En qué casos las determinaciones no son confiables | 02 ENE 19

Monitoreo del control glucémico

Qué hacer ante discordancias entre la glucemia y la hemoglobina glicosilada
Autor/a: Ravinder Sodi, Kim McKay, Srilatha Dampetla y colaboradores BMJ 2018;363:k4723
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

Caso clínico

Un hombre de 73 años con obesidad y diabetes mellitus (DM) tipo 2  fue remitido a la clínica de diabetes para asesoramiento. Tenía enfermedad renal crónica en estadio 3 y anemia crónica por angiodisplasia del intestino delgado. Estaba tratado con insulina glargina 35 U, a la noche, e insulina humana soluble 30 U, 3 veces/día, antes de las comidas principales. Fue enviado por la discrepancia entre las hiperglucemias en ayunas (290-378 mg/dl) acompañadas por una concentración de hemoglobina glicosilada (HbA1c) esperada baja (6,5%) (con esas glucemias en ayunas se espera una HbA1c aproximada de 12-15%).

Valores de referencia de glucemia y HbA1c
  No diabéticos Umbral diagnóstico para DM Objetivo*
Glucemia en ayunas (mg/dl) 73,86-100 ≥126 72-126
HbA1c % <6 6,5 <7
* Objetivo para adultos tratado con un hipoglucemiante (guía NICE NG28).

Otros resultados bioquímicos del paciente: hemoglobina  106 g/l, ferritina plasmática 315 μg/l (valores de referencia 24-250), creatininemia 1,21 mg/dl y albúminemia 32 g/l (valores de referencia 35-50).

¿Cuál es la próxima investigación?

Vigilancia de la diabetes mellitus

Si bien el diagnóstico de la DM está bien establecido, el monitoreo con la HbA1c (que es una práctica común) acarrea ciertas dudas. El control glucémico es esencial para el tratamiento eficaz de la DM.

La concentración de HbA1c se utiliza como biomarcador para el control glucémico a largo plazo, ya que se correlaciona bien con los niveles promedio de glucosa en sangre durante un período de los 90 a 120 días previos a la medición.

Se recomienda que todos los pacientes con DM en tratamiento con insulina, y pacientes seleccionados en terapias sin insulina sean monitoreados a través de sus glucemias, para planificar las estrategias terapéuticas adecuadas para cada individuo, con la participación activa del paciente.

Para el manejo efectivo y la estratificación del riesgo de los pacientes con complicaciones de la DM, las guías de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes recomiendan combinar las glucemias en ayunas con la medición periódica de la HbA1c (2 veces/año en aquellos que cumplen los objetivos; cada 3 meses para aquellos cuyo tratamiento ha sido cambiado o no alcanzan los objetivos).

Hay circunstancias en que los resultados de la HbA1c junto con los de la glucemia se tornan poco confiables para el seguimiento de los pacientes con DM.

No está claro cuál es la prevalencia de esta situación, pero es probable que sea más frecuente en ciertas regiones geográficas, como el sudeste de Asia y algunas partes de África, donde son comunes las hemoglobinopatías.

¿Qué afecta la precisión de las mediciones de la HbA1c y la glucosa?

Las proteínas plasmáticas, incluida la hemoglobina, se glucosilan cuando se exponen a la glucosa. El grado de glicación suele depender de la concentración plasmática de glucosa. Los eritrocitos tienen una vida útil promedio de 120 días, por lo tanto, el valor de la HbA1c da una estimación de la glucemia durante ese periodo.

La glucosa se mide por métodos que utilizan reacciones enzimáticas, 1que implican la generación de una corriente eléctrica o la formación de un producto coloreado de manera proporcional.

Por el contrario, para medir la HbA1c, los laboratorios clínicos utilizan métodos como la cromatografía de intercambio iónico, la electroforesis capilar, los inmunoensayos, los ensayos enzimáticos y la espectroscopia de masas.

El uso de la HbA1c tiene ventajas pero los paciente con hemoglobinopatías tienen variantes de la hemoglobina y factores que aumentan o disminuyen la HbA1c, pudiendo ocasionar variaciones en los resultados.

La guía NG28 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que los médicos se pongan en contacto con los bioquímicos clínicos o diabetólogos si hallan discrepancias inexplicables o discordantes entre las glucemias y las concentraciones de HbA1c.

Desventajas de la medición de la HbA1c para el control de la diabetes

Factores que disminuyen la HbA1c

Disminución de la edad media de los glóbulos rojos: anemia hemolítica (congénita, inmunológica, relacionada con fármacos, hepatopatía, esplenomegalia); reticulocitosis (por anemia hemolítica, terapia con eritropoyetina o hemorragia)

Enfermedad renal crónica (eritrocitos de vida más corta, en parte debido a anemia renal y/o deficiencia de eritropoyetina)

Transfusión de sangre y embarazo (por hemodilución).

Infección por VIH como efecto directo del uso de inhibidores nucleótidos de la transcriptasa inversa, posiblemente debido a la destrucción de los glóbulos rojos.

Disminución de la glicación: dosis elevadas de vitaminas C y E, alcohol, algunos antivirales (por ej., ribavirina) o antibióticos (por ej., trimetoprima-cotrixamol).

Factores que aumentan la HbA1c

Mayor edad media de los glóbulos rojos (por ej., esplenectomía); disminución del % de reticulocitos (por ej., anemia aplásica) y, mayores tasas de glicación (por ej., ferropenia).

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022