Riesgos en la cirugía nocturna

En las últimas décadas, específicamente desde el caso Libby Zion [1], y el subsiguiente reporte del Instituto de Medicina, “To err is human” [2], la fatiga del médico ha estado bajo examen directo e intenso, como una fuente potencial de los errores médicos y resultados adversos en los pacientes.

En varios estudios de simulación, se encontró que el desempeño técnico y la vigilancia médica eran afectados significativamente por la privación del sueño y la fatiga [3-6]. Algunos estudios clínicos sugirieron incluso que la prestación médica nocturna se vincula con peores resultados en los pacientes.

Por ejemplo, los anestesiólogos reportaron tasas mayores de punción dural no intencional en la anestesia obstétrica epidural realizada en la noche [7], mientras que los cardiólogos encontraron tasas más altas de mortalidad para los paros cardíacos nocturnos fuera del hospital [8] y en el hospital [9], o para los infartos de miocardio con elevación del ST [10], comparados con las horas diurnas.

Los estudios intentando vincular la fatiga del cirujano o la cirugía nocturna con eventos relacionados con la seguridad y los resultados en los pacientes han sido, en su mayoría, menos exitosos [11-22].

Específicamente, los estudios que examinaron la atención de los pacientes sometidos a cirugía de cadera [11], trasplante cardíaco y pulmonar [13], o cirugía cardíaca electiva [23], fracasaron en hallar una diferencia en la morbilidad o mortalidad postoperatorias entre las horas de noche y de día.

Mientras que un entrenamiento robusto y prolongado podría equipar a los cirujanos con las destrezas y la habilidad para compensar la fatiga, una mejor explicación es que la mayoría de esos trabajos se enfocaron en estudiar el vínculo entre la fatiga y el resultado postoperatorio.

En el presente estudio, los autores apuntaron a investigar la relación entre la hora de comienzo de la cirugía y los eventos adversos intraoperatorios (EAI). El vínculo entre la cirugía nocturna y los EAI es probablemente más directo debido a la relación inherente entre los EAI y el desempeño quirúrgico/técnico. Partieron de la hipótesis de que la cirugía nocturna está independientemente asociada con la ocurrencia de EAI.

> Población de pacientes

Usando la base de datos del American College of Surgeons´ National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP), todos los pacientes de 18 o más años de edad sometidos a cirugía abdominal bajo anestesia general, en un centro terciario académico, entre enero de 2007 y octubre de 2012, fueron incluidos. La base de datos del ACS-NSQIP fue luego emparejada con la base de datos administrativa institucional.

> Definición, identificación y clasificación de los eventos adversos intraoperatorios

Para identificar los EAI, la base de datos emparejada fue filtrada usando el PSI (Patient Safety Indicator) #15, “punción accidental o laceración” de la International Classification of Diseases, 9th Revisión, Clinical Modification (ICD-9-CM). Se encontró que el valor predictivo positivo y la tasa de falso negativo fue de 85-92% y 2-6%, respectivamente [24,25].

Como el PSI tiene una tasa falso positiva moderada [24,25] y no es específico para los EAI, todos los registros médicos “marcados” fueron revisados sistemáticamente para confirmar la ocurrencia de un EAI, usando una metodología previamente publicada [26,27].

Para el propósito de este estudio, se definió al EAI como “una lesión causada por el manejo médico en lugar de la enfermedad subyacente” [28], durante el curso de un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general. Se clasificó además al EAI por su grado de severidad usando un sistema validado y reportado de clasificación de la gravedad del EAI, desarrollado por el grupo de los autores [26].

Ese sistema clasifica a los EAI en una escala de I a VI; la clase I denota lesiones que no requieren reparación dentro del mismo procedimiento; la clase III incluye lesiones que requieren resección tisular u orgánica; y la clase IV incluye lesiones que resultan en un cambio mayor o la no completitud del procedimiento. La clase VI es la muerte intraoperatoria.

> Definición del momento del comienzo de la cirugía

La población de pacientes fue dividida en tres grupos dependiendo del momento del comienzo de su procedimiento quirúrgico. Los procedimientos AM fueron definidos como las intervenciones quirúrgicas que comenzaron entre las 06:00 y las 14:00 horas; los procedimientos PM, a aquellos que comenzaron entre las 14:00 y las 22:00 horas, y los procedimientos nocturnos a los que comenzaron entre las 22:00 y las 06:00 horas.

En el centro terciario en donde se desempeñan los autores del presente trabajo, durante las 24 horas, los 7 días de la semana, hay nivel asistencial de cirugía y anestesia, y cobertura de enfermería en sala de operaciones (SO). En todas las operaciones realizadas en la institución están involucrados médicos residentes

> Resultados primario y secundarios

El resultado primario de este estudio fue la ocurrencia y severidad del EAI a través de los 3 grupos (AM, PM y nocturno). Los resultados secundarios incluyeron duración de la estadía postoperatoria, duración de la estadía hospitalaria (DEH), mortalidad a los 30 días y complicaciones postoperatorias.

> Análisis estadísticos

Se realizaron análisis univariables y multivariables para investigar la asociación entre operaciones PM y nocturnas y la ocurrencia/gravedad de EAI, controlando por demografía, comorbilidades, tipo de cirugía, abordaje quirúrgico, complejidad quirúrgica, estatus de emergencia, y presencia de adherencias.

Las variables demográficas y comorbilidades fueron definidas según la base de datos del ACS-NSQIP. El tipo de cirugía fue definido como gastrointestinal (por ej., operaciones gástricas, bariátricas), hepatopancreatobiliar (hígado, páncreas, vesícula, vía biliar, bazo), intestinal (intestino delgado, colorrectal) y de pared abdominal (por ej., reparación de hernia ventral, reconstrucción de pared abdominal).

El abordaje quirúrgico fue definido como abierto o laparoscópico. La complejidad quirúrgica fue medida utilizando las unidades de valor relativo (UVR) de los diferentes códigos de procedimiento de la CPT (Current Procedural Terminology). El estatus de emergencia fue definido según la base de datos del ACS-NSQIP. Las adherencias fueron consideradas presentes cuando se describió la lisis de adherencias en el protocolo operatorio.

Los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa STATA (versión 13.1). Las variables numéricas fueron resumidas como medias y desvíos estándar, o como medianas con percentiles 25° y 75°, y fueron comparadas usando la prueba rank sum de Kruskal-Wallis.

Las variables categóricas fueron presentadas como frecuencias y porcentajes, y fueron comparadas usando la prueba de Chi-cuadrado. Un valor de p menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

> Junta de Revisión Institucional

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional local.

Un total de 9.136 procedimientos quirúrgicos fueron incluidos: 7.445 (81%) en el grupo AM, 1.303 (14%) en el grupo PM, y 388 (4%) en el grupo nocturno. Se identificaron EAI en 183 procedimientos.

> Datos demográficos, comorbilidades y características preoperatorias

En resumen, los pacientes nocturnos fueron más jóvenes (p < 0,001), tenían una clase ASA (American Society of Anesthesiologists) menor (p < 0,001), eran menos obesos (p < 0,001) y generalmente con menor comorbilidad (por ej., menos hipertensión, diabetes), pero estaban más enfermos (por ej., más sepsis, dependencia de respirador, falla renal aguda), que los pacientes de los grupos AM y PM.