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Presentación de un caso Una mujer de 65 años que ha estado sana y activa se presenta en el departamento de emergencias varias horas después de un resbalón y caída. No puede soportar ningún peso sobre la pierna derecha e informa que tiene dolor con cualquier intento de movimiento. En la inspección, la pierna derecha se ve acortada y girada hacia afuera. Una radiografía simple de la pelvis y la cadera confirma una fractura no desplazada del cuello femoral. La revisión cuidadosa de la radiografía determina que su fractura se encuentra en la base del cuello femoral (a veces denominada fractura cervical básica) con una línea de fractura más orientada verticalmente. ¿Cómo debería manejarse este caso? |
| El problema clínico |
La fractura intertrocantérea y la fractura del cuello femoral representan la mayoría de las fracturas de cadera
En todo el mundo, la fractura de cadera se halla entre las 10 principales causas de discapacidad, con grandes costos. Dado que las tres cuartas partes de la población mundial vive en Asia, se estima que para 2050, más del 50% de todos los casos de fracturas osteoporóticas ocurrirán en Asia.
Las fracturas de cadera se clasifican anatómicamente en relación con la cápsula de la cadera como fracturas intracapsulares (en el cuello femoral) o fracturas extracapsulares (fracturas intertrocantéreas o subtrocantéreas.
La fractura intertrocantérea y la fractura del cuello femoral representan la mayoría de las fracturas de cadera y ocurren con una frecuencia similar. Las fracturas del cuello femoral pueden ser no desplazadas (muy poca separación en el sitio de la fractura; ocurre en casi un tercio de las fracturas del cuello femoral) o desplazadas (mayor separación).
Por convención, las fracturas del cuello femoral se pueden clasificar como Garden tipo I o II, que representan patrones de fracturas no desplazadas o impactadas y, Garden tipo III o IV, que representan patrones de fracturas desplazadas. Las fracturas debajo del cuello femoral son conocidas como fracturas intertrocantéreas, y aquellas debajo del trocánter menor como fracturas subtrocantéreas.
La historia natural de las fracturas de cadera es lamentable si no se tratan. Los pacientes que sufrieron una fractura de cadera corren el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, pulmonares y complicaciones infecciosas, trombóticas y hemorrágicas. Estas complicaciones pueden causar la muerte. Por lo tanto, la base del tratamiento sigue siendo la cirugía oportuna.
Sin embargo, después del tratamiento quirúrgico, son comunes la disminución funcional y de la calidad de vida. La mortalidad 1 mes después de la cirugía, se acerca al 10%. Los pacientes que sobreviven hasta 30 días están en un gran riesgo de discapacidad.
Un año después de la fractura de cadera, incluso entre los pacientes que vivían en la comunidad antes de la fractura de cadera, el 11% está postrado en cama, el 16% está en un centro de atención a largo plazo, y el 80% está usando una ayuda para caminar.
La tasa de mortalidad al año después de la fractura de cadera es tan elevada como el 36%, a pesar del manejo agresivo, incluyendo la cirugía y la rehabilitación; esta tasa se ha mantenido relativamente estable a lo largo de los años, en contraste con la disminución de las tasas de mortalidad por otras causas, como el infarto de miocardio.
El riesgo inaceptablemente elevado de reoperación (que varía del 10 al 49%) después de la cirugía inicial de la fractura de cadera ha fomentado alimentado la investigación destinada a identificar estrategias de manejo basadas en la evidencia.
Figura 1
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Clasificación de la fractura de cadera según el sitio anatómico de la fractura (figura 1) Las fracturas de cadera se clasifican anatómicamente en relación con la cápsula de la cadera como intracapsular (en la parte del cuello) o extracapsular (intertrocantérea o subtrocantérea). Las fracturas del cuello femoral pueden ser no desplazadas (con muy poca separación en el sitio de la fractura; ocurren en casi un tercio de las fracturas del cuello femoral ) o desplazadas (mayor separación). Las fracturas debajo del cuello femoral se conocen como fracturas intertrocantéreas, y aquellas debajo del trocánter menor como fracturas subtrocantéreas. |
Figura 2
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Radiografías imples que muestran varios tipos de fracturas de cadera (figura 2) A: fractura de cuello femoral no desplazada. B: fractura de cuello femoral desplazada. C: fractura intertrocantérea con desplazamiento. D: fractura intertrocantérea en la base del cuello femoral (corresponde al caso presentado en este artículo). E: fractura subtrocantérea. Una flecha indica la ubicación de la fractura en cada panel. |
| Estrategias y evidencia |
El manejo de las fracturas de cadera basado en la evidencia incluye la consideración de opciones quirúrgicas y el cuidado perioperatorio. Los estudios de observación de pacientes con fractura de cadera han identificado varios factores de riesgo de muerte a corto plazo e intermedio, incluida la edad, el sexo masculino, el bajo nivel socioeconómico, las condiciones de convivencia, la demencia y la residencia en hogares de ancianos. Lamentablemente, dicen los autores, la mayoría de los factores de riesgo no son modificables.
| Tratamiento quirúrgico |
Los cirujanos se enfrentan a tres decisiones importantes para el tratamiento de un paciente con fractura aguda de cadera:
- ¿Es la cirugía una opción, dado el estado de salud? Si es así:
- ¿Qué tan rápido se puede realizar?
- ¿Qué tipo de operación se necesita, dada la ubicación anatómica, el grado de desplazamiento de la fractura y la condición fisiológica del paciente?
A menos que el estado de salud del paciente sea tal que existe un riesgo elevado de muerte intraoperatoria, o si el acceso a la atención quirúrgica es difícil, el tratamiento recomendado para la mayoría de las fracturas de cadera es el quirúrgico.
En un estudio retrospectivo de un solo centro, los pacientes con fractura de cadera que no fueron tratados quirúrgicamente tuvieron un riesgo de muerte al año 4 veces más elevado, y un riesgo de muerte a los 2 años, 3 veces más elevado que los pacientes sometidos a cirugía.
En otro estudio retrospectivo, los pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico con reposo en cama tuvieron un riesgo de muerte a los 30 días 3,8 veces más elevado (riesgo absoluto, 73%) que aquellos que tuvieron una movilización temprana.
Se observó que las tasas de mortalidad no difieren significativamente entre los pacientes que fueron tratados con cirugía de aquellos que fueron tratados sin cirugía, pero los que indicaron la movilizaron temprana defienden esta conducta para los pacientes que están demasiado enfermos para someterse a la cirugía.
> Momento de la cirugía
Las guías recomiendan que la cirugía de la fractura de cadera se realice dentro de las 48 horas posteriores al evento. Esta recomendación se basa en estudios de observación que sugieren que cuanto más pronto se hace la cirugía, mejores resultados se obtienen en los pacientes.
Por otra parte, los datos fisiológicos indican que el dolor, el sangrado y la inmovilidad relacionados con la fractura de cadera aguda se asocian con inflamación, hipercoagulabilidad y catabolismo, que son indicadores de cirugía temprana.
La evidencia reciente muestra que el acortamiento del tiempo transcurrido desde el ingreso al hospital hasta la cirugía a tan solo 6 horas se asocia con mayor reducción de la incidencia de complicaciones postoperatorias a los 30 días, que si la operación se realizara después de las 6 horas.
En un metaanálisis de estudios de observación (con 4.208 pacientes y 721 muertes) que fue ajustado por el puntaje de la American Anesthetists Society, edad y sexo, la cirugía más temprana (≤24 horas después de la admisión) se asoció significativamente con menor mortalidad que la cirugía postergada.
En un análisis no ajustado, la cirugía más temprana también se asoció con menor riesgo de neumonía intrahospitalaria. Sin embargo, un factor de confusión clave en estos estudios es que la cirugía en los pacientes que están más enfermos al ingreso tiene más probabilidad de postergarse (o no ser realizada en todos) y por lo tanto, es más probable que mueran, independientemente de la cirugía.
En un ensayo piloto pequeño, aleatorizado (Hip Fracture Accelerated Surgical Treatment and Care Track [HIP ATTACK]; ClinicalTrials.gov number, NCT01344343), con 60 pacientes, la tasa de complicaciones perioperatorias principales fue del 30% con la cirugía precoz (≤6 horas después del ingreso hospitalario) y 47% con la atención estándar. Actualmente se halla en ejecución un gran estudio internacional sobre la cirugía precoz de las fracturas de cadera (≤6 horas) versus la cirugía postergada (NCT02027896).
Figura 4
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Selecciòn del tratamiento para la fractura de cadera (figura 4) A: fijación interna con tornillos múltiples para una fractura del cuello femoral no desplazada. B: fijación interna con un tornillo de cadera deslizante para el tratamiento de una fractura en la base del cuello femoral. Se recomienda la misma fijación para las fracturas intertrocantéreas estables. C: una hemiartroplastia y una artroplastia total de cadera para una fractura desplazada del cuello femoral. |
> Fractura del cuello femoral
Las opciones quirúrgicas para las fracturas del cuello femoral incluyen la fijación interna (tornillos esponjosos múltiples o un solo tornillo grande y placa lateral, a menudo denominado tornillo deslizante de cadera) o la artroplastia (hemiartroplastia o artroplastia total de cadera).
La hemiartroplastia implica la inserción de una prótesis de metal en el fémur proximal, mientras que la artroplastia total de cadera incluye la inserción de una prótesis femoral de metal, además de un componente acetabular para el encaje de la cadera.
La elección del implante depende en gran medida del grado de desplazamiento y la condición fisiológica del paciente. Un mayor grado de desplazamiento de la fractura se asocia con un mayor riesgo de interrupción del suministro crítico de sangre a la cabeza femoral, que en gran parte está proporcionado por la arteria femoral circunfleja lateral, una rama de la arteria femoral circunfleja medial.
El sangrado de una fractura intracapsular puede provocar un efecto de taponamiento que también puede afectar a la microcirculación de la cabeza femoral, comprometiendo el drenaje venoso. El compromiso del suministro de sangre puede provocar la necrosis avascular de la cabeza femoral y un defecto en la consolidación de la fractura.
La decisión quirúrgica debe tener en cuenta la probabilidad de restaurar el suministro de sangre a la cabeza femoral a través de la reducción anatómica de la fractura, el implante estable de la fijación y la consideración de la capsulotomía intracapsular para reducir la presión.
En los pacientes con una fractura no desplazada (Garden tipo I o II), el tratamiento de elección es la fijación interna. Sin importar la edad del paciente, pequeños ensayos aleatorizados han demostrado resultados similares después de la fijación interna con tornillos esponjosos múltiples y después de la fijación interna con un solo tornillo de compresión grande, con una placa lateral.
Un gran estudio reciente (Fixation Alternatives in the Treatment of Hip Fractures[FAITH]: Fijación Alternativa en el Tratamiento de las Fracturas de Cadera), en el cual, 1.079 pacientes con un fractura del cuello femoral (729 pacientes con un fractura no desplazada y 350 con una fractura desplazada) fueron asignados al azar para la cirugía con tornillos esponjosos múltiples o un tornillo de cadera deslizante, no mostró una diferencia significativa en el riesgo de reoperación a los 2 años entre ambos grupos.
Sin embargo, el análisis de subgrupos mostró que los pacientes con fracturas desplazadas o ubicadas en la base del cuello femoral, y fracturas con líneas de fractura orientadas más verticalmente, tuvieron mejores resultados con el uso de un tornillo de cadera deslizante.
En las pruebas de laboratorio en estos tipos de fracturas, se demostró que un tornillo deslizante de cadera ha tienen más capacidad para tolerar mayores cargas biomecánicas que los tornillos esponjosos múltiples.
Para el tratamiento de las fracturas del cuello femoral desplazadas en los pacientes ≥65 años, que tienen poca energía o fracturas por fragilidad, generalmente se prefiere la artroplastia a la fijación interna.
Un metaanálisis de 14 ensayos aleatorizados (1.907 pacientes) que comparó estos enfoques en pacientes ≥65 años mostró que la artroplastia se asoció un riesgo menor de reoperación que la fijación interna. En los ensayos, las tasas de reoperación en el grupo de fijación interna variaron del 10,0% al 48,8%, a menudo motivada por la falta de consolidación de la fractura (18,5% de los pacientes) o necrosis avascular (9,7%).
Un año después de la cirugía, la hemiartroplastia y la artroplastia total de cadera han dado como resultado una mejor funcionalidad y calidad de vida, que la fijación interna. El seguimiento a largo plazo de un ensayo aleatorizado de 100 pacientes mostró que a los 17 años, la función de la cadera (medida por el Harris Hip Score), fue mejor después de la artroplastia total de cadera que después de la fijación interna. Sin embargo, la artroplastia también tiene algunas desventajas.
Un metaanálisis mostró un riesgo mayor de infección con la artroplastia que con la fijación interna. Después de una artroplastia también pueden ocurrir luxaciones.
En la actualidad, no hay consenso en cuanto a la preferencia del implante cuando se realiza la artroplastia, (artroplastia total de cadera o hemiartroplastia). Un metaanálisis de 14 ensayos (1.890 pacientes) mostró menor riesgo de reoperación después de la artroplastia que después de la hemiartroplastia, sin embargo, este efecto fue impulsado principalmente por ensayos que no usaron información ciega con respecto a la asignación del tratamiento.
Las calificaciones de la función de la cadera después de períodos de seguimiento de 12 a 48 meses también fueron consistentemente mejores después de la artroplastia total de cadera que después de la hemiartroplastia. sin embargo, el riesgo de luxación fue mayor después de la artroplastia de cadera total que después de la hemiartroplastia. Actualmente se halla en ejecución un gran ensayo aleatorizado (SALUD) que comparó la artroplastia de cadera total con la hemiartroplastia en 1.500 pacientes con fractura del cuello cadera desplazada.
Aunque la fijación interna se realiza con menos frecuencia para las fracturas desplazadas del cuello femoral, tiene algunas ventajas: es menos invasiva, se asocia con menor riesgo de infección y es preferida por muchos pacientes cuando se les presentan otras opciones.
Los pacientes más jóvenes con fracturas de cadera de mayor impacto (por ej., de accidentes automovilísticos) son habitualmente tratados con fijación, independientemente del desplazamiento de la fractura, dado que es poco probable que los implantes de la artroplastia duren más de 20 años.
Un factor crítico en el uso de la fijación interna para las fracturas del cuello femoral desplazadas es la reducción precisa de la fractura antes de insertar cualquier tornillo o placa. La reducción inadecuada de la fractura es un factor de riesgo de falla posterior de la fijación.
> Fracturas Intertrocantéreas
Las fracturas de cadera intertrocantéreas se tratan principalmente por medio de la fijación interna, ya sea con un tornillo de cadera deslizante o un clavo intramedular, porque en general, el suministro de sangre a la cabeza femoral está intacto. Para las fracturas que se consideran estables, los ensayos aleatorizados que compararon estos implantes no han mostrado una diferencia significativa en los resultados funcionales, pero los tornillos deslizantes tienen mejor relación costo-efectiva que los clavos intramedulares.
Las fracturas inestables (con un gran fragmento posteromedial) y aquellas con una orientación reversa oblicua de la línea de fractura son típicamente tratadas con clavos intramedulares. Un metaanálisis de 8 ensayos aleatorizados (total de pacientes: 1.322) mostró que su uso se asoció con mejor motilidad.
> Fracturas subtrocantéreas
Aunque las fracturas subtrocantéreas son el tipo menos frecuente de fractura de cadera, proporcionan problemas particulares debido a la inestabilidad de los fragmentos de la fractura. Las tasas de falla de la fijación alcanzan el 35%. Una rara variante de fractura subtrocantérea (denominada fractura femoral atípica) se ha asociado con el uso a largo plazo de bisfosfonatos, y también se ha informado que ocurre en pacientes que reciben agentes antirresorción más nuevos.
En un metaanálisis con 232 pacientes con fractura subtrocantérea, el uso de clavos intramedulares resultó en una incidencia significativamente menor de reoperación y falta de unión que las placas intramedulares y los tornillos.
Aunque 1 año después as tasas de mortalidad y la función general fueron similares en los pacientes tratados con clavo intramedular o con placa extramedular y tornillos, los clavos intramedulares se han convertido en el tratamiento estándar de la mayoría de los pacientes ancianos con fracturas subtrocantéreas y variantes atípicas de la fractura de fémur.
| Cuidado perioperatorio |
La atención integral e interdisciplinaria en una sala de geriatría ha demostrado mejorar significativamente la movilidad, las actividades de la vida diaria y la calidad de vida, en comparación con la atención habitual en una sala de ortopedia. Aunque la movilización temprana y agresiva es muy recomendable, el déficit de movimiento puede persistir durante varios meses después de la rehabilitación. La atención también incluye la tromboprofilaxis venosa y antibiótica, y la evaluación y tratamiento de la osteoporosis.
La osteoporosis es común en los pacientes con fractura de cadera y con frecuencia es insuficientemente tratada. Después de la fractura, se recomienda la suplementación rutinaria de calcio y vitamina D, al igual que la realización de la absorciometría de rayos X de doble energía, para evaluar la densidad mineral ósea. También se recomienda el inicio rápido de bisfosfonatos para reducir el riesgo de una fractura posterior; la administración de bisfosfonatos no se ha asociado con efectos nocivos sobre la curación de fracturas.
| Áreas de incertidumbre |
Si la cirugía temprana afecta los resultados de la cirugía mayor se desconoce. El estudio HIP ATTACK, en curso, está comparando la autorización médica rápida (para comenzar la cirugía de la fractura de cadera dentro de las 6 horas de ocurrida) con el cuidado estándar, para evaluar el resultado compuesto de muerte y complicaciones perioperatorias graves.
Los datos son limitados pero se están realizando ensayos aleatorizados para guiar la elección entre la artroplastia de cadera total y la hemiartroplastia destinadas al tratamiento de las fracturas del cuello femoral desplazadas (estudio HEALTH) y para guiar el manejo de la fractura de cuello femoral en pacientes ≤60 años.
| Guías |
Varias organizaciones han publicado guías para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera, incluidos los National Institutes of Health and Care Excellence, la American Academy of Orthopaedic Surgeons y, el National Hip Fracture Model of Care and Toolkit. La Canadian Cardiovascular Society publicó los lineamientos para la evaluación preoperatoria del riesgo cardíaco. Las recomendaciones en este artículo son generalmente consistentes con estas pautas.
| Conclusiones y recomendaciones |
La mujer en la viñeta tiene una fractura del cuello femoral no desplazada. Como otras fracturas femorales no desplazadas, esta fractura se puede tratar mejor mediante la fijación interna. Dado su estilo de vida previo activo y el estado general de salud bueno, la paciente es una buena candidata para esta cirugía. Los autores recomiendan el uso de un tornillo de cadera deslizante debido a la ubicación de su fractura en el base del cuello femoral y la orientación de la línea de fractura más vertical.
La cirugía no debería retrasarse. También recomiendan realizar la cirugía el mismo día, si es posible, sobre la base de estudios que han mostrado mejores resultados en los pacientes sometidos a la cirugía más tempranamente y en base a los resultados pendientes de un ensayo aleatorizado que compara los resultados de una cirugía rápida versus una cirugía menos rápida.
El enfoque multidisciplinario, que incluye un geriatra, un fisioterapeuta y un terapeuta ocupacional, es el mejor para esta paciente, que tiene muchas posibilidades de recuperar la función y la ejecución de las actividades de la vida diaria. Una evaluación apropiada y el tratamiento de la osteoporosis pueden mitigar el riesgo de fracturas posteriores.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti