Infección urinaria recurrente | 07 OCT 18

Resistencia en uropatógenos, profilaxis antibiótica

Los niños con reflujos vesicoureterales (RVU) deberían ser manejados con profilaxis antibiótica continua con el objetivo de prevenir las infecciones urinarias (ITUs) recurrentes.
Autor/a: Rachel E. Selekman, Daniel J. Shapiro, John Boscardin, y colaboradores  Fuente: PEDIATRICS Vol. 142 No. 1 July 01, 2018 e20180119 Uropathogen Resistance and Antibiotic Prophylaxis: A Meta-analysis
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Introducción

Los niños con reflujos vesicoureterales (RVU) deberían ser manejados con profilaxis antibiótica continua con el objetivo de prevenir las infecciones urinarias (ITUs) recurrentes. Si bien se han realizado varios meta análisis para lograr un mejor entendimiento de la efectividad de la profilaxis antibiótica, es limitada la evaluación sobre las potenciales desventajas.

En los niños tratados con administración prolongada de antibióticos se encontró que tienen un riesgo incrementado de resistencia, en la mayoría de los estudios controlados randomizados los autores han publicado tasas de resistencia bacteriana de acuerdo al agente antibiótico utilizado. Sin embargo además de generar resistencia bacteriana de acuerdo al agente antibiótico utilizado también podrían desarrollar multiresistencia.

En los niños tratados con administración prolongada de antibióticos se encontró que tienen un riesgo incrementado de resistencia

En este estudio, los autores evaluaron el impacto de la profilaxis antibiótica en ITU recurrente con la adquisición de multiresistencia, basados en la hipótesis de que la profilaxis antibiótica podría incrementar la multiresistencia en ITUs.

Métodos

Este meta análisis se realizó de acuerdo a las guías de meta análisis y los ítems reportados preferencialmente para revisiones sistemáticas.

Se consideraron para la inclusión de los estudios los siguientes criterios:

Menores de 18 años con historia de RVU,
Profilaxis antibiótica continua  por más de 3 meses comparada con placebo o ausencia de tratamiento,
Perfiles de sensibilidad antibiótica para ITUs recurrentes,

La búsqueda se realizó en el registro especializado de riñón y trasplante de Cochrane en mayo de 2017.

Recolección de datos: todos los resúmenes fueron valorados de manera independiente por dos revisores, para aquellos estudios que cumplían los criterios de selección se revisaron los artículos completos y se extrajeron los distintos datos como país de estudio, año de publicación, conflictos de intereses y los hallazgos del estudio.

Se contactaron a los autores de los estudios para obtener información individual de los pacientes, si los autores no podían brindar los datos individuales de los pacientes o de los uropatógenos estos estudios fueron excluidos, del mismo modo que aquellos pacientes que no tenían historia de RVU.

El primer resultado fue la multiresistencia en primeras ITUs recurrentes.

La multiresistencia adquirida se definió de acuerdo a la terminología estandarizada y publicada por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades europeos  y los Centros de Control y Prevención (CDC).

Las ITUs multiresistentes se definieron por uropatógenos con resistencia a cualquier antibiótico en más de tres clases de antibióticos, excluyendo aquellos patógenos con resistencias intrínsecas.

Resultados

 Resultados de búsqueda

Utilizando los criterios de búsqueda se encontraron 70 publicaciones, 30 estudios fueron estudios controlados randomizados de niños con RVU, 8 de los mismos evaluaron la profilaxis  antibiótica continua, de los 8 se excluyeron dos estudios dado que no se podía tener acceso a los datos de los uropatógenos indiviudales, dejando para el meta análisis 6 estudios que cumplían todos los criterios de inclusión.

• Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

3 estudios tuvieron alto riesgo de sesgo debido a alteraciones en el doble ciego, uno de estos estudios además tenía un riesgo no conocido porque la randomización de la muestra no estaba descripta.

El sesgo en el resultado de los estudios estuvo presente en 3 de los mismos debido al método de recolección de la muestra, dos estudios incluyeron muestras en bolsas colectoras, y los autores de un estudio no describieron la toma de muestra en pacientes que aún no habían desarrollado el control de esfínteres.

• Primera ITU recurrente

Se incluyeron en el análisis final 1299 pacientes con RVU, 224 pacientes con primera ITU recurrente.

La media de edad de los pacientes fue 1.3 años, y el 83% correspondía a pacientes mujeres (186 de 224). De la totalidad de los pacientes con primera ITU recurrente el 27 % tenía RVU sin dilatación (grado 1 y 2) y el 73% presentaba RVU grado 3-5 sin diferencia estadísticamente significativa entre el grupo control y el que recibía profilaxis.

El 86% de los pacientes con primer ITU recurrente fue por Escherichia coli sin presentar diferencia significativa entre el grupo control 86% y el que recibía profilaxis (85%).

En el grupo de primer ITU recurrente, el estudio de la multiresistencia fue 62% para Hari et al, mientras que no hubo resistencia en el estudio de Brandström et al, los restantes estudios tuvieron multiresistencia entre el 9 y el 25%.

Los pacientes que fueron tratados con profilaxis fueron más propensos a tener multiresistencia en su primer ITU recurrente y subsecuentemente estuvieron más expuestos a recibir antibióticos de amplio espectro.

Durante la primer ITU recurrente los pacientes con profilaxis antibiótica continua fueron más propensos a desarrollar multiresistencia comparados con el grupo control, los estudios con bajo riesgo de sesgo tenían un odds ratio de 6.6 y aquellos con alto riesgo de sesgo tuvieron un odds ratio de 4.1. luego de ajustar los estudios por edad, sexo, grado de RVU, e historia de ITU previa los pacientes que recibían profilaxis que desarrollaron ITUs recurrentes tuvieron 6.4 veces el odds ratio de una infección multiresistente comparada con aquellos en el grupo control.

Por cada 21 pacientes con RVU tratados con profilaxis antibiótica se desarrollaría una ITU recurrente multiresistente.

Los pacientes estudiados con ITUs multiresistentes tuvieron 4.1 veces más posibilidades de desarrollar multiresistencia en su primer ITU recurrente en comparación con aquellos que se estudiaron con ITUs no resistentes.

Luego de ajustar los pacientes con ITUs multiresistentes de acuerdo a la edad en el momento del estudio, sexo, grado de RVU y antecedentes de ITUs previas aquellos que recibían profilaxis que desarrollaron ITU recurrente tuvieron 8.3 veces más posibilidades de tener una primer ITU multiresistente comparados con el grupo control.

En estos análisis se excluyeron los pacientes del estudio de Hari et al dado que la información para la incorporación de estos pacientes al estudio no estaba disponible.

Se desarrolló un análisis entre los pacientes con profilaxis donde se evaluó la relación entre la duración de la profilaxis y el desarrollo de ITUs recurrentes resistentes.

Discusión

El tratamiento de los pacientes con RVU con profilaxis antibiótica disminuye el riesgo de desarrollar ITU recurrente, pero cuando se desarrolla una ITU recurrente hay un riesgo incrementado de multiresistencia

El tratamiento de los pacientes con RVU con profilaxis antibiótica disminuye el riesgo de desarrollar ITU recurrente, pero cuando se desarrolla una ITU recurrente hay un riesgo incrementado de multiresistencia. Si bien esto ha sido considerado previamente, el beneficio de la profilaxis no puede ser establecido sin evaluar el riesgo de resistencia, que en esta población sigue sin ser estudiado hasta la fecha.

En este análisis, demostramos que entre todos los pacientes con RVU el tratamiento profiláctico de 21 pacientes previene 1 ITU, sin embargo de manera adversa de los 21 pacientes con RVU y profilaxis uno de ellos desarrollará ITUs recurrentes multiresistentes.

La probabilidad de prevenir una ITU recurrente en pacientes con profilaxis es igual a la probabilidad de desarrollar ITU resistente durante la profilaxis.

Entre los pacientes que desarrollaron  ITU recurrente, las posibilidades ajustadas de multiresistencia en su primer ITU recurrente fue 6.4 veces mayor que en aquellos que no recibían profilaxis, estas posibilidades son mayores entre los pacientes que ingresaron al estudio con ITUs multiresistentes donde la posibilidad de una ITU recurrente multiresistente fue 8.3 veces más que los que no recibían profilaxis.

 

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