Revisión en profundidad a partir de un caso clínico | 01 JUN 19

Tratamiento de la fractura de cadera

Recomendaciones terapéuticas para los diferentes tipos de fractura de cadera y condiciones de salud del paciente
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Autor: Mohit Bhandari; Marc Swiontkowski.  N Engl J Med 2017;377:2053-62.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Presentación de un caso

Una mujer de 65 años que ha estado sana y activa se presenta en el departamento de emergencias varias horas después de un resbalón y caída. No puede soportar ningún peso sobre la pierna derecha e informa que tiene dolor con cualquier intento de movimiento. En la inspección, la pierna derecha se ve acortada y girada hacia afuera. Una radiografía simple de la pelvis y la cadera confirma una fractura no desplazada del cuello femoral. La revisión cuidadosa de la radiografía determina que su fractura se encuentra en la base del cuello femoral (a veces denominada fractura cervical básica) con una línea de fractura más orientada verticalmente. ¿Cómo debería manejarse este caso?

 

El problema clínico

La fractura intertrocantérea y la fractura del cuello femoral representan la mayoría de las fracturas de cadera

En todo el mundo, la fractura de cadera se halla entre las 10 principales causas de discapacidad, con grandes costos. Dado que las tres cuartas partes de la población mundial vive en Asia, se estima que para 2050, más del 50% de todos los casos de fracturas osteoporóticas ocurrirán en Asia.

Las fracturas de cadera se clasifican anatómicamente en relación con la cápsula de la cadera como fracturas intracapsulares (en el cuello femoral) o fracturas extracapsulares (fracturas intertrocantéreas o subtrocantéreas.

La fractura intertrocantérea y la fractura del cuello femoral representan la mayoría de las fracturas de cadera y ocurren con una frecuencia similar. Las fracturas del cuello femoral pueden ser no desplazadas (muy poca separación en el sitio de la fractura; ocurre en casi un tercio de las fracturas del cuello femoral) o desplazadas (mayor separación).

Por convención, las fracturas del cuello femoral se pueden clasificar como Garden tipo I o II, que representan patrones de fracturas no desplazadas o impactadas y, Garden tipo III o IV, que representan patrones de fracturas desplazadas. Las fracturas debajo del cuello femoral son conocidas como fracturas intertrocantéreas, y aquellas debajo del trocánter menor como fracturas subtrocantéreas.

La historia natural de las fracturas de cadera es lamentable si no se tratan. Los pacientes que sufrieron una fractura de cadera corren el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, pulmonares y complicaciones infecciosas, trombóticas y hemorrágicas. Estas complicaciones pueden causar la muerte. Por lo tanto, la base del tratamiento sigue siendo la cirugía oportuna.

Sin embargo, después del tratamiento quirúrgico, son comunes la disminución funcional y de la calidad de vida. La mortalidad 1 mes después de la cirugía, se acerca al 10%. Los pacientes que sobreviven hasta 30 días están en un gran riesgo de discapacidad.

Un año después de la fractura de cadera, incluso entre los pacientes que vivían en la comunidad antes de la fractura de cadera, el 11% está postrado en cama, el 16% está en un centro de atención a largo plazo, y el 80% está usando una ayuda para caminar.

La tasa de mortalidad al año después de la fractura de cadera es tan elevada como el 36%, a pesar del manejo agresivo, incluyendo la cirugía y la rehabilitación; esta tasa se ha mantenido relativamente estable a lo largo de los años, en contraste con la disminución de las tasas de mortalidad por otras causas, como el infarto de miocardio.

El riesgo inaceptablemente elevado de reoperación (que varía del 10 al 49%) después de la cirugía inicial de la fractura de cadera ha fomentado alimentado la investigación destinada a identificar estrategias de manejo basadas en la evidencia.

Figura 1

Clasificación de la fractura de cadera según el sitio anatómico de la fractura (figura 1)

Las fracturas de cadera se clasifican anatómicamente en relación con la cápsula de la cadera como intracapsular (en la parte del cuello) o extracapsular (intertrocantérea o subtrocantérea).

Las fracturas del cuello femoral pueden ser no desplazadas (con muy poca separación en el sitio de la fractura; ocurren en casi un tercio de las fracturas del cuello femoral ) o desplazadas (mayor separación). Las fracturas debajo del cuello femoral se conocen como fracturas intertrocantéreas, y aquellas debajo del trocánter menor como fracturas subtrocantéreas.

Figura 2