Conducta en Emergencias y seguimiento a largo plazo | 24 MAR 19

Cardioversión temprana o tardía en la fibrilación auricular reciente

Se desconoce si la restauración inmediata del ritmo sinusal es necesaria, ya que la fibrilación auricular a menudo termina espontáneamente
Autor/a: Nikki A.H.A. Pluymaekers, M.D., Elton A.M.P. Dudink, M.D., Ph.D., Justin G.L.M. Luermans, M.D, et al Fuente: NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa1900353 Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation

Antecedentes

Los pacientes con fibrilación auricular de inicio reciente comúnmente se someten a una restauración inmediata del ritmo sinusal mediante cardioversión farmacológica o eléctrica. Sin embargo, no se sabe si la restauración inmediata del ritmo sinusal es necesaria, ya que la fibrilación auricular a menudo termina espontáneamente.

Métodos
En un ensayo multicéntrico, aleatorizado, abierto, de no inferioridad, asignamos aleatoriamente pacientes con fibrilación auricular sintomática de inicio reciente (<36 horas), hemodinámicamente estables (<36 horas) en el servicio de urgencias para ser tratados con un enfoque de esperar y ver (retrasado -grupo de cardioversión) o cardioversión temprana.

El enfoque de esperar y ver involucró tratamiento inicial con medicación de control de frecuencia y cardioversión retardada si la fibrilación auricular no se resolvió en 48 horas.

El punto final primario fue la presencia de ritmo sinusal a las 4 semanas.

La no inferioridad se mostraría si el límite inferior del intervalo de confianza del 95% para la diferencia entre grupos en el punto final primario en puntos porcentuales fuera más de -10.

Resultados

La presencia de ritmo sinusal a las 4 semanas ocurrió en 193 de 212 pacientes (91%) en el grupo de cardioversión retrasada y en 202 de 215 (94%) en el grupo de cardioversión temprana (diferencia entre grupos, −2.9 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95% [IC], −8.2 a 2.2; P = 0.005 para no inferioridad).

En el grupo de cardioversión retardada, la conversión a ritmo sinusal en 48 horas se produjo espontáneamente en 150 de 218 pacientes (69%) y después de la cardioversión retrasada en 61 pacientes (28%).

En el grupo de cardioversión temprana, la conversión a ritmo sinusal se produjo espontáneamente antes del inicio de la cardioversión en 36 de 219 pacientes (16%) y después de la cardioversión en 171 pacientes (78%).

Entre los pacientes que completaron la monitorización remota durante 4 semanas de seguimiento, se produjo una recurrencia de fibrilación auricular en 49 de 164 pacientes (30%) en el grupo de cardioversión retrasada y en 50 de 171 (29%) en la cardioversión temprana grupo.

Dentro de las 4 semanas posteriores a la aleatorización, ocurrieron complicaciones cardiovasculares en 10 pacientes y 8 pacientes, respectivamente.

Punto final primario y distribución de los métodos de cardioversión. El panel A muestra el porcentaje de pacientes con el punto final primario (ritmo sinusal a las 4 semanas después de la visita índice) entre los pacientes tratados con un enfoque de esperar y ver (grupo de cardioversión retrasada) o cardioversión temprana. El panel B muestra el porcentaje de pacientes en ritmo sinusal según el método de cardioversión durante la visita índice. La visita índice incluyó la visita al departamento de emergencias para todos los pacientes y una visita al departamento de emergencias al día siguiente por retraso en la cardioversión, según sea necesario en los pacientes que fueron tratados con un método de esperar y ver, todo lo más cerca posible 48 horas después del inicio de los síntomas. En el grupo de cardioversión retrasada, la tasa de conversión espontánea fue mayor debido al período de espera y observación. Las conversiones espontáneas en el grupo de cardioversión temprana ocurrieron durante la preparación para el procedimiento de cardioversión.
Primera recurrencia de la fibrilación auricular. Se muestra un análisis de Kaplan-Meier del tiempo hasta la primera recurrencia de la fibrilación auricular en los dos grupos de ensayos entre 335 pacientes para los cuales se disponía de monitoreo telemétrico con ECG. La relación de riesgo es para el grupo de cardioversión retardada en comparación con el grupo de cardioversión temprana.


Discusión

Entre los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con fibrilación auricular sintomática de inicio reciente, una estrategia de esperar y ver no fue inferior a la cardioversión temprana para obtener el ritmo sinusal a las 4 semanas después de la visita índice.

 

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