Fisiopatología y asociaciones | 15 MAR 19

ERGE y trastornos funcionales gastrointestinales

Los trastornos esofágicos funcionales suelen superponerse con el síndrome del intestino irritable o con pirosis funcional y es necesario profundizar las investigaciones sobre la fisiopatología para mejorar las opciones terapéuticas
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Autor: Bortoli N, Tolone S, Marchi S y colaboradores Ann Gastroenterol. 2018 Nov-Dec; 31(6): 639–648
Introducción

Según los criterios de Roma IV, los trastornos gastrointestinales funcionales son una combinación de signos y síntomas crónicos sin alteraciones estructurales o bioquímicas del aparato digestivo. Se considera que afectan a un tercio de la población. Estos trastornos se presentan de manera frecuente aun en un mismo paciente. La dispepsia funcional y el síndrome del intestino irritable (SII) son los más comunes. 

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una alteración que afecta a una parte importante de la población y que tiene significativas consecuencias en los costos y en la calidad de vida. Es uno de los trastornos gastrointestinales más frecuentes: el 40% de la población de los Estados Unidos refiere tener síntomas esofágicos intermitentes y entre 10% y 20% tiene síntomas semanales. 

Un 70% de los pacientes con ERGE tienen síntomas típicos de reflujo sin lesiones en la mucosa esofágica en la evaluación endoscópica. Estos pacientes son considerados dentro del grupo de la enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE).

La impedancia intraluminal multicanal esofágica con monitoreo del pH es el estándar diagnóstico para identificar a los pacientes con ERGE.

La superposición entre el SII, la dispepsia funcional y la ERGE se comunicó en diversos estudios, pero en la mayoría de ellos se evaluaron estos trastornos en una o dos combinaciones. 

El objetivo de este estudio fue evaluar la superposición entre la ERGE, con especial atención a la pirosis funcional, y diversos trastornos gastrointestinales como el SII y la dispepsia funcional.

ERGE y pirosis funcional

Los síntomas típicos de ERGE, como la pirosis y el reflujo, son frecuentes en la comunidad. La prevalencia de esta patología ha aumentado en los últimos 15 años.

Los criterios de Roma IV definen la pirosis funcional como un dolor retroesternal de tipo quemante o refractario a la terapia óptima antisecretoria en ausencia de ERGE, alteraciones histopatológicas, trastornos motores o enfermedad orgánica.

Los investigadores sugieren que, para ser diagnosticado con esta patología el paciente debe tener una endoscopia del tracto gastrointestinal superior normal y no tener asociaciones sintomáticas con el reflujo ácido o no ácido medido por impedancia intraluminal multicanal esofágica con monitoreo del pH, entre otras.

Síndrome del intestino irritable

Es un trastorno funcional caracterizado por dolor abdominal recurrente con un promedio de al menos un día por semana durante un período de 3 meses, asociado con uno o más de los siguientes síntomas: dolor defecatorio o dolor asociado a cambios en la frecuencia o en las características de las heces. 

Entre un 5% y un 25% de la población padece SII; es el trastorno intestinal más común. Su superposición con la ERGE se observa en un 5% a 30% de los casos.

Dispepsia funcional

Según los criterios de Roma IV, el término dispepsia funcional es amplio y comprende a pacientes de distintas categorías con molestias posprandiales. Se caracteriza por trastornos dispépticos inducidos por los alimentos y dolor epigástrico.

Para el diagnostico no debe haber evidencia de cambios estructurales que puedan explicar los síntomas, por lo que la endoscopia debe ser normal.

La prevalencia mundial es del 10% al 30%.

Superposición entre SII y ERGE

> Diagnóstico basado en un cuestionario
En los estudios en los que se evaluó la pirosis mediante un cuestionario de síntomas, se encontró una variabilidad destacable en relación con la prevalencia de la ERGE en los pacientes con diagnóstico de SII, con rangos entre 3% y 79%. 

Un estudio de tipo metanálisis seleccionó 13 estudios en los que la prevalencia de los síntomas de tipo ERGE en los pacientes con SII fue del 42%.

Otro estudio mencionó que el 74.7% de los pacientes con SII tenían síntomas de ERGE al mismo tiempo (como pirosis, reflujo ácido al menos una vez por semana durante 3 meses). En un estudio la superposición entre SII y ERGE fue del 56.9%.

Diagnóstico endoscópico
La prevalencia de síntomas del SII en los pacientes con ERGE se encuentra entre 10% y 74% y parece ser más frecuente en la ERNE que en la enfermedad erosiva.

Un estudio describió una superposición con los síntomas de SII en el 40.9% de los pacientes con esofagitis erosiva. 

Otro estudio evaluó la prevalencia del SII en pacientes con ERGE a los que dividió en subgrupos de ERNE, enfermedad erosiva y esófago de Barrett. Los resultados fueron que el SII tuvo una superposición del 63% con la ERNE, 44% con la enfermedad erosiva y 21% con el esófago de Barrett.

Una investigación realizada en Corea evaluó la asociación entre SII, ERNE y enfermedad erosiva. Incluyó a 2769 participantes que fueron sometidos a endoscopias del tracto gastrointestinal superior e inferior, y a cuestionarios.

Se observó una asociación entre la angustia psicológica y SII o ERNE, pero no con la enfermedad por reflujo erosiva. Los autores consideraron que el SII se asocia con la ERNE, pero no con la enfermedad erosiva.

> Examen fisiopatológico
Un estudio que empleó la medición del pH multicanal durante 24 horas observó que el SII se relaciona más frecuentemente con la pirosis funcional que con la enfermedad erosiva y con la ERNE.

Por otro lado, un metanálisis demostró que los odds ratio para los síntomas relacionados con ERGE en los pacientes con SII fue 4 veces mayor que en los pacientes sin este síndrome.

Superposición entre dispepsia funcional y ERGE

Diagnóstico basado en un cuestionario
Un estudio de 2011 reveló que los síntomas dispépticos fueron más comunes en los pacientes con síntomas frecuentes de ERGE que en aquellos con síntomas intermitentes o sin esa enfermedad.

Diagnóstico endoscópico
Un estudio de 171 pacientes con ERGE y con síntomas compatibles con dispepsia funcional, con endoscopia negativa, los asignó a un grupo de superposición ERGE-dispepsia donde la población estaba compuesta, en su mayoría, por mujeres jóvenes. Los pacientes con esta superposición tendrían peor calidad de vida en comparación con aquellos con ERGE sola o con otros tipos de asociación.

Examen fisiopatológico
El monitoreo del pH fue patológico en 23% de los pacientes de un estudio de 247 individuos con dispepsia funcional. Además, un estudio reveló que se presentan trastornos dispépticos significativos en el 44% de los pacientes con ERNE. Los síntomas dispépticos aparecen mayormente ante la superposición con pirosis funcional (63%).

Similitudes fisiopatológicas entre ERGE, dispepsia funcional y SII

Los trastornos motores son un mecanismo común tanto en la ERGE como en el SII, y se ha especulado que la conjunción de ambos puede deberse a una disfunción no especificada del músculo liso del tracto gastrointestinal. La disfunción motora estomacal se describió en los pacientes con superposición de ERGE y dispepsia funcional.

Un estudio demostró que los pacientes con ERGE con síntomas más graves, mala calidad de sueño y mayor depresión tienen mayor riesgo de adquirir SII como comorbilidad. Además, los pacientes con SII que reportaron peor calidad de sueño tuvieron un riesgo más alto de presentar síntomas relacionados con ERGE.

Los autores del estudio especulan que los síntomas psicológicos como los trastornos del sueño y la depresión deben considerarse factores de riesgo que puedan explicar la superposición entre ERGE y SII. 

Efectos del tratamiento de la ERGE en la dispepsia funcional y el SII

La asociación entre SII y ERGE está en discusión. Mientras una hipótesis sugiere que son dos patologías distintas que tienen procesos fisiopatológicos que se superponen, otra propone que el SII es una manifestación extraesofágica de la ERGE.

Algunos estudios sustentan esta noción argumentando una mejoría del cuadro de SII en 20% a 40% de los pacientes en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Opciones terapéuticas en el SII

Un estudio con pacientes en tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) demostró que, tras 12 semanas de tratamiento, el grupo tratado con paroxetina experimentó una significativa reducción en el número de días con dolor abdominal, como también mejoras en la calidad de vida.

Otro estudio reveló que el citalopram fue más efectivo que el placebo en disminuir los síntomas en los pacientes con esta patología. No son claros todavía los mecanismos por los cuales estos agentes son beneficiosos en estos casos.

Conclusiones

Los autores consideran que el conocimiento sobre la superposición entre estas patologías es limitado, pero que los últimos estudios demuestran que los trastornos funcionales esofágicos suelen superponerse con el SII y con la dispepsia funcional más que con la ERGE.

Creen, además, que una comprensión más profunda de la fisiopatología puede favorecer las opciones terapéuticas.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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