¿Deben realizarse una evaluación neurológica con urgencia? | 12 MAY 19

Pacientes con oclusión de arteria retiniana

Descripción de las medidas a tomar con rapidez en casos de oclusión de arteria retiniana
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Autor: Sohan Singh Hayreh Am J Ophthalmol 2018;196:53–56.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Según una encuesta médica en los Estados Unidos, 35% de los oftalmólogos y 73% de los neurólogos y neuro oftalmólogos, derivan sus pacientes con obstrucción de arteria retiniana central  para realizarse una evaluación neurológica urgente.

Otra encuesta anónima de la Academia Americana de Neurología y especialistas en retina de la Academia Americana de Oftalmología mostraron que 75% de los neurólogos recomiendan una evaluación con internación dentro de las 12 horas de diagnosticada la oclusión de arteria retiniana, mientras que 82% de los especialistas en retina ordenan una evaluación ambulatoria.

En la literatura, al considerar el riesgo de desarrollar accidente cerebro vascular isquémico, los pacientes con oclusión de arteria retiniana, ataque isquémico temporal y amaurosis fugax, en general se juntan todas estas patologías en un mismo grupo, sin embargo, estas tres condiciones no son sinónimos.

Existen dos tipos de oclusión de arteria retiniana central: arterítica y no arterítica. Mis estudios acerca de la obstrucción de arteria retiniana central han demostrado que solo el tipo no arterítica es de naturaleza embolica, con riesgo de ataque isquémico.

El ataque isquémico temporal no es lo mismo que amaurosis fugax, ya que el primero se debe a isquemia cerebral transitoria y la amaurosis fugax es un fenómeno ocular que puede tener diversas causas.

Por ejemplo en un estudio de 2725 ojos con amaurosis fugax de mi clínica oftalmológica, su prevalencia estuvo en 38 % de los ojos con oclusión de vena retiniana central con oclusión de arteria cilioretiniana, en 26,5 % de los pacientes con arteritis de células gigantes debido a isquemia de la cabeza del nervio óptico, en 15% de los pacientes con síndrome isquémico ocular, en 14% de los pacientes con obstrucción de arteria retiniana de rama,  13% de los casos con oclusión de vena hemicentral retiniana, 12 % de los casos con obstrucción de arteria retiniana central no arterítica, 5% de los pacientes con oclusión de vena retiniana central, 3% de los casos de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica y 0,35% de las oclusiones de vena retiniana de rama.

La amaurosis fugax también puede producirse debido a otras condiciones oculares no vasculares. De todas estas afecciones, las que presentan mayor riesgo de accidente cerebro vascular son la oclusión de arteria retiniana central no arterítica y la obstrucción de arteria retiniana de rama. Existen numerosas causas retinianas, isquémicas y oculares y la evaluación del oftalmólogo es necesaria antes de asumir que se trata de un ataque isquémico temporal.

Según estudios que he realizado sobre isquemia retiniana, he observado que desde el punto de vista patogenético y clínico, la isquemia retiniana es una entidad distinta del ataque isquémico transitorio y el accidente cerebro vascular, por lo tanto no es lógico que la Asociación Americana del Corazón/Asociación Americana de Ataque cerebro vascular agrupen a la isquemia retiniana con el ataque isquémico transitorio y accidente cerebro vascular. Por ejemplo, el tiempo de tolerancia a la isquemia aguda es muy distinto en la retina que en el cerebro.

El riesgo de desarrollar ataque isquémico temporal o accidente cerebro vascular en pacientes con oclusión de arteria retiniana es conocido, pero su incidencia es muy controvertida, con estudios que han dado diversos resultados.

Desde el punto de vista del tratamiento lógico inmediato de pacientes con oclusión de arteria retiniana y sus complicaciones asociadas tanto ataque isquémico temporal/accidente cerebro vascular como infartos silenciosos, lo importante es determinar la causa de la oclusión de arteria retiniana para tratarla y evitar otros episodios. Tanto la oclusión de arteria retiniana como la isquemia cerebral asociada invariablemente se deben a un denominador común (embolia).

Desde el punto de vista práctico, lo más importante es encontrar el origen de la embolia y erradicarlo, de ser posible. Teniendo esto en cuenta, lo que urge es encontrar el origen de la embolia y tratarlo y no realizar una evaluación neurológica costosa (a menos que existan síntomas neurológicos).

Según estudios que he realizado sobre la etiología de 234 pacientes con oclusión de arteria retiniana central no arterítica y 141 pacientes con oclusión de arteria retiniana de rama, la embolia es el factor común  y el origen de la embolia está en la arteria carótida o el corazón, por lo que los pacientes fueron evaluados para determinar la existencia de patología en la arteria carótida y lesiones cardíacas.

La causa más común de la embolia fueron placas en la arteria carótida, 71% en la oclusión de arteria retiniana central no arteritica y 66% en la oclusión de arteria retiniana de rama. 31% de los pacientes con OARC NA y 30% de los pacientes con OARR presentaron estenosis de arteria carótida interna ipsilateral. Se encontró el origen de la embolia en ecocardiografía en 52% de los pacientes con OARC NA y 42% de los casos de OARR.

Nuestro estudio también mostró que la serotonina, en presencia de lesiones ateroscleróticas en la arteria carótida, puede causar oclusión temporal o total de la arteria retiniana. He observado amaurosis fugax causada por embolia plaquetaria debido a anormalidad en la agregación plaquetaria.

Finalmente, para el tratamiento adecuado de la oclusión de arteria retiniana central no arterítica, oclusión de arteria retiniana de rama y amaurosis fugax, lo más importante es realizar una evaluación urgente de la arteria carótida, corazón, niveles de lípidos en ayunas y análisis completo de sangre, en vez de realizar estudios neurológicos, a menos que existan síntomas neurológicos. Esta ha sido mi política en el tratamiento de estas patologías durante medio siglo.

Lamentablemente existe un error de concepto al creer que si no hay anormalidades en el estudio de la arteria carótida o en la ecocardiografía, se los descarta como origen de la embolia.

Conclusiones

Las primeras medidas a tomar en el tratamiento de pacientes con oclusión de arteria retiniana son el estudio de la arteria carótida y del corazón para encontrar el origen de la embolia, análisis de niveles de lípidos en ayunas y análisis sanguíneo completo y no estudios neurológicos, a menos que existan síntomas neurológicos. 

Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea

 

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