Una guía actualizada para la práctica | 03 MAR 19

Tratamiento oportuno del paciente psicótico

El diagnóstico y el tratamiento oportunos y el uso de antagonistas de los receptores dopaminérgicos y de estrategias de neuromodulación pueden reducir los síntomas y, en ciertos casos, modificar el curso clínico de los trastornos psicóticos.
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Introducción y objetivos

En general, las psicosis son enfermedades psiquiátricas caracterizadas por la pérdida de la capacidad para diferenciar las experiencias mentales internas de la realidad contextual y externa.

Los síntomas posibles incluyen los delirios, las alucinaciones y la desorganización del pensamiento y la conducta, entre otros.

La duración de la enfermedad, el perfil sintomático, la asociación con los trastornos del estado de ánimo y la causa del cuadro clínico permiten distinguir los diferentes trastornos psicóticos incluidos en las clasificaciones diagnósticas vigentes.

En la actualidad, el “síntoma psicótico” se define como la manifestación clínica cognitiva o perceptual, en tanto que los “trastornos psicóticos” conforman un cuadro cuyas características cumplen los criterios para el diagnóstico de una enfermedad específica. Las psicosis pueden ser idiopáticas o secundarias a enfermedades clínicas o a la intoxicación con diversas sustancias.

No obstante, la clasificación vigente de los trastornos psicóticos es arbitraria debido a la falta de información concluyente al respecto.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar las características de los trastornos psicóticos, así como su estrategia diagnóstica y las opciones terapéuticas existentes para los pacientes que presentan estos cuadros.


Historia natural de las psicosis

La aparición de los primeros síntomas psicóticos puede suceder en diferentes edades, de acuerdo con la causa subyacente.

En el caso de la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión con síntomas psicóticos, el inicio se observa durante la segunda o la tercera década de la vida; en cambio, los trastornos delirantes aparecen en individuos de mediana edad, en tanto que las psicosis generadas por enfermedades neurodegenerativas se manifiestan a edades más avanzadas.

Los síntomas que responden al consumo de drogas, a la intoxicación u otros cuadros clínicos aparecen en cualquier momento de la vida. En este último caso, el inicio es más rápido en comparación con lo observado en pacientes con psicosis idiopática.

En general, las psicosis idiopáticas, como la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo, progresan a partir de una fase premórbida, que es seguida por las fases prodrómica, sindrómica, progresiva y crónica, aunque existen variaciones considerables entre los individuos. Las complicaciones posibles de las psicosis incluyen los intentos de suicidio, el consumo de drogas, la violencia y la victimización.


Origen y fisiopatología de las psicosis

Los trastornos psicóticos se caracterizan por la afectación de la neurotransmisión dopaminérgica y glutamatérgica en el hipocampo, el mesencéfalo, el cuerpo estriado y la corteza prefrontal.

Según lo informado, en presencia de psicosis se observa exceso de dopamina y glutamato a nivel cerebral, resultante del desequilibrio entre la neurotransmisión gabaérgica y glutamatérgica, así como de la afección de la modulación de la síntesis y el metabolismo del neurotransmisor excitatorio.

De acuerdo con lo hallado en estudios epidemiológicos, los factores hereditarios están involucrados en la fisiopatología de las psicosis. En este sentido, se propuso que ciertos genes prevalentes, con baja penetrancia, pueden actuar en forma aditiva para aumentar el riesgo de esquizofrenia o de trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos.

Por ejemplo, se incluyen los genes que controlan la neurotransmisión glutamatérgica y dopaminérgica, así como ciertos genes involucrados en la función inmunológica que codifican las proteínas integrantes del complejo mayor de histocompatibilidad; no obstante, los datos disponibles al respecto no son concluyentes.

También, parecen existir mutaciones infrecuentes o de novo y variantes en el número de copias de determinados genes que tendrían un nivel elevado de penetrancia, principalmente la microdeleción del cromosoma 22q11.2 que provoca el síndrome velocardiofacial o de DiGeorge, observado en 1 de cada 4000 nacidos vivos. El 25% de los pacientes que presenta este síndrome tiene síntomas característicos de esquizofrenia.

La exposición a factores ambientales, las complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto y otras formas de daño también pueden incrementar el riesgo de psicosis.

Además, existe una categoría de psicosis asociada con los trastornos autoinmunes e inflamatorios, que resultan de la afectación de la función de los neurotransmisores vinculada con la acción de diferentes autoanticuerpos. Por ejemplo, este tipo de psicosis se observa en pacientes con lupus eritematoso sistémico o con síndromes autoinmunes paraneoplásicos y neoplásicos que ocasionan encefalitis.


Diagnóstico

El diagnóstico de los pacientes con psicosis es clínico y puede complementarse con neuroimágenes, electroencefalograma, genotipificación y análisis toxicológicos y serológicos; no obstante, no existen pruebas con un nivel elevado de fiabilidad.

Con respecto a las neuroimágenes, tanto la resonancia magnética nuclear como la tomografía por emisión de positrones (PET) pueden mostrar alteraciones en pacientes esquizofrénicos o bipolares.

Los hallazgos incluyen la disminución del volumen de los lóbulos frontal, parietal y temporal, así como el adelgazamiento cortical en dichas regiones cerebrales. La evaluación de los pacientes esquizofrénicos mediante PET puede mostrar el aumento o la disminución de los niveles de dopamina en el estriado ventral y en la corteza frontal, respectivamente.

La resonancia magnética espectroscópica verifica el aumento de los niveles de glutamato en las regiones temporal medial y prefrontal. Si bien dichos hallazgos pueden ser útiles para distinguir a los pacientes frente a los individuos sanos, no resultan sensibles y específicos para efectuar el diagnóstico.

El electroencefalograma puede ser de utilidad ante la aparición de los primeros síntomas psicóticos en pacientes con sospecha de epilepsia, causas clínicas subyacentes, neurodegeneración o consumo de drogas.

También puede ser de utilidad la realización de potenciales evocados especializados; no obstante, los resultados de dichas pruebas no son patognomónicos.

En cuanto a la serología, se recomienda la detección sistemática de sífilis ante un primer episodio psicótico.

También, resulta útil evaluar la posibilidad de enfermedades inmunológicas en pacientes con síntomas psicóticos asociados con infecciones virales o con cuadros que aparecen en edades poco frecuentes.


Tratamiento

En la actualidad se cuenta con numerosas drogas antipsicóticas, la mayoría de las cuales bloquean o disminuyen la actividad de los receptores dopaminérgicos D2.

Si bien estas drogas reducen los síntomas psicóticos, su eficacia depende del perfil de seguridad de cada agente y de las características de la enfermedad.

Mientras que los antipsicóticos típicos generan efectos adversos neurológicos extrapiramidales, los antipsicóticos atípicos provocan efectos adversos metabólicos.

La clozapina es una excepción, ya que genera menos efectos adversos extrapiramidales, pero, raramente, puede provocar agranulocitosis y crisis epilépticas. Esta droga se reserva para el tratamiento de los pacientes con síntomas psicóticos resistentes a otras estrategias terapéuticas.

Las formulaciones de antipsicóticos disponibles pueden administrarse por vía oral o parenteral. Las drogas inyectables de acción prolongada brindan la ventaja de aumentar el cumplimiento terapéutico, aunque no existe información concluyente sobre su eficacia relativa.

Asimismo, la eficacia de las drogas empleadas como complemento del tratamiento antipsicótico no sería considerable

. En presencia de síntomas psicóticos generados por la terapia dopaminérgica de reemplazo en pacientes con enfermedad de Parkinson, puede ser de utilidad el uso de antagonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT2A, como la pimavanserina.
La mayoría de los antipsicóticos está contraindicada en estos casos debido a que empeoran los síntomas motores.

Los pacientes con síntomas psicóticos generados por enfermedades clínicas generalmente requieren un tratamiento específico para resolver el cuadro subyacente.

La terapia electroconvulsiva resulta eficaz para el tratamiento de los pacientes con catatonia o trastornos del estado de ánimo asociados con síntomas psicóticos. Asimismo, puede emplearse ante la falta de respuesta al tratamiento con antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia o con trastorno esquizoafectivo.

En la actualidad se evalúa el uso de neuromodulación en pacientes con alucinaciones verbales o auditivas, así como en aquellos con síntomas negativos persistentes. La estimulación cerebral profunda se empleó en pacientes que no respondieron a otras estrategias terapéuticas, ya que es la técnica de neuromodulación más invasiva. Es necesario contar con más estudios al respecto.

Los estrategias psicosociales cognitivas y conductuales también pueden emplearse en pacientes con síntomas psicóticos. Entre las más utilizadas se destaca el entrenamiento en habilidades sociales y la psicoeducación familiar.

La terapia cognitivo conductual también puede ser útil en presencia de síntomas psicóticos, especialmente la reestructuración cognitiva, la exposición conductual a estímulos que desencadenan los síntomas psicóticos, la automonitorización y las estrategias de afrontamiento gradual. Uno de los beneficios de la terapia cognitivo conductual es la disminución del malestar generado por los síntomas psicóticos.

Conclusión

  • Los pacientes con trastornos psicóticos presentan síntomas que indican la afectación de la percepción y el funcionamiento cognitivo. En la mayoría de los casos, los síntomas se deben a la desregulación de la neurotransmisión dopaminérgica y glutamatérgica.
     
  • El tratamiento farmacológico más empleado en pacientes con trastornos psicóticos idiopáticos o secundarios a enfermedades neurodegenerativas consiste en el uso de antagonistas de los receptores dopaminérgicos. En cambio, los pacientes con psicosis secundaria al consumo de agentes tóxicos o a la presencia de otras enfermedades subyacentes no responden en forma significativa al uso de dichas drogas.
     
  • Hasta el momento no se cuenta con drogas que posean mecanismos nuevos de acción para los pacientes con síntomas psicóticos, a pesar de la existencia de investigaciones al respecto.
     
  • El diagnóstico y el tratamiento oportunos y el uso de drogas antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2 y de estrategias de neuromodulación pueden reducir los síntomas y modificar el curso de la enfermedad, tanto en pacientes con esquizofrenia como en aquellos con trastorno esquizoafectivo.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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