Segmentectomía mínimamente invasiva

El mapeo de fluorescencia cercana al infrarrojo (FCI) con colorante verde de indocianina (VIC) es un avance reciente en la resección segmentaria mínimamente invasiva [1]. Esta técnica involucra el aislamiento del segmento a resecar mediante ligadura de los bronquios, vena y arteria, dentro del hilio del pulmón.

El VIC es inyectado luego dentro de una vena periférica y perfunde todo el tejido pulmonar, excepto el segmento aislado.

Luego se introduce un toracoscopio con una fuente de luz de FCI para visualizar el pulmón, y todo el pulmón aparecerá con fluorescencia verde, excepto en el segmento aislado del flujo sanguíneo. Eso brinda una clara delineación del plano intersegmentario entre el pulmón verde y el segmento oscuro.

La descripción inicial de esta técnica sobre una plataforma robótica, realizada por Pardolesi y col. [2], ha demostrado ser segura y exitosa en 2 pacientes [2]. Desde entonces, otros múltiples grupos han reproducido exitosamente ese trabajo en casos aislados reportados y videos [3].

No obstante, la utilidad clínica del mapeo con FCI permanece desconocida, porque este procedimiento no ha sido aún reproducido, validado, u objetivamente evaluado en una serie prospectiva grande de casos. Los autores de este estudio hipotetizaron que el mapeo con FCI es seguro, reproducible, e incrementa la distancia segura del margen oncológico desde el tumor hasta la línea de engrampado en el espécimen de segmentectomía resecado.

Para comprobar esa hipótesis, apuntaron a reproducir y validar la técnica del mapeo con FCI en la resección segmentaria robótica, y determinar objetivamente si permite un aumento del margen oncológico de distancia del tumor.

> Diseño del estudio

Se trata de un ensayo prospectivo, de cohorte, de fase 2, de un único centro asistencial. Los pacientes elegibles tenían más de 18 años de edad, con cáncer de pulmón no a células pequeñas, sospechado o confirmado, en estadio clínico I, o metástasis aisladas en el pulmón, y tumores periféricos ≤ 3 cm de diámetro. Se usó la tomografía computada (TC) preoperatoria para confirmar que el tumor estaba aislado a 1 o más segmentos broncopulmonares, susceptibles de resección segmentaria.

Los criterios de exclusión fueron hipersensibilidad al medio de contraste, mujer embarazada o en lactancia, o  mujer con potencial de embarazo sin un método anticonceptivo adecuado. Los pacientes fueron enrolados prospectivamente en el estudio antes de la operación y fueron seguidos por 30 días postoperatoriamente.

Después del enrolamiento, los datos basales de las características demográficas de los pacientes, antecedentes médicos, antecedentes sociales, diagnóstico, pruebas preoperatorias, y estadificación preoperatoria, fueron recolectados.

Antes de la cirugía, todos los datos por imágenes fueron revisados por un radiólogo experto en tórax y el cirujano torácico actuante, para identificar el segmento broncopulmonar donde se localizaba el nódulo pulmonar y su correspondiente vena y arteria. Se registraron las complicaciones perioperatorias, duración de los tubos torácicos in situ, duración de la estadía hospitalaria, y la morbilidad y mortalidad dentro de los 30 días.

Se le concedió al ensayo una carta de no objeción por parte de Health Canada, autorizando el uso fuera de indicación del VIC (#184323), recibiendo una aprobación total del Hamilton Integrated Research Ethics Board; el estudio fue llevado a cabo en total cumplimiento con el Canadian Tri-Council Policy Statement on Ethical Conduct for Research Involving Human Subjects.

Los participantes brindaron un consentimiento informado completo para el procedimiento quirúrgico y el uso del VIC en un ensayo experimental. EL ensayo fue registrado en www.ClinicalTrials.gov (#NCT02570815).

> Mediciones intraoperatorias de resultado

Se usó una escala binaria de 7 ítems (Tabla 1) para la evaluación de la factibilidad, reproducibilidad y distancia agregada al margen oncológico del tumor, asociadas con el mapeo con FCI, en la resección segmentaria robótica. Esa escala fue desarrollada por consenso específicamente para esta operación. Un panel de 4 cirujanos torácicos evaluó la escala y confirmó la validez de los 7 ítems.

El panel no recomendó la inclusión de ítems adicionales. La factibilidad del mapeo con FCI fue evaluada usando las preguntas 1, 2 y 3 de la escala de puntuación. La reproducibilidad fue evaluada usando las preguntas 4, 5 y 6. La distancia añadida al margen oncológico desde el tumor fue evaluada por la pregunta 7. Un puntaje agregado de 7 sobre 7 fue obligatorio para considerar al procedimiento completado con éxito.

La seguridad fue evaluada con la medición de las tasas de reacciones adversas al VIC, complicaciones intraoperatorias, y complicaciones perioperatorias, utilizando la Ottawa Thoracic Morbidity and Mortality Classification [4]. La medición de otros resultados incluyó la duración de la operación, tasa de conversión a lobectomía y tasa de conversión a toracotomía.

Tabla 1: Escala binaria de puntuación de 7 ítems usada para la evaluación objetiva de la factibilidad, precisión y longitud añadida del margen.

> Técnica quirúrgica

Todas las operaciones fueron realizadas por 1 cirujano con una plataforma robótica Da Vinci Si (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Calif.), utilizando el abordaje Completely Portal 4-Arm [5] y una cámara Firefly Fluorescence Imaging (Intuitive Surgical), como fuente de luz de FCI.

Las conversiones a lobectomía fueron obligatorias cuando se sospechó o se confirmó con biopsia por congelación intraoperatoria una enfermedad N1; cuando se sospecharon márgenes positivos en el espécimen resecado; o cuando no se halló el tumor en el espécimen de resección. Las conversiones a toracotomía ocurrieron debido a complicaciones intraoperatorias o por falla para progresar robóticamente.

Después de la ligadura de la vena, arteria y bronquio correspondientes, se llamó a la sala de operaciones a un cirujano torácico experimentado e independiente, para examinar el parénquima pulmonar e identificar el plano intersegmentario previsto, en donde hubiera ocurrido la sección con engrampadora si no se hubiera utilizado el mapeo con FCI. El plano previsto fue identificado con el método del inflado y luego fue marcado con cauterio para referencia futura (Figura 1, A).

La identificación del plano previsto por un cirujano independiente se realizó para eliminar la posibilidad de cualquier desvío que el cirujano operador pudiera tener a favor o en contra de la técnica del mapeo con FCI.

El VIC fue reconstituido con agua destilada para producir una solución con 2,5 mg/mL, y un volumen de 6 a 10 mL (dosis: 15-20 mg) fue inyectado en un catéter intravenoso periférico, seguido por un enjuague con 10 mL de solución salina normal. La dosis óptima de VIC y las concentraciones para la fluorescencia fueron seleccionadas basado en reportes de casos previos [2].

Después de la inyección, se visualizó el campo quirúrgico con la cámara Firefly, con capacidad de imagen de fluorescencia integrada.

El segmento seleccionado, que ya estaba aislado de la vascularización pulmonar (y, por lo tanto, no perfundido con VIC), no exhibió fluorescencia y permaneció oscuro. El resto del pulmón, que fue perfundido con el VIC, tomó una fluorescencia verde.

Entonces, se identificó el verdadero plano intersegmentario como la línea separando el parénquima pulmonar oscuro del parénquima pulmonar verde (Figura 1, B). Luego se marcó el plano verdadero con cauterio y se lo engrampó, para completar la sección del parénquima pulmonar.

La distancia más corta entre el tumor y el plano intersegmentario previsto (Dp) fue medida sobre el espécimen resecado y fue comparada con la distancia más corta entre el tumor y el plano intersegmentario verdadero (Dt).

La diferencia (Dt–Dp) fue considerada como la distancia añadida desde el tumor hasta el borde de resección del espécimen (Figura 2). Si Dt–Dp era > 0,1, el mapeo con FCI fue considerado como habiendo aumentado la longitud de la distancia del margen oncológico del tumor.

Lo inverso fue también cierto si Dt–Dp era < 0,1. Si Dt–Dp era = 0, se consideró que  el mapeo con FCI no alteró la distancia del margen oncológico desde el tumor hasta la línea de engrampado.