1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. UNR | 09 FEB 19

Caso clínico XXXVI. ¿Cuál es su diagnóstico? ¡RESOLUCIÓN!

Mujer de 24 años con lesión ocupante de espacio en sistema nervioso central
Autor/a: Natalia Garitta, Virginia Rahi, Gastón Bumaguín, y colaboradores. 
INDICE:  1. Resolución del caso clílico | 2. Presentación del caso | 3. Referencias bibliográficas
Presentación del caso
Enfermedad actual

Paciente mujer de 24 años, sin antecedentes de jerarquía, comienza con cuadro de inicio súbito y curso progresivo de 3 semanas de evolución caracterizado por parestesias e hipoestesia en región braquio-crural derecha.

Además, refiere episodios aislados de cefalea holocraneana de carácter opresivo y de moderada intensidad. Niega fiebre, fotofobia y sonofobia, convulsiones, alteraciones visuales y otros síntomas asociados.

Ingresa derivada desde otra institución para ser evaluada por servicio de neurocirugía con sospecha de tumor en sistema nervioso central, probable glioma.

Antecedentes personales
  • No presenta internaciones.
  • Consumo de alcohol ocasional. Niega consumo de tabaco y otras drogas.
  • Niega alergias medicamentosas.
  • Nuligesta.
Examen Físico

Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona levemente enferma.

  • Signos vitales: presión arterial 110/80 mmHg, frecuencia cardíaca 110 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm, temperatura 36.4ºC,  saturación de O2 99 % (FiO2 0,21).
     
  • Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Piezas dentarias completas en buen estado, algunas con restauraciones. Lengua central y móvil, orofaringe de características conservadas, sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello simétrico. No se palpan adenopatías submaxilares, supra o infraclaviculares, no se palpa tiroides.
     
  • Tóraxdiámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.
     
  • Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.
     
  • Aparato respiratorio: mecánica ventilatoria respetada, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados.
     
  • Abdomenplano, blando, depresible, indoloro, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservados. 
     
  • Neurológicofunciones superiores conservadas. Pares craneales sin alteraciones. Movilidad conservada sin alteraciones de la fuerza en cuatro miembros. Hipoestesia braquio-crural derecha, sensibilidad en resto de los miembros conservada. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibro respetada, Romberg negativo. Taxia conservada.
     
  • Miembrostono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Homans y Ollow negativos.
Estudios complementarios:
  • Laboratorio:
Hemoglobina (g/dl) 14,9
Hematocrito (%) 44
Glóbulos Blancos (/mm³) 12.700
Plaquetas (/mm³) 299.000
Glicemia (mg/dl) 106
Urea (mg/dl) 38
Creatinina (mg/dl) 0,73
Bil. total (mg/dl) 0,16
GOT (UI/l) 13
GPT (UI/l) 14
FAL (UI/l) 68
GGT (UI/l) 28
Colinesterasa (UI/l) 7724
Amilasa (UI/l) 70
Sodio (mEq/l) 135
Potasio (mEq/l) 4,52
Cloro (mEq/l) 95
VES (mm/h) 45
PCR (mg/l) 4
  • Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular. FC: 68 lpm, PR: 0.14 seg. QRS: 0.08 seg. QT: 0.40 mseg. AQRS: + 60º. Sin signos de arritmia ni lesión isquémica aguda.
     
  • Radiografía de tórax frente y perfil (figuras 1 y 2): índice cardiotorácico conservado. No se observan infiltrados pleuro-parenquimatosos. Fondos de saco libres.
     
  • Angio resonancia magnética cerebral (figuras 3 -12): proceso expansivo en proyección de la sustancia blanca profunda en región parietal que mide aproximadamente 30 mm. Se asocia a intenso edema perilesional y ejerce efecto de masa sobre estructuras vecinas colapsando los surcos corticales y el ventrículo lateral izquierdo en su sector posterior. Desplaza las estructuras de línea media hacia la derecha. La angio-RMI muestra las estructuras vasculares del polígono de Willis de características normales. No se observan dilataciones vasculares. No se observan alteraciones significativas a nivel de la fosa posterior.
     
  • Serologías:    -HIV (Ag p24 + Ac anti HIV): no reactivo.
                                       -VHC anticuerpos: no reactivo.
                                       -VHB (HBsAg): no reactivo.

Se realizan procedimientos diagnósticos.

 

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