Fisiopatología y formas de presentación | 07 OCT 18

Fisiología del dolor luego de la cirugía cardíaca

Mecanismos fisiopatológicos y factores vinculados con el dolor posoperatorio que afectan la intensidad y la percepción del dolor
Autor/a: Zubrzycki M, Liebold A, Zubrzycka M y colaboradores Journal of Pain Research 2018(11):1599-1611, Ago 2018
Introducción

El dolor posoperatorio se debe al daño intraoperatorio de tejidos u órganos y su intensidad suele ser proporcional a la extensión y localización de la cirugía, el grado de trauma tisular, la dirección de la incisión cutánea, el nivel de ansiedad preoperatoria y las técnicas analgésicas utilizadas en el período perioperatorio.

El dolor posoperatorio es un factor agravante del estado general del paciente, con alteraciones a nivel respiratorio y cardiovascular y de la movilidad general y muscular, estimulación del sistema nervioso simpático y deterioro físico y psíquico.

El dolor luego de una cirugía cardíaca es más intensodurante las primeras 24 horas, para luego disminuir su intensidad, como un fenómeno autolimitante, y el dolor es más pronunciado luego de una cirugía torácica a cielo abierto y en aquellas que requieren circulación extracorpórea. Esta última se asoció con la inducción del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Con respecto al sexo y a la edad, se encontró que las mujeres presentaron mayor intensidad del dolor y los ancianos tuvieron un mayor umbral de dolor. El éxito de los procedimientos quirúrgicos depende del tratamiento adecuado del dolor en los primeros días de la cirugía.

En este artículo se analizaron los problemas asociados con el dolor luego de una cirugía cardíaca, los mecanismos fisiopatológicos y los factores vinculados con el dolor posoperatorio que afectan la intensidad y la percepción del dolor. Según los autores, la suya es la reseña más completa publicada recientemente sobre el tema.

Trauma quirúrgico y sus consecuencias: dolor agudo posoperatorio

El tipo de dolor posoperatorio, consecuencia de la lesión tisular y la inducción de mecanismos de sensibilización, se denomina dolor clínico

La incidencia de dolor agudo posoperatorio se asocia con el trauma quirúrgico de los tejidos u órganos y de la herida quirúrgica. Aparece cuando desaparece la acción de los analgésicos administrados intraoperatoriamente.

El dolor disminuye con el correr de los días a medida que se curan los tejidos y la piel y, generalmente, es inferior a los 10 días, aunque puede persistir hasta 3 meses. El daño tisular provoca inflamación neurogénica en el sitio del trauma y el sitio de la lesión se torna edematoso, eritematoso y doloroso.

Los síntomas son consecuencia de la liberación de iones potasio, bradiquinina, prostanoides y mediadores inflamatorios como la sustancia P, la serotonina, la histamina, las citoquinas y los leucotrienos que provocan cambios en las propiedades y sensibilidad de los terminales nerviosos aferentes (sensibilización periférica). Los cambios en el ambiente también pueden provocar la activación de los nociceptores silentes.

Todos estos procesos se acompañan de cambios en el sistema nervioso central (sensibilización central) debido a una respuesta excesiva a los estímulos dolorosos provenientes de la herida quirúrgica posoperatoria (hiperalgesia primaria) o en el tejido circundante al sitio de lesión (hiperalgesia secundaria), en la percepción del dolor, aun después de un estímulo no nociceptivo inocuo (alodinia) y en el dolor proyectado y espontáneo.

El tipo de dolor posoperatorio, consecuencia de la lesión tisular y la inducción de mecanismos de sensibilización, se denomina dolor clínico. Este tipo de dolor, a diferencia del dolor fisiológico, se caracteriza por una conducción más lenta, mayor duración del estímulo nociceptivo, es más difuso y difícil de localizar y se agrava con la movilidad del paciente. Tanto el dolor fisiológico como el dolor agudo posoperatorio se deben a la irritación de los nociceptores.

Efectos adversos del estímulo nociceptivo

El dolor posoperatorio es un efecto adverso de una lesión planificada y, a diferencia del dolor fisiológico, no cumple un papel de defensa. Por el contrario, provoca la aparición de una secuencia de procesos fisiopatológicos desfavorables desencadenados por el estímulo nociceptivo.

El dolor posoperatorio se asocia con un aumento en la susceptibilidad a la aparición de diversas complicaciones. En el caso de la cirugía cardíaca, el dolor posquirúrgico grave puede provocar disfunción del sistema respiratorio.

El dolor, consecuencia del reflejo de tensión muscular, altera la actividad del paciente hasta llegar a inmovilizarlo, lo cual provoca disnea, y reducción del volumen corriente, la capacidad vital, la capacidad residual funcional y la distensibilidad (compliance) pulmonar. El temor al dolor también altera la expectoración, con la consiguiente acumulación de secreciones en el árbol bronquial y el riesgo de atelectasias, infecciones pulmonares e hipoxemia.

La activación del sistema nervioso simpático produce efectos significativos sobre los sistemas cardiovascular y gastrointestinal y sobre el tracto urinario. Las consecuencias son taquicardia, aumento de la contractilidad y el tono de las paredes cardíacas y aumento de la presión arterial.

Se observa reducción del flujo periférico, con la consiguiente estasis venosa y el riesgo de trombosis venosa profunda. El estímulo del sistema simpático también altera la movilidad del tracto gastrointestinal, con espasmo de los esfínteres, de la vejiga y de la uretra.

También, se encontraron cambios en el sistema endocrino, con aumento en la liberación de cortisol, catecolaminas, hormona antidiurética, hormona corticotrópica, renina, angiotensina y aldosterona y disminución de los niveles de insulina.

 

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