Crónica de una enfermedad olvidada | 28 MAR 19

Paracoccidioidomicosis

La paracoccidioidomicosis (PCM) es una de las micosis sistémicas que son endémicas exclusivamente en América Latina
Autor/a: Cristina E. Canteros MEDICINA (Buenos Aires) 2018; 78: 180-184
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

  •  La paracoccidioidomicosis (PCM) es una de las micosis sistémicas que son endémicas exclusivamente en América Latina. Está causada por hongos termodimorfos del género ParacoccidoidesP. brasiliensis (S1), P. americana (PS2), P. restrepiensis (PS3), P. venezuelensis (PS4) y P. lutziiParacoccidioides habita y produce conidios infecciosos en suelos de zonas subtropicales húmedas.
     
  • En Argentina está presente al norte del paralelo 34.5° S. Poco se sabe sobre su nicho ecológico específico, lo que dificulta el diseño de medidas de control de la PCM.
     
  • La infección ocurre en hospederos susceptibles cuando inhalan conidios aerosolizados. Los trabajadores rurales varones son el grupo más expuesto a contraer PCM.
     
  • La primoinfección puede ser asintomática o causar un cuadro respiratorio leve; este, a su vez, puede autolimitarse o progresar a enfermedad, ya sea pulmonar o diseminada.
     
  • Existen dos formas de presentación: (i) aguda/subaguda, en niños, adolescentes y personas con sistemas inmunes comprometidos; y(ii) crónica progresiva, en adultos.
     
  • La cicatrización de las lesiones resulta en secuelas fibróticas que pueden causar disfagia, disfonía, insuficiencia suprarrenal y obstrucción intestinal. Aunque existen herramientas para su diagnóstico, la PCM es rara vez sospechada precozmente porque sus manifestaciones clínicas iniciales son inespecíficas.
     
  • Sumados, el diagnóstico tardío y la baja adherencia a los efectivos pero largos tratamientos antimicóticos permiten el avance de la enfermedad y el desarrollo de fibrosis tisular extensa, lo que compromete gravemente la función respiratoria y suprarrenal, altera permanentemente la calidad de vida del paciente y puede causar su muerte.

La paracoccidioidomicosis (PCM) es una micosis sistémica causada por especies del género Paracoccidioides. La PCM y su agente causal fueron descriptos por Adolfo Lutz en 1908 en Brasil. Desde entonces, un largo y arduo camino permitió descifrar, hasta el momento, apenas algunos de los aspectos biológicos, epidemiológicos y clínicos de la enfermedad y su agente1.

La PCM es exclusiva de América Latina y los casos autóctonos se registran entre los paralelos 23° de latitud N (México) y 34.5° de latitud S (Argentina), en áreas de clima subtropical húmedo con ríos y bosque en galerías, asociadas a población rural2.

Los primeros estudios epidemiológicos de nivel nacional sobre frecuencia de PCM fueron realizados en 1985 y 1988 y en ambos, la PCM aparece como la micosis endémica más importante en el país3. A partir de 2001 y, en paralelo a la pandemia de sida, otras micosis como la histoplasmosis fueron superándola en frecuencia3.

En 2004, en la primera encuesta nacional sobre micosis en la que participaron 79 laboratorios de la Red Nacional de Laboratorios de Micología y el Programa Nacional de Control de Calidad en Micología, la PCM fue la quinta micosis profunda con 110/23 600 casos de micosis4.

En la segunda encuesta nacional realizada en 2008, sobre 109 laboratorios, la PCM ocupaba el sexto lugar entre las micosis profundas (86/23 904 casos de micosis) con una prevalencia de 0.2/100 000 habitantes5. El área endémica de Argentina comprende las provincias del Noreste (Chaco, Corrientes, Misiones y Formosa) donde se registra el 85% de los casos, y las provincias del Noroeste (Tucumán, Salta y Jujuy) de donde provienen los casos restantes6. En los últimos años se ha empezado a observar un aumento llamativo de la incidencia de PCM en nuestro país.

En particular, en la provincia del Chaco, el número de casos ha aumentado cinco veces respecto de años anteriores, y la enfermedad está afectando con mayor frecuencia que antes a niños y jóvenes, produciendo cuadros graves de evolución aguda, progresiva y letal, de no mediar un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno7.

Cabe recordar, sin embargo, que la forma infanto-juvenil sigue siendo predominante en los pacientes provenientes del Noroeste adonde representa el 26% de los casos diagnosticados6. Muchos casos de PCM son detectados en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, lejos del área endémica. Esto se debe a que los pacientes vivieron en un área endémica o la visitaron en algún momento de sus vidas y desarrollan formas crónicas cuando son adultos mayores y viven fuera del área endémica. Por ello, una minuciosa anamnesis es imprescindible para orientar el diagnóstico8.

Esta revisión presenta los conocimientos actuales sobre la PCM, con énfasis en información reciente sobre agentes causales, epidemiología y diagnóstico, con el propósito de contribuir a revertir su condición de enfermedad ignorada.

Nuevas especies para una centenaria enfermedad

En 1930, Floriano de Almeida caracterizó el hongo descrito por Adolfo Lutz como definitivamente diferente del Coccidiodes immitis y le atribuyó un nuevo género que denominó Paracoccidioides. Por los siguientes 75 años se lo consideró una especie única: P. brasiliensis. Sin embargo, factores como el amplio rango geográfico de su distribución y las diferencias genéticas observadas entre los aislamientos han permitido determinar que el género está formado por un complejo de especies.

En 2009, se habían identificado dos especies taxonómicas: una de ellas P. brasiliensis (integrada por cuatro especies crípticas denominadas S1, PS2, PS3 y PS4) y la otra P. lutzii9. Actualmente, se propone elevar las cuatro especies crípticas a especies taxonómicas. De esta manera, los agentes causales de la PCM son: P. brasiliensis (S1), P. americana (PS2), P. restrepiensis (PS3), P. venezuelensis (PS4)10 y el ya descrito P. lutzii 11.

Todas las especies del género se caracterizan por desarrollar, tanto en la naturaleza como in vitro a 28 °C, un micelio hialino y tabicado con clamidioconidios y, raramente, conidios de < 5 μm, llamados propágulos. Inducidos por temperaturas de 35-37 °C en cultivos in vitro o en tejidos de hospedero susceptible, los propágulos se transforman en levaduras, multigemantes o no, de tamaño variable (4-40 μm).

Debido a las dificultades en la producción de conidios en el laboratorio y la casi inexistencia de diferencias morfológicas entre las especies11, las técnicas moleculares como la secuenciación de genes GP43, ARF PRP8 se han convertido en la herramienta de elección para la identificación de especies de Paracoccidioides12. Datos recientes obtenidos mediante secuenciación del genoma completo de cepas aisladas en Argentina permitieron determinar que las especies circulantes en nuestro país son P. brasiliensis (S1 y PS2)13.

> Más de 100 años de incógnitas

El hábitat exacto de Paracoccidioides permanece en gran parte desconocido y solo se han identificado algunas piezas de este complejo rompecabezas. Unos pocos autores lograron aislar el hongo del suelo, de alimento balanceado para perros y de heces de pingüino en la Antártida2. También fue aislado, eventualmente, a partir de órganos de diferentes especies de armadillos y, más recientemente, se ha confirmado infección en animales silvestres y domésticos mediante métodos moleculares14.

Las características del habitat de estos hongos se reconocen porque los casos clínicos corresponden a personas que habitan o habitaron en algún momento de sus vidas bosques húmedos, con altas tasas de precipitación, cursos de agua y temperaturas entre 17 y 24°C. Sin embargo, después de más de 100 años y a pesar de los esfuerzos desplegados, el hongo ha logrado mantener oculto su nicho ecológico preciso, lo que obstaculiza la implementación de medidas de salud pública tendientes a evitar la infección primaria1.

De infección silenciosa a enfermedad ignorada

La infección natural por Paracoccidioides spp. ocurre en el hombre y los animales a través de la inhalación de conidios fúngicos suspendidos en el aire. No existe evidencia de transmisión de PCM de animales a personas ni de personas entre sí.

Con frecuencia, la infección es asintomática. Según encuestas epidemiológicas, el 25% de las personas que viven en áreas endémicas presenta reacción positiva a la inoculación intradérmica de paracoccidioidina, lo que pone de manifiesto la amplia exposición de la población al hongo2

Paracoccidioides puede permanecer latente en lesiones pulmonares residuales y ganglios linfáticos mediastínicos y producir enfermedad activa muchos años después de la primoinfección, cuando se rompe el delicado balance hongo-hospedero, bajo la influencia de diversos factores como tabaquismo, alcoholismo, desnutrición o inmunosupresión. Por este motivo es importante realizar una minuciosa anamnesis sobre los lugares que habitó o visitó el paciente a lo largo de su vida, así como sus hábitos y antecedentes clínicos2, 14.

 

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