósito de este ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, es determinar si la administración de tiamina iv. (200 mg en solución salina normal, 2-3veces/día durante 2 días) resolverá más rápido la acidosis en pacientes con CAD e investigar si la tiamina mejora el consumo de oxígeno celular, acorta los días de internación, o disminuye el uso de recursos.

Clinicaltrials.gov NCT02172092-El propósito de este estudio consiste en evaluar los cambios en la concentración de sodio urinario y sérico, el cloruro y la hemoglobina durante la reanimación con líquidos del paciente con CAD.

Clinicaltrials.gov NCT02864914-Este estudio tiene como objetivo evaluar el riesgo de lesión hepática o renal aguda, infecciones del tracto urinario o genital y la CAD en pacientes tratados con empagliflozina (un inhibidor de SGLT2) o un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4.

Clinicaltrials.gov NCT02443415-El propósito de este estudio, que ha sido completado en 2017 pero aún no fue publicado, fue evaluar los cambios en la función cerebral cerebro y la memoria mediante pruebas cognitivas e Imágenes de resonancia magnética en pacientes con diabetes sin antecedentes de CAD o que tuvieron ≥3 episodios de CAD.

 Conclusiones

La CAD diabética y el SHH son emergencias metabólicas graves que tienen resultados potencialmente adversos cuando no son diagnosticados y tratados rápidamente. En las últimas dos décadas hubo un aumento preocupante en la incidencia de admisiones por CAD, siendo la omisión de la insulina y la infección las 2 causas precipitantes que predominan.

La introducción de los inhibidores del SGLT2 ha aumentado la conciencia de la CAD euglucémica, que puede ocurrir con el uso de estos agentes, así como en otras situaciones clínicas. Es importante educar a los pacientes para que realicen el automonitoreo de las cetonas en sangre u orina cuando aparecen síntomas como náuseas, vómitos y/o fatiga, incluso si la glucemia es <200 mg/dl, ya que estos síntomas pueden representar una alerta temprana de CAD.

A pesar de las pautas desarrolladas y escritas para el tratamiento de la CAD y el SHH, no siempre se cumplen. Esto puede resultar en hiperglucemia de rebote, hipoglucemia, anomalías electrolíticas y CAD recurrente. Por otra parte, las fallas comunes en el tratamiento incluyen la terminación prematura de la insulina por vía iv. y la mala sincronización de la dosificación subcutánea antes de suspender la insulina IV.

Se reconoce que un gran porcentaje de pacientes ingresados con CAD pertenece a un grupo de alto riesgo de otros eventos que amenazan la vida, mortalidad y reingreso hospitalario. Las estrategias para prevenir el reingreso hospitalario así como la morbilidad a largo plazo y la mortalidad incluyen el compromiso con educadores en diabetes.

¿Quién puede educar a los pacientes en las estrategias para su cuidado durante un período de enfermedad e instruir a los pacientes sobre su médico de atención médica para obtener información adicional? Se necesita un enfoque para educar a los médicos, los pacientes y sus familias sobre el reconocimiento temprano, causas y estrategias para la prevención de la diabetes descompensada aguda.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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