Importancia del reconocimiento temprano y su manejo | 06 ENE 19

Perforaciones en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Manejo de las perforaciones relacionadas con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, y resultados basados en el momento del reconocimiento y del abordaje terapéutico
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Introducción

Las perforaciones iatrogénicas relacionadas con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) son un evento adverso poco común, que ocurre en el 0,14 – 1,3% de los casos, y se asocian con una mortalidad de hasta un 8% [1-10].

Dada la rareza de este evento adverso, persisten datos de alta calidad limitados e incertidumbres continuas en relación con la estrategia terapéutica óptima, cuando se encuentra una perforación. Por lo tanto, el manejo tiende a depender más de la preferencia institucional y de la experiencia del endoscopista, que de un abordaje basado en la evidencia.

Actualmente, algunos expertos recomiendan basar la decisión de realizar una reparación quirúrgica en los marcadores dinámicos del paciente, incluyendo hallazgos radiográficos o signos vitales [11-13], mientras que otros han propuesto un algoritmo de abordaje para el manejo, basado en el mecanismo de la perforación y el momento de su reconocimiento [14,15].

El sistema de clasificación más ampliamente utilizado fue desarrollado por Stapfer y col., y caracteriza las perforaciones según el mecanismo y la localización [16].

  • Las perforaciones de Tipo I se deben a la perforación lateral de la pared duodenal secundaria a un trauma con el endoscopio.
     
  • Las perforaciones de Tipo II son las más comunes y se relacionan con la esfinterotomía endoscópica.
     
  • Las de Tipo III se deben a la perforación de la vía biliar con herramientas endoscópicas (alambres, endoprótesis [stents], canastillas).
     
  • Las de Tipo IV son generalmente minúsculas y se identifican sólo por el aire libre en una imagen fluoroscópica.

Estudios previos utilizando este sistema de clasificación demostraron que los pacientes con perforaciones de Tipo III y IV evolucionan bien con manejo conservador solamente, mientras que los pacientes con perforaciones de Tipo I y II requieren frecuentemente manejo quirúrgico y tienen mayor probabilidad de experimentar malos resultados [14,16-18].

No obstante, quedan sin contestar muchas cuestiones sobre el rol exacto de la terapia quirúrgica, endoscópica y médica; especialmente en pacientes con perforaciones de Tipo I, II y III.

Es difícil predecir los resultados de las perforaciones duodenales relacionadas con la CPRE [19]. Estudios previos retrospectivos han relacionado los pobres resultados clínicos con la demora en el diagnóstico, presencia de signos peritoneales, y necesidad de manejo quirúrgico [12,13].

Sin embargo, los diagnósticos “tempranos” y “tardíos” no han sido claramente definidos; con el diagnóstico “temprano” siendo definido como el hecho en cualquier momento entre 0 y 28 horas después de la CPRE [13,14].

Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, no hay ningún estudio que haya comparado específicamente las perforaciones reconocidas inmediatamente durante la CPRE versus aquellas reconocidas post procedimiento.

En consecuencia, el objetivo de los autores fue evaluar el manejo de las perforaciones relacionadas con la CPRE y comparar los resultados basados en el momento del reconocimiento y del abordaje terapéutico.


Material y métodos

Las bases de datos endoscópicas de dos centros asistenciales terciarios (Barnes Jewish Hospital y Barnes Jewish West County Hospital), fueron investigadas para identificar pacientes adultos consecutivos que tuvieron perforaciones del tracto gastrointestinal relacionadas con la CPRE, sobre un período de 10 años, desde 2006 hasta 2016.

Los pacientes fueron identificados a través de la base de datos institucional de endoscopías (Provation MD, Minneapolis, MN) y la revisión de la base de datos de enfermería endoscópica de los autores, obtenida por contacto directo con el paciente (de todos los pacientes post CPRE) dentro de las 24 a 72 horas posteriores al procedimiento.

El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Human Research Protection Office, en la Washington University School of Medicine, en Saint Louis.

Los registros médicos electrónicos fueron revisados por los miembros del estudio no involucrados con la atención directa del paciente (J.B y J.E) para extraer los datos demográficos, tipo de perforación, estrategias de manejo, datos clínicos y resultados en los pacientes. Aquellos pacientes con perforaciones esofágicas y gástricas relacionadas con la CPRE fueron excluidos del análisis.

Clasificación de las perforaciones

Las perforaciones relacionadas con la CPRE fueron clasificadas con base en el sistema propuesto por Stapfer y col. [16]. Las de Tipo I son perforaciones laterales o mediales de la pared duodenal, típicamente como resultado de un trauma con el endoscopio.

Las de Tipo II (perivaterianas) son perforaciones periampulares, relacionadas con la esfinterotomía endoscópica.

Las de Tipo III son perforaciones por lesiones de los conductos debidas al pasaje de instrumentos, tales como alambres guías, canastillas o endoprótesis.

Las de Tipo IV son perforaciones generalmente minúsculas y están definidas sólo por la presencia de aire retroperitoneal; se considera que se deben a una sobre-insuflación.

El manejo de las perforaciones fue a discreción del médico gastroenterólogo actuante, en colaboración con el cirujano hepatobiliar consultor y el radiólogo intervencionista.

Si eran reconocidas inmediatamente, el estándar de atención de los autores para todos los pacientes con perforaciones de Tipo I y II, es intentar una terapia endoscópica con cierre mediante clips y/o una derivación biliar con la colocación de una endoprótesis plástica o de metal auto-expandible totalmente cubierta (FCSEMS por sus siglas en inglés; sólo en la perforación de Tipo II), reposo intestinal, antibióticos intravenosos y sonda nasogástrica para descompresión. Los pacientes en los que fracasó el manejo endoscópico o médico fueron escalados a cirugía o drenaje percutáneo, basado en un consenso del equipo multidisciplinario.

Definiciones

Perforación reconocida inmediatamente

Fue definida por la visualización endoscópica directa de un defecto luminal, hallazgo de extravasación del contraste, pasaje extraluminal del alambre guía, o presencia de aire retroperitoneal en la imagen fluoroscópica durante la CPRE primaria.

Perforación reconocida tardíamente

Fue definida como la perforación diagnosticada con base en los hallazgos en las imágenes de neumoperitoneo, o la presencia de aire retroperitoneal, con síntomas asociados (dolor abdominal que requiere internación), en la sala de recuperación post endoscopía o en pacientes egresados a su hogar y readmitidos con los síntomas e imágenes señalados.

Características de los pacientes

Las comorbilidades fueron evaluadas usando el Charlson Comorbidity Index (CCI) ajustado por edad [20]. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en inglés) fue definido por la presencia de 2 o más de los siguientes: temperatura corporal < 36ºC o > 38ºC, taquicardia > 90 latidos por minuto, recuento de glóbulos blancos < 4 x 10/L o > 12 x 10/L, y taquipnea > 20 respiraciones por minuto [21].

La pancreatitis post CPRE (PPC) fue definida de acuerdo con un criterio de consenso [22,23].

Análisis estadístico

Las características demográficas y clínicas fueron reportadas utilizando estadísticas descriptivas: media ± error estándar de la media, y porcentaje para las variables continuas. El análisis univariado fue realizado usando la prueba de chi-cuadrado o la exacta de Fisher, según lo más apropiado. Los datos agrupados fueron comparados usando la prueba t de Student. En todos los casos, se requirió una p < 0,05 para la significación estadística.


Resultados

En total, se efectuaron 14.045 CPRE durante el período de estudio de 10 años, desde 2006 hasta 2016. Se identificaron 65 pacientes con perforación iatrogénica del tracto intestinal relacionada con la CPRE; incidencia global de 0,46%.

Se encontró una perforación esofágica en un paciente y una perforación gástrica en otro paciente; ambos fueron excluidos del presente análisis dado que el foco eran las perforaciones loco-regionales. Por lo tanto, se incluyó a 63 pacientes ( edad promedio 62,3 ± 2,38 años).

Cuarenta y siete de las 63 perforaciones (74,6%) fueron reconocidas inmediatamente durante la CPRE, mientras que 16 (25,4%) fueron clasificadas como tardías. El CCI ajustado por la edad media fue de 3,4; similar en ambos grupos (3,6 vs 3,18, p = 0,32).

La obstrucción biliar fue la indicación más común para la CPRE en el 69,8% de los pacientes, seguida por la disfunción del esfínter de Oddi en el 27%, ampulectomía y hemostasia en el 2,1%, respectivamente.

Tres pacientes (4,7%) habían sido sometidos a una gastrectomía Billroth II, y 2 pacientes (3,2%) tuvieron un divertículo peri-ampular grande. La PPC se desarrolló en 9 pacientes (14,3%), en 5 fue inmediata (10,6%) y en 4 tardía (25%); p = 0,16.

Clasificación y manejo de las perforaciones relacionadas con la CPRE

Se hallaron perforaciones Stapfer I en un total de 14 pacientes; 8 (61,5%) fueron reconocidas inmediatamente, mientras que 6 (42,8%) fueron reconocidas tardíamente. Notablemente, 4 (30,7%) pacientes con perforaciones de Tipo I tenían documentada una alteración anatómica (3 pacientes con Billroth II y 1 paciente con un divertículo periampular).

Nueve pacientes (69,2%) en este grupo requirieron finalmente una cirugía. En 3 pacientes (23,1%) hubo intentos de reparación endoscópica: en 1 con clips through-the-scope (TTS) y 2 con clips over-the-scope (OTSC; Ovesco Endoscopy AG).

Un paciente tratado con OTSC requirió una reparación quirúrgica definitiva debido a dificultades técnicas en el despliegue de los clips. En el grupo tardío, en 2 pacientes se determinó que eran malos candidatos para la cirugía debido a una enfermedad maligna avanzada. De ellos, uno fue manejado medicamente y el otro sometido a un drenaje percutáneo de un absceso intraabdominal; ambos murieron dentro de los 30 días de la CPRE.

Se encontraron perforaciones Stapfer II en 24 pacientes (38,1%), de los que 18 (72%) fueron reconocidas inmediatamente y 6 (24%) tardíamente.

Ningún paciente requirió tratamiento quirúrgico. Se intentó la terapia endoscópica en 17 pacientes en el grupo con reconocimiento inmediato (9 endoprótesis plásticas, 8 FCSEMS y 2 clips TTS), siendo exitosa en 16; ninguno de esos pacientes requirió cirugía y en uno se efectuó un drenaje percutáneo.

Un paciente no recibió terapia de derivación debido a la imposibilidad de obtener acceso biliar. En el grupo tardío, todos los pacientes fueron tratados conservadoramente con reposo intestinal y antibióticos; ningún paciente requirió drenaje percutáneo o cirugía.

Las perforaciones Stapfer III y IV fueron identificadas en 16 (25,4%) y 9 (14,3%) casos, respectivamente. Cuando se las reconoció tempranamente, fueron manejadas endoscópicamente en 9 pacientes (61,5%) (8 endoprótesis plásticas, 1 FCSEMS) y ninguno requirió drenaje percutáneo o cirugía.

En el grupo con reconocimiento tardío, 1 paciente requirió manejo quirúrgico después que un rendezvous guiado por ultrasonido endoscópico resultó en una perforación biliar; 1 paciente fue sometido a la colocación de una endoprótesis biliar y 1 paciente requirió drenaje percutáneo. Ninguno de los pacientes con perforaciones

Stapfer IV requirió drenaje percutáneo o cirugía; en 4 pacientes (44,4%) se colocaron endoprótesis biliares al reconocerse aire retroperitoneal.

Resultados en los pacientes para todas las perforaciones relacionadas con la CPRE

Cuando el reconocimiento de la perforación relacionada con la CPRE fue tardío, fue significativamente más común la presencia de SIRS (4,3% vs 31,2%; p = 0,003). La duración global de la estadía hospitalaria en la cohorte fue de 7,1 ± 1,25 días, con un aumento significativo en la duración de la estadía cuando la perforación fue reconocida tardíamente (5,15 ± 0,64 vs 12,69 ± 4,34; p = 0,007).

La cantidad de días en la unidad de cuidados intensivos (UCI) también fue significativamente mayor en aquellos con reconocimiento tardío (0,5 ± 0,21 vs 3,6 ± 2,38; p = 0,04). Globalmente, el manejo no operatorio fue exitoso en 52/63 casos (82,5%).

 

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