Nuevos modelos para pensar la clínica y el tratamiento | 17 FEB 19

Lumbalgia: criterios actuales

Se subraya la necesidad de un enfoque multidisciplinario que integre aspectos biológicos, psicológicos y sociales.
Autor/a: Johan W. S. Vlaeyen, Chris G. Maher, Katja Wiech, Jan Van Zundert, Carolina Beraldo Meloto Fuente: Nature Reviews Disease Primersvolume 4, Article number: 52 (2018) https://doi.org/10.1038/s41572-018-0052-1 Low back pain

Resumen 

El dolor lumbar afecta a personas de todas las edades y es un importante contribuyente a la carga de enfermedades en todo el mundo. A pesar de los avances en la evaluación y los métodos de tratamiento, el manejo del dolor lumbar sigue siendo un desafío para los investigadores y los clínicos.

Una de las razones del éxito limitado en la identificación de tratamientos efectivos es la gran variación en las manifestaciones, las posibles causas, los factores precipitantes y de mantenimiento, el curso, el pronóstico y las consecuencias en términos de interferencia en la actividad y calidad de vida.

Sin embargo, a pesar de estos desafíos, se ha logrado un progreso constante en la comprensión del dolor de espalda y se han dado pasos importantes en la comprensión de los factores de riesgo psicológicos y sociales, la genética y los mecanismos cerebrales del dolor lumbar.

Estos nuevos hallazgos han dado ímpetu al desarrollo de nuevos procedimientos de diagnóstico, métodos de detección basados en la evidencia e intervenciones más específicas, que subrayan la necesidad de un enfoque multidisciplinario para el tratamiento del dolor lumbar que integre aspectos biológicos, psicológicos y sociales.

Introducción

El dolor crónico es una de las fuentes más costosas y prevalentes de sufrimiento humano, especialmente en las sociedades industrializadas modernas, pero sin limitarse a ellas.

El dolor lumbar se suele considerar como dolor, tensión muscular o rigidez localizada por debajo del margen costal y por encima de los pliegues glúteos inferiores, con o sin ciática (dolor que baja por la pierna desde la parte inferior de la espalda).

Casi todas las personas tienen un episodio breve y agudo de dolor lumbar durante su vida. Aunque muchas personas con dolor de espalda se recuperan en 1 año, algunas desarrollarán una afección crónica con dolor fluctuante o persistente de intensidad baja o media, interrumpida por períodos sin dolor o exacerbación del dolor1.

Cuando el dolor de espalda persiste durante más de 3 meses, ya no se considera un síntoma, sino un trastorno en sí mismo que se mantiene por factores que pueden ser diferentes de las causas iniciales.

El dolor crónico de espalda puede estar asociado con una discapacidad funcional e incapacidad laboral, y puede afectar la calidad de vida. A menudo, el dolor de espalda no ocurre de forma aislada, ya que muchas personas con dolor de espalda también reportan dolor en otras regiones de el cuerpo.

Un mayor número de regiones corporales dolorosas se asocia con una mayor discapacidad funcional, más ausencias laborales, sentimientos más graves de depresión y ansiedad y calidad de vida reducida.2,3

La gran mayoría de los pacientes con dolor de espalda tienen dolor inespecífico, por lo que no se ha identificado una patología subyacente o un contribuyente nociceptivo 4.

Los costos sociales y económicos del dolor de espalda son altos, y los costos indirectos suelen ser más altos que los costos médicos directos.

En Australia, el costo total del dolor lumbar se estimó en AUD $ 9 mil millones en 2001, pero solo el 11% de esta cantidad se debió a los costos directos de atención médica5,6. Se han observado proporciones similares en los Países Bajos y el Reino Unido7–9.

Si bien los costos asociados con el dolor de espalda en los Países Bajos se redujeron de € 4,3 mil millones en 2002 a € 3,5 mil millones en 2007, los costos siguen siendo sustanciales y constituyeron un 0,6% del producto nacional bruto en 2007. En total En estas estimaciones, la mayoría de los costos se atribuyeron a pérdidas de productividad.

Modelo del daño o lesión. Tradicionalmente, el dolor de espalda se consideraba como resultado de una lesión (el llamado modelo de lesión). Este modelo es demasiado simplista; la asociación es moderada entre las cargas físicas con los cambios degenerativos estructurales y la patología de la columna vertebral o las estructuras de soporte, y se han observado hallazgos patológicos en individuos asintomáticos.

Se ha desarrollado un modelo biopsicosocial de dolor de espalda en el que es probable que factores biológicos con tamaños de efecto modestos que interactúan con otros factores de riesgo contribuyan al desarrollo del dolor de espalda crónico.

Los factores de riesgo no biológicos incluyen:

  • Creencias y expectativas negativas sobre el dolor.
  • Respuestas emocionales.
  • Conductas de dolor.
  • Percepciones sobre la relación entre el dolor, la salud y el trabajo.
  • Obstáculos sociales.

En la 10ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), se incluyen los códigos de diagnóstico para las condiciones de dolor, incluido el dolor lumbar, pero no tienen en cuenta la heterogeneidad del dolor crónico de espalda en particular.

Por lo tanto, se ha desarrollado una nueva clasificación de dolor crónico para la CIE-11 en la que el dolor de espalda crónico se clasifica bajo una nueva entidad, el "dolor primario crónico".

El dolor primario crónico se define como el dolor en al menos una región anatómica que persiste o se repite durante más de 3 meses y que se asocia con un malestar emocional sustancial o una discapacidad funcional y que no puede explicarse mejor por otra condición de dolor crónico11.

En pacientes con dolor de espalda crónico como síntoma de otra enfermedad, como endometriosis, pancreatitis, aneurisma aórtico, cólico renal, enfermedad inflamatoria intestinal o artritis reumatoide, está codificado en la nueva clasificación "dolor musculoesquelético secundario crónico".

La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) incluyó un trastorno mental específico del dolor, pero este diagnóstico no se mantuvo en el DSM-5 debido a la importancia incierta del dolor sin explicación médica y la falta de claridad sobre qué factores psicológicos son relevantes para explicar los síntomas, entre otras razones12.

Esta revisión presenta el estado actual del arte de la epidemiología, la clasificación diagnóstica, los factores de riesgo, la prevención y el tratamiento del dolor lumbar. También revisa el conocimiento actual sobre los mecanismos del dolor de espalda, incluidos los factores de riesgo genéticos, la neurobiología y los mecanismos cognitivos, conductuales y emocionales. 


Epidemiología

El dolor lumbar es una carga sustancial para los pacientes y la sociedad. De hecho, en el Estudio de la Carga Mundial de Enfermedad de 2016, el dolor lumbar fue la causa principal de los años que vivieron con discapacidades (YLD) y estuvo entre las 10 causas principales de YLD en los 188 países evaluados13. Este alto rango se debe en gran parte a la alta prevalencia de dolor lumbar.

En una revisión sistemática de 165 estudios de 54 países, la prevalencia del punto medio de dolor lumbar en la población general fue de ~ 18% y la prevalencia de 1 mes fue de ~ 30%. La prevalencia de por vida fue de ~ 40% y fue particularmente alta en individuos de 40 a 80 años de edad y en mujeres, estas últimas tienen un 20% más de riesgo de dolor lumbar en comparación con los hombres14.

Los grupos socioeconómicamente desfavorecidos son mucho más propensos a reportar dolor persistente y una interferencia sustancial con la vida diaria.

El riesgo de desarrollar dolor lumbar recurrente dentro de un año después de la resolución de un episodio de dolor lumbar agudo se estima en ~ 25% 17.

En una revisión sistemática, la prevalencia del punto medio de dolor lumbar crónico en América Latina se estimó en 31.3% 18. Otra revisión sistemática demostró una prevalencia puntual del 32% en adultos y del 12% en adolescentes en África; la prevalencia media de por vida, sobre la base de seis estudios, fue del 62% en adultos y del 35% en adolescentes19.

Niños, adolescentes y ancianos

Se ha sugerido que el dolor lumbar comienza temprano en la infancia, continúa hasta la edad adulta y persiste en personas de edad avanzada, al menos en una parte de la población general22, aunque todavía no se dispone de datos de cohorte válidos para confirmar o refutar esta hipótesis. El estudio de la prevalencia del dolor lumbar en niños y adolescentes podría permitir una intervención en una etapa más temprana en el desarrollo del dolor lumbar en el futuro.

Sobre la base de 10 estudios, un metanálisis estimó la prevalencia del punto medio del dolor lumbar en un 12% en niños y adolescentes menores de 19 años, con una prevalencia media de por vida, basada en 30 estudios, del 39,9% 23.

La prevalencia del dolor de la espalda baja en los niños aumenta con la edad; por ejemplo, se ha notificado una prevalencia de 1% y 6% en niños de 7 años y 10 años de edad, respectivamente, con una prevalencia de 18% en adolescentes de 14 años y 16 años de edad24. Sobre la base de una revisión de 56 estudios, la prevalencia de por vida alcanza los niveles de adultos a los 18 años de edad25.

Con respecto a los ancianos, una revisión mostró que la prevalencia máxima de dolor lumbar ocurrió en individuos de entre 40 y 69 años de edad, después de lo cual la prevalencia disminuye14. Se obtuvieron resultados similares en otro estudio si se consideraron todos los tipos de dolor lumbar; sin embargo, si solo se incluyen formas más graves, la prevalencia aumentará de manera constante en individuos ≥65 años de edad26.

Factores de riesgo

El dolor de espalda es una condición compleja y multifactorial que probablemente se desarrolla como resultado de la interacción entre varios factores de riesgo27. Dada la alta incidencia de dolor de espalda, muchas personas experimentarán un episodio de dolor lumbar agudo al menos una vez en la vida.

Sin embargo, algunos factores de riesgo se asocian con una mayor incidencia de dolor lumbar. Las revisiones sistemáticas de los factores de riesgo para el dolor lumbar28 y la ciática29 han sugerido que los factores físicos de riesgo (como estar de pie durante mucho tiempo y levantar pesos pesados), un estilo de vida poco saludable (como fumar y la obesidad) y los factores psicológicos (como la angustia y las expectativas de dolor) indica lesiones corporales o lesiones) aumentan el riesgo de un episodio de dolor de espalda.

Además, los pacientes identificaron las tareas manuales que involucraban, por ejemplo, cargas pesadas, posturas incómodas y objetos que no se elevaban cerca del cuerpo, además de estar distraídas durante una actividad o tarea, como factores desencadenantes de un nuevo episodio de comienzo súbito y agudo de dolor30.

El modelo simplista de lesión del dolor de espalda

A pesar de la ausencia de una enfermedad o patología discernible en la mayoría de las personas con dolor lumbar, durante mucho tiempo se ha utilizado un modelo de lesión para explicar este tipo de dolor, especialmente cuando el dolor ocurre en el lugar de trabajo.

Durante muchos años, el dolor lumbar se consideró una consecuencia del esfuerzo excesivo o el trauma de actividades físicamente exigentes, como el manejo de materiales pesados que causan daños o degeneración de las vértebras, discos intervertebrales o músculos de la columna vertebral.

Sin embargo, esta explicación es demasiado simplista, particularmente debido a la asociación modesta de las demandas físicas pesadas con las alteraciones estructurales o con cambios degenerativos de estas estructuras y la fisiopatología46.

Varias otras líneas de investigación han obligado a una reevaluación de este enfoque de "lesión" del dolor lumbar.

Primero, muchos episodios de dolor lumbar agudo no encajan dentro de un modelo de lesión física; en un estudio de 1.172 pacientes con dolor lumbar agudo, un tercio no pudo recordar un desencadenante del episodio30.

Además, la exposición a desencadenantes corporales no dolorosos (como fatiga) o desencadenantes cognitivos (como distraerse) fue tan peligrosa como la exposición a desencadenantes físicos (como levantar pesas), y la exposición a desencadenantes físicos y no físicos se asoció con una mayor riesgo de dolor de espalda que la exposición a un solo factor47.

Segundo, en los estudios de cohorte que evaluaron la exposición a factores de riesgo sospechosos a largo plazo para el dolor de espalda, la insatisfacción laboral y la angustia emocional predijeron las nuevas reclamaciones de dolor de espalda, pero no los aspectos físicos del trabajo (como la carga espinal) o las capacidades físicas del trabajador ( como la fuerza muscular de la espalda) 48.

Estos datos no apoyan un modelo de lesión física del dolor de espalda.

Posibles contribuyentes locales al dolor lumbar

Aunque la mayoría de los pacientes con dolor de espalda carecen de una patología clara e identificable responsable de sus síntomas, una porción bastante pequeña de pacientes (<5%) tiene fracturas traumáticas u osteoporóticas que pueden contribuir al desarrollo o persistencia del dolor de espalda.

Aunque es raro (alrededor del 1% de los casos), el dolor de espalda también puede deberse a afecciones como la neoplasia, la infección y la artritis inflamatoria que afectan directamente las estructuras de la columna vertebral.

El dolor también se puede referir a la parte lumbar de muchas afecciones viscerales, incluidas las enfermedades de los órganos pélvicos, como la prostatitis, la endometriosis, la enfermedad renal (como los cálculos renales), la enfermedad gastrointestinal y el aneurisma aórtico, entre otras afecciones, que se han estimado representan aproximadamente el 2% de los pacientes que buscan atención primaria para el dolor lumbar.

Sin embargo, el enfoque principal de esta sección es sobre los contribuyentes de la columna lumbar al dolor lumbar. La mayoría de las estructuras de la región lumbar pueden contribuir al dolor lumbar si están alteradas bioquímicamente (por ejemplo, a través de la inflamación) o dañadas por degeneración o trauma.

Muchas estructuras de la columna tienen inervación sensorial, como músculos, tendones, ligamentos, fascia, articulaciones facetarias, vértebras, el anillo externo del disco intervertebral, tejido vascular, la duramadre, las raíces nerviosas y los ganglios de la raíz dorsal; sin embargo, las estructuras específicas involucradas en el dolor lumbar común siguen siendo especulativas.


Anatomía vertebral. Aunque la mayoría de los pacientes con dolor lumbar carecen de una patología discernible que explique el dolor, en casos extremadamente raros, el daño a varias estructuras dentro de la columna vertebral, como la articulación facetaria, el disco intervertebral, la placa terminal o los nervios espinales, puede provocar dolor de espalda. El daño a estas estructuras incluye lesiones traumáticas, inflamación o infección.

 

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