RESOLUCIÓN del caso clínico XXXVII
| Enfermedad actual |
Varón de 52 años, con antecedente de diabetes, ingresa por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por decaimiento general, astenia y mialgias generalizadas.
De 48 horas de evolución refiere dificultad para la marcha por debilidad muscular acompañada de ictericia cutánea mucosa y orina oscura durante la totalidad de la micción. Fue medicado con ciprofloxacina de forma empírica por sospecha de infección urinaria sin mejoría de los síntomas. Refiere disnea clase funcional III, visión borrosa y mareos.
Presenta exposición a roedores por su ocupación.
Niega fiebre, cefalea, lesiones cutáneas, signos de sangrado, tos con expectoración, dolor abdominal, diarrea, náuseas o vómitos, disuria, polaquiuria, tenesmo, lumbalgia y otros síntomas acompañantes.
| Antecedentes personales |
- Tuberculosis a los 5 años de edad, realizó tratamiento completo.
- Apendicectomía a los 22 años de edad.
- Ex tabaquista. Niega otros hábitos tóxicos.
- Niega alergias.
- Ocupación: fletero en el mercado de frutas y verduras.
- Niega antecedentes familiares de jerarquía.
| Examen Físico |
Paciente vigil, desorientado en tiempo, impresiona moderadamente enfermo. TA: 70/50 mmHg. FC: 109 lpm. FR: 20 rpm. T: 36,7ºC. %Sat. O2: 75% (FiO2 0.21) corrige a 96% (FiO2 0.50).
Ictericia cutánea generalizada, sin lesiones cutáneas ni estigmas de sangrado.
Normocéfalo. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, escleras ictéricas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos completos.
Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales y conductos auditivos permeables. Mucosas semihúmedas, piezas dentarias completas en regular estado, orofaringe sin lesiones.
Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides. Acceso venoso central yugular derecho.
R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos ni R3-R4.
Respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.
Abdomen plano, cicatriz de en fosa ilíaca derecha, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.
Tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados en los cuatro miembros. No se palpan edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.
Funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil conservada. Movilidad activa y pasiva conservada. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.
Genitales sin alteraciones.
| Exámenes complementarios: |
| Laboratorio | día 0 | día 1 | día 2 | día 4 | día 8 | día 15 |
| Hemoglobina (g/dl) | 7.2 | 4.1 | 4.6 | 6.3 | 7 | 9.7 |
| Hematocrito (%) | 19.1 | 11.5 | 12.9 | 18.3 | 24.2 | 31.5 |
| VCM (fl) | 93.6 | 105.5 | 101.7 | 104 | 104.3 | 95.4 |
| HCM (pg) | 35.3 | 37.6 | 35 | 32.4 | 30.2 | 31.3 |
| CHCM (g/dl) | 37.7 | 35.7 | 34.4 | 31.1 | 28.4 | 32.8 |
| Reticulocitos (%) | - | - | - | - | 15.5 | 2.59 |
| Leucocitos (cel/mm3) | 33.000 | 21.476 | 21.000 | 20.900 | 6860 | 6890 |
| Neutrófilos (%) | - | 65 | 70 | - | 67.8 | 66.1 |
| Linfocitos (%) | - | 19 | 17.8 | - | 15.4 | 18 |
| Monocitos (%) | - | 11 | 10.3 | - | 17 | 7 |
| Eosinófilos (%) | - | - | - | 8 | 8 | |
| Basófilos (%) | - | - | - | - | - | - |
| Plaquetas (cél/mm3) | 222.000 | 162.000 | 122.000 | 128.000 | 124.000 | 298.000 |
| Glicemia (mg/dl) | 422 | 323 | 191 | 92 | 134 | |
| Uremia (mg/dl) | 71 | 81 | 86 | 64 | 32 | 34 |
| Creatininemia (mg/dl) | 0.82 | 1.11 | 1.44 | 1.37 | 1.31 | 1.04 |
| Bilirrubina total (mg/dl) | 12.62 | 10.27 | 7.53 | 3.89 | 1.5 | 0.51 |
| Bilirrubina indirecta (mg/dl) | 12.23 | 9.75 | 6.20 | 2.47 | 0.68 | 0.20 |
| Bilirrubina directa (mg/dl) | 0.39 | 0.52 | 1.33 | 1.42 | 0.82 | 0.31 |
| GOT (UI/l) | 143 | 147 | 3243 | 742 | 50 | 24 |
| GPT (UI/l) | 22 | 23 | 872 | 752 | 202 | 71 |
| Fosfatasa alcalina (UI/l) | 96 | 62 | 73 | 76 | 97 | 85 |
| Gama glutamil transpeptidasa (UI/l) | 36 | 20 | 38 | 52 | 92 | 71 |
| Pseudocolinesterasa (UI/l) | 9563 | - | - | 6893 | 6012 | 7141 |
| Amilasa (UI/l) | 44 | - | - | 38 | 70 | 74 |
| Natremia (mEq/l) | 130 | 141 | 153 | 147 | 142 | 140 |
| Potasemia (mEq/l) | 4.64 | 4.51 | 3.9 | 3.63 | 4.32 | 4.49 |
| Cloremia (mEq/l) | 89 | 106 | 118 | 110 | 106 | 103 |
| Calcio (mg/dl) | - | - | 8.5 | 8.3 | 8.3 | 9.2 |
| Fósforo (mg/dl) | - | - | 2.6 | 2.1 | 4.5 | 3.4 |
| Magnesio (mg/dl) | - | - | 2.35 | 2.34 | 2.39 | 2.26 |
| VES (mm/1ºhora) | 21 | - | - | 90 | 145 | - |
| PCR (mg/L) | 112.1 | - | - | 159.6 | 41.9 | - |
| CPK (Ul/L) | 425 | 350 | 421 | 181 | 35 | 14 |
| LDH (Ul/L) | - | 7377 | 3287 | 4782 | 1612 | 425 |
| TP (segundos) | 11.1 | 11.4 | 13.2 | - | 11.2 | 10.9 |
| KPTT (segundos) | 24 | >120 | 23 | - | 24 | 25 |
| Dímero D | 22.940 | - | - | - | - | - |
| Fibrinógeno | 361 | - | - | - | - | - |
| Ph | 7.44 | - | 7.4 | 7.38 | 7.36 | 7.35 |
| pCO2 (mmHg) | 30 | - | 33.3 | 37.1 | 49.6 | 51.9 |
| pO2 (mmHg) | 58.7 | - | - | 55.6 | - | - |
| EB (mEq/l) | -3.5 | - | -3.9 | -3 | 1.8 | 0.8 |
| HCO3 (mEq/l) | 21.6 | - | 20.6 | 21.8 | 27.4 | 27.1 |
| % Saturación | 93.3 | - | - | 90.4 | - | - |
| Ácido láctico (mmol/l) | 3.23 | - | - | 2.05 | - | - |
| Procalcitonina (ng/ml) | - | 2.06 | - | - | - | - |
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