Déficit de sueño y riesgo cardiometabólico

Introducción

Tres instituciones especializadas (US National Sleep Foundation, American Academy of Sleep Medicine, y Sleep Research Society) informan que la duración apropiada del sueño para adultos es de 7 - 9 hs cada noche. Sin embargo, esta indicación no se corresponde con la vida real, ya que aproximadamente el 35% de la población general duerme ≤6 h por noche y el 29,5% duerme 7 hs cada noche.

El sueño insuficiente es un problema sanitario prevalente en los países desarrollados.

En este artículo, los autores adoptaron la clasificación propuesta por Grandner y col. (Véase cuadro 1)

Cuadro 1 | Definiciones de la terminología del sueño de corta duración

Además, el término “agudo” se emplea habitualmente con referencia al sueño de corta duración durante 1–2 días, mientras que “crónico” se refiere a períodos más prolongados.

El sueño de corta duración puede ser el resultado de los hábitos de vida, tales como horarios de trabajo prolongados o la costumbre de emplear dispositivos electrónicos antes de dormir. Esto es de importancia máxima en la población de adolescentes y jóvenes, que tienen más necesidad de sueño (9–10 hs por noche) que los adultos, pero que en general duermen poco.

La segunda causa de corta duración del sueño es la presencia de un trastorno del sueño. Los trastornos del sueño son muy frecuentes entre la población general.

- El insomnio es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, asociado con disfunción durante el día, en presencia de oportunidad y circunstancias adecuadas para dormir. Su prevalencia es del 10–15% entre la población general.

- Los trastornos respiratorios del sueño, que comprenden la apnea obstructiva del sueño (AOS), la apnea central del sueño y los trastornos de hipoventilación relacionados con el sueño, tienen una prevalencia de alrededor del 20–30% en los hombres y del 15% en las mujeres.

Cierta evidencia sugiere que el sueño de corta duración y la disminución de la calidad del sueño se asocian con mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares y trastornos metabólicos.

La mayoría de la evidencia clínica proviene de estudios transversales, de modo que no está confirmada la inferencia causal entre la corta duración del sueño y el riesgo de enfermedad cardiovascular, pero la evidencia experimental apoya esta hipótesis.

En este artículo los autores se centran sobre los efectos generales del sueño de corta duración, sin tener en cuenta los trastornos específicos del sueño.

La privación aguda del sueño tiene efectos importantes sobre los parámetros hemodinámicos y neurovegetativos

Una dificultad importante al evaluar los efectos del sueño de corta duración es la gran heterogeneidad de los protocolos experimentales, que a veces conducen a resultados discutibles.

A la inversa, los estudios demográficos tienen limitaciones debido a factores de confusión individuales e interindividuales, como la etnia, el sexo, la genética, el ambiente y las condiciones sociales.

Además, en los estudios demográficos, la duración y la calidad del sueño con frecuencia son referidas por el paciente y no son evaluadas objetivamente con dispositivos como la actigrafía o la polisomnografía. El empleo de ambos probablemente sea lo mejor porque miden dimensiones diferentes y complementarias del sueño.

La mayoría de los estudios experimentales sobre la privación del sueño mostraron el aumento de la actividad neurovegetativa, un estado inflamatorio y protrombótico y alteración de la función metabólica y endocrina.

> Inflamación

La inflamación es uno de los mecanismos intermedios más importantes involucrados en la aparición de enfermedades cardiovasculares. Actualmente se sabe que es un proceso complejo en el que participan la sobrexpresión de varias moléculas de adhesión, quimiocinas, citocinas y factores de crecimiento, que son centrales para la aparición de aterosclerosis.

Además, se demostraron niveles altos de biomarcadores proinflamatorios en la obesidad y en otros trastornos relacionados con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. En consecuencia, se propuso que el estado proinflamatorio es un posible mecanismo que subyace al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en personas con corta duración del sueño.

Se halló aumento de los valores de RNAm y de la producción de IL-6 y factor de necrosis tumoral, en monocitos tras una sola noche de privación parcial del sueño (sueño limitado a 4 hs). Los valores de estas citocinas siguieron altos aún tras una noche de recuperación.

En un estudio que evaluó el efecto de privación total aguda del sueño en el marco del mundo real, los autores evaluaron varios biomarcadores inflamatorios en el plasma de residentes médicos después de una noche de guardia y hallaron aumento del interferón gama (IFNγ) sin cambios de IL-2, IL-10 y TNF.

El valor de IL-6 parece tener un patrón circadiano y relacionarse negativamente con la cantidad de sueño de la noche anterior. La privación aguda de sueño afecta el patón circadiano de la secreción de IL-6 y produce sobresecreción diurna y subsecreción nocturna

La proteína C-reactiva (PCR), un reactivo de fase aguda sintetizado en el hígado principalmente bajo el control de IL-6, ha sido muy estudiada como factor pronóstico de episodios cardiovasculares. Varios estudios hallaron aumento de los valores de PCR tras la privación parcial de sueño.

Otros estudios concuerdan en que hay un estado proinflamatorio tras la privación parcial y total de sueño, que podría producir aumento del estrés oxidativo, disfunción endotelial, liberación de factores protrombóticos y, por lo tanto, aumento de la aterosclerosis.

Aún no están dilucidados los mecanismos que subyacen a la presencia de un estado inflamatorio tras la poca duración del sueño, pero es posible que participe el aumento de la actividad simpática.

> Estrés oxidativo y disfunción endotelial.

El estrés oxidativo es otro mecanismo presunto subyacente al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular asociado con el sueño de corta duración. Las especies reactivas del oxígeno (ERO) afectan la contractilidad miocárdica, desencadenan arritmias e inducen remodelado cardíaco a través de señales hipertrofiantes, apoptosis y necrosis.

Las ERO son esenciales para varias funciones celulares vasculares, pero cuando los valores de ERO son excesivos pueden desencadenar enfermedad vascular a través de daño oxidativo directo e irreversible.

Varios factores vasoactivos, entre ellos la endotelina 1, el óxido nítrico y la prostaciclina, participan en el mantenimiento de la homeostasis vascular. El aumento de los valores de endotelina 1 se informó en adultos con sueño de poca duración.

Además, se observó disminución de la reactividad vascular dependiente del endotelio e independiente del mismo tras la privación aguda total de sueño, asociado con aumento de los valores de la molécula de adhesión intercelular 1, que es un marcador de activación endotelial e IL-6, que inhibe la relajación dependiente del endotelio en la que interviene el óxido nítrico.

> Estado protrombótico

Se demostró aumento del riesgo de enfermedad coronaria (EC) en pacientes con aumento de los valores de d-dímero, factor VIII de coagulación, factor de von Willebrand y fibrinógeno.

Los biomarcadores protrombóticos se han estudiado menos que los biomarcadores inflamatorios en poblaciones con interrupción del sueño, pero sin trastornos del mismo.

El aumento de los valores de marcadores protrombóticos podría reflejar un estado inflamatorio que provoque disfunción endotelial y aterosclerosis, haciendo que la relación causal entre EC y marcadores protrombóticos sea menos clara.

> Sistema nervioso neurovegetativo

La exposición crónica al sueño de corta duración en el mundo real genera sobreactividad simpática continua

El SNNV ha sido muy investigado como posible mecanismo de aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular tras la privación de sueño. Casi todos los datos indican el aumento de la actividad simpática tras la privación aguda parcial o total de sueño o la fragmentación del mismo.

La reducción de la variabilidad total, un marcador de la capacidad del sistema cardiovascular para responder a los factores estresantes, así como el desplazamiento del equilibrio simpaticovagal hacia la predominancia simpática se comunicaron tras la privación total de sueño durante toda una noche.

Este y otros estudios demostraron que la privación aguda del sueño tiene efectos importantes sobre los parámetros hemodinámicos y neurovegetativos.

La exposición crónica al sueño de corta duración en el mundo real genera sobreactividad simpática continua, con las consecuencias cardiovasculares conocidas.

Varios estudios realizados con trabajadores por turnos informan un desequilibrio simpaticovagal en estos trabajadores, con predominancia simpática durante el día que trabajaban.

El aumento del tono simpático es un factor de riesgo cardiovascular independiente. Varios mecanismos intermedios participan en la asociación con arritmia, hipertensión, EC e insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, el desequilibrio simpático vagal podría generar disfunción endotelial, que es de enorme importancia en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares.

La disminución de la vasodilatación dependiente del endotelio se asocia con aumento de la modulación cardíaca y simpática periférica.

Más aún, se consideró una relación entre el desequilibrio neurovegetativo y el aumento de la respuesta inflamatoria y estos dos mecanismos podrían colaborar en el aumento del riesgo cardiovascular tras el sueño de corta duración.

Por lo tanto, se podría suponer que el desequilibrio neurovegetativo informado tras la privación aguda total o parcial del sueño podría atenuar el control del SNNV sobre la inflamación y generar así un estado proinflamatorio.

> Funciones metabólicas y endocrinas

Varios estudios epidemiológicos sugirieron una asociación entre el sueño de corta duración y el aumento de riesgo de sufrir 2 diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y obesidad. El sueño y los ritmos circadianos son fundamentales para regular las funciones metabólicas y endocrinas.

Las hormonas leptina y grelina, que participan en el control de la saciedad y el hambre, fueron estudiadas en relación con la duración del sueño.

El sueño de duración breve parece estar asociado con la disminución de los valores de leptina y el aumento de los valores de grelina, generando aumento del hambre, que puede llevar al mayor consumo de comida chatarra y a una creciente incidencia de obesidad de aquellos que duermen poco en relación con los que duermen lo necesario.