Una guía actualizada para la práctica | 03 MAR 19

Tratamiento oportuno del paciente psicótico

El diagnóstico y el tratamiento oportunos y el uso de antagonistas de los receptores dopaminérgicos y de estrategias de neuromodulación pueden reducir los síntomas y, en ciertos casos, modificar el curso clínico de los trastornos psicóticos.
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Introducción y objetivos

En general, las psicosis son enfermedades psiquiátricas caracterizadas por la pérdida de la capacidad para diferenciar las experiencias mentales internas de la realidad contextual y externa.

Los síntomas posibles incluyen los delirios, las alucinaciones y la desorganización del pensamiento y la conducta, entre otros.

La duración de la enfermedad, el perfil sintomático, la asociación con los trastornos del estado de ánimo y la causa del cuadro clínico permiten distinguir los diferentes trastornos psicóticos incluidos en las clasificaciones diagnósticas vigentes.

En la actualidad, el “síntoma psicótico” se define como la manifestación clínica cognitiva o perceptual, en tanto que los “trastornos psicóticos” conforman un cuadro cuyas características cumplen los criterios para el diagnóstico de una enfermedad específica. Las psicosis pueden ser idiopáticas o secundarias a enfermedades clínicas o a la intoxicación con diversas sustancias.

No obstante, la clasificación vigente de los trastornos psicóticos es arbitraria debido a la falta de información concluyente al respecto.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar las características de los trastornos psicóticos, así como su estrategia diagnóstica y las opciones terapéuticas existentes para los pacientes que presentan estos cuadros.


Historia natural de las psicosis

La aparición de los primeros síntomas psicóticos puede suceder en diferentes edades, de acuerdo con la causa subyacente.

En el caso de la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión con síntomas psicóticos, el inicio se observa durante la segunda o la tercera década de la vida; en cambio, los trastornos delirantes aparecen en individuos de mediana edad, en tanto que las psicosis generadas por enfermedades neurodegenerativas se manifiestan a edades más avanzadas.

Los síntomas que responden al consumo de drogas, a la intoxicación u otros cuadros clínicos aparecen en cualquier momento de la vida. En este último caso, el inicio es más rápido en comparación con lo observado en pacientes con psicosis idiopática.

En general, las psicosis idiopáticas, como la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo, progresan a partir de una fase premórbida, que es seguida por las fases prodrómica, sindrómica, progresiva y crónica, aunque existen variaciones considerables entre los individuos. Las complicaciones posibles de las psicosis incluyen los intentos de suicidio, el consumo de drogas, la violencia y la victimización.


Origen y fisiopatología de las psicosis

Los trastornos psicóticos se caracterizan por la afectación de la neurotransmisión dopaminérgica y glutamatérgica en el hipocampo, el mesencéfalo, el cuerpo estriado y la corteza prefrontal.

Según lo informado, en presencia de psicosis se observa exceso de dopamina y glutamato a nivel cerebral, resultante del desequilibrio entre la neurotransmisión gabaérgica y glutamatérgica, así como de la afección de la modulación de la síntesis y el metabolismo del neurotransmisor excitatorio.

De acuerdo con lo hallado en estudios epidemiológicos, los factores hereditarios están involucrados en la fisiopatología de las psicosis. En este sentido, se propuso que ciertos genes prevalentes, con baja penetrancia, pueden actuar en forma aditiva para aumentar el riesgo de esquizofrenia o de trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos.

Por ejemplo, se incluyen los genes que controlan la neurotransmisión glutamatérgica y dopaminérgica, así como ciertos genes involucrados en la función inmunológica que codifican las proteínas integrantes del complejo mayor de histocompatibilidad; no obstante, los datos disponibles al respecto no son concluyentes.

También, parecen existir mutaciones infrecuentes o de novo y variantes en el número de copias de determinados genes que tendrían un nivel elevado de penetrancia, principalmente la microdeleción del cromosoma 22q11.2 que provoca el síndrome velocardiofacial o de DiGeorge, observado en 1 de cada 4000 nacidos vivos. El 25% de los pacientes que presenta este síndrome tiene síntomas característicos de esquizofrenia.

La exposición a factores ambientales, las complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto y otras formas de daño también pueden incrementar el riesgo de psicosis.

Además, existe una categoría de psicosis asociada con los trastornos autoinmunes e inflamatorios, que resultan de la afectación de la función de los neurotransmisores vinculada con la acción de diferentes autoanticuerpos. Por ejemplo, este tipo de psicosis se observa en pacientes con lupus eritematoso sistémico o con síndromes autoinmunes paraneoplásicos y neoplásicos que ocasionan encefalitis.


Diagnóstico

El diagnóstico de los pacientes con psicosis es clínico y puede complementarse con neuroimágenes, electroencefalograma, genotipificación y análisis toxicológicos y serológicos; no obstante, no existen pruebas con un nivel elevado de fiabilidad.

Con respecto a las neuroimágenes, tanto la resonancia magnética nuclear como la tomografía por emisión de positrones (PET) pueden mostrar alteraciones en pacientes esquizofrénicos o bipolares.

Los hallazgos incluyen la disminución del volumen de los lóbulos frontal, parietal y temporal, así como el adelgazamiento cortical en dichas regiones cerebrales. La evaluación de los pacientes esquizofrénicos mediante PET puede mostrar el aumento o la disminución de los niveles de dopamina en el estriado ventral y en la corteza frontal, respectivamente.

 

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