Manejo de la Dislipidemia | 27 ENE 19

Controversias sobre el nivel óptimo de colesterol LDL

Actualmente existe controversia respecto de las recomendaciones para el manejo de los valores plasmáticos de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad entre la comunidad médica y su relación con los efectos sobre la mortalidad.
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Autor: Tsujimoto T, Kajio H, Sugiyama T American Journal of Cardiology 120(11):1947-1954, Dic 2017
Introducción

El colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) es un parámetro bioquímico asociado al desarrollo de la aterosclerosis y su descenso es recomendable.

Sin embargo, no existe un consenso en la comunidad médica respecto de los beneficios de la terapia hipolipemiante con estatinas basado únicamente en un objetivo de LDLc. La falta de evidencia de estudios clínicos vuelve sumamente dificultoso determinar si los beneficios de este tipo de tratamiento proviene de las estatinas o del descenso de este marcador.

Un estudio reciente ha demostrado que un objetivo de LDLc < 100 mg/dl tiene el mismo grado de reducción de riesgo cardiovascular que un objetivo más esricto en pacientes con enfermedad coronaria y terapia con estatinas de largo plazo.

El propósito de este estudio es determinar la asociación entre el empleo de estatinas y el riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con niveles de LDLc bajos.

Metodología

Se efectuó un estudio clínico prospectivo con datos extraídos de una encuesta nacional  estadounidense de salud y nutrición de 1999 a 2010. Dicha encuesta tuvo un diseño de muestreo probabilístico estratificado y participaron ciudadanos mayores de 20 años con niveles de LDLc menores que 120 mg/dl.

Los factores de riesgo cardiovascular considerados fueron antecedentes de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica severa, diabetes con proteinuria, tabaquismo, hipertensión y dislipidemia.

Se identificaron 7 estatinas empleadas en esta cohorte: lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina, cerivastatina y rosuvastatina. El objetivo principal fue la mortalidad por todas las causas.

Se extrajeron datos que pudieran ser factores de confusión como la edad, género, etnia, nivel educativo alcanzado, tabaquismo, índice de masa corporal (IMC), antecedentes de enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes, hipertensión, niveles de lípidos, niveles de tasa de filtrado glomerular y presencia o ausencia de macroalbuminuria.

Los pacientes fueron divididos de acuerdo con su uso o no de estatinas, y clasificados de acuerdo a su edad (20 a 39 años, 40 a 59 años, 60 a 79 años, 80 años o mayores), etnia y nivel educativo. El IMC fue estratificado en 5 categorías: <18.5, 18.5 a 24.9, 25.0 a 29.9, 30.0, 30.0 a 34.9 y > 35.0 kg/m2.

Se recolectaron resultados de análisis bioquímicos como los niveles de LDLc, colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), triglicéridos, tasa de filtrado glomerular estimada y albuminuria.

Se emplearon modelos de riesgo proporcional de Cox y modelos ajustados a múltiples variables de cociente de riesgo (HR) para comparar la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad no cardiovascular entre los pacientes que recibieron estatinas con aquellos que no las recibieron.

Resultados

Este estudio incorporó a 1500 pacientes con alto riesgo cardiovascular. Los pacientes de esta cohorte que estaban recibiendo estatinas eran mayores en edad, tenían más probabilidad de ser del sexo masculino y tuvieron valores de LDLc y tasa de filtración glomerular menores que aquellos que no estaban siendo medicados con estos fármacos.

Los niveles promedio de LDLc fueron de 83.9 ± 18.5 mg/dl en el grupo tratado con estatinas 94.6 ±18.2 mg/dl en el grupo de pacientes no tratados. El período de seguimiento promedio fue de 5.2 ± 2.9 años para el grupo tratado y 6.0 ± 3.3 años para el grupo no tratado.

El HR no ajustado para la mortalidad por todas las causas fue de 0.72 para el grupo tratado comparado contra el grupo no tratado (intervalo de confianza (IC) 95%: 0.49 a 1.04, p = 0.08); los análisis multivariados de Cox indicaron que existe un riesgo menor de muerte por todas las causas para los individuos medicados con estatinas (modelo 1: HR 0.62, IC 95% 0.45 a 0.85, p = 0.004 y modelo 2: 0.59, IC 95%: 0.37 a 0.95, p = 0.03). Los ajustes realizados no modificaron este resultado.

De igual manera, en los pacientes con niveles de LDLc menores de 100 mg/dl la mortalidad por todas las causas fue significativamente menor en aquellos que fueron medicados con estatinas (modelo 1: HR 0.50, IC 95%: 0.344 a 0.74, p = 0.001 y modelo 2: HR 0.36, IC 95%: 0.21 a 0.64, p = 0.001).

La mortalidad por todas las causas también fue significativamente más baja en los pacientes que estaban siendo medicados con estatinas con enfermedad cardiovascular y sin diabetes.

Para los pacientes sin enfermedad cardiovascular y con diabetes la mortalidad por todas las causas fue comparable entre ambos grupos.

Al diferenciar la mortalidad por causas cardiovasculares de la mortalidad por causas no cardiovasculares se observó que los pacientes medicados con estatinas tenían un riesgo menor en cualquiera de los dos casos comparado con los pacientes que no tomaban estatinas.

Al realizar análisis de pareamiento por puntaje de propensión se observó que la mortalidad por todas las causas fue significativamente más baja en los pacientes del grupo tratado que en los pacientes no tratados (HR ajustado por puntaje de propensión 0.65, IC 95%: 0.48 a 0.89, p = 0.006).

De igual manera, la mortalidad por todas las causas fue significativamente más baja en los pacientes con valores de LDL-C menores a 100 mg/dl que se encontraban tomando estatinas comparado con aquellos que no (HR ajustado por puntaje de propensión 0.50, IC 95%: 0.34 a 0.74, p = 0.001).

Al realizar este análisis con pacientes con niveles de LDL-C menores que 70 mg/dl, se observó que los que tomaban estatinas tenían una mortalidad por todas las causas no significativamente mayor que aquellos que tenían niveles de LDL-C entre 70 y 120 mg/dl (HR ajustado por puntaje de propensión 1.61, IC 95% 0.90 a 2.87, p = 0.11).

Al realizar análisis multivariado se observó que la mortalidad por todas las causas en los pacientes que recibían estatinas no era significativamente distinta entre estos niveles de LDLc.

Discusión

En los pacientes evaluados en este estudio se encontró que la mortalidad por todas las causas en pacientes con alto riesgo cardiovascular con concentraciones séricas de LDLc bajas disminuye si los pacientes estaban siendo medicados con estatinas.

Al separar mortalidad cardiovascular de mortalidad no cardiovascular se observó que ambos objetivos habían tenido un descenso significativo en estos individuos.

Sin embargo, los análisis multivariados no demostraron una diferencia estadísticamente significativa en los pacientes que tomaban estatinas y tenían niveles de LDLc menores que 70 mg/dl que en aquellos que también estaban siendo medicados con estos fármacos y tenían niveles de LDLc entre 70 mg/dl y 120 mg/dl.

No existe un consenso respecto de los niveles óptimos de LDLc para emplear estatinas. Si bien algunas guías clínicas proponen el empleo de este marcador como objetivo terapéutico, otros no hacen mención alguna.

Este trabajo demuestra que tanto los HR ajustados como no ajustados para el objetivo principal, mortalidad por todas las causas, y los objetivos secundarios, mortalidad cardiovascular y no cardiovascular, fueron significativamente más bajos en pacientes tratados con estatinas comparado con aquellos que no eran tratados.

Existen algunas explicaciones para este fenómeno.

La primera es el efecto pleiotrópico de las estatinas, dado que además de su actividad hipolipemiante tienen efectos beneficiosos sobre la proliferación del músculo liso, la agregación plaquetaria, la función endotelial y la inflamación vascular entre muchos otros que mejoran la supervivencia de los pacientes.

Se ha demostrado recientemente que el empleo de estas drogas reduce el riesgo de sufrir enfermedades no cardiovasculares como cáncer, demencia, disfunción renal, shock séptico y trombosis venosa.

Si bien se las emplea por esta variedad de efectos, también es importante señalar que el aumento en la ingesta calórica que inducen puede atenuar los beneficios, por lo que no deben perderse de vista la implementación de modificaciones del estilo de vida.

A pesar de los resultados, es importante señalar que las terapias agresivas para disminuir los valores de LDLc deben ser validadas por estudios de mayor período de seguimiento.

El nivel de LDLc apropiado para los pacientes que deben ser medicados con estatinas aún es desconocido, y la mayoría de las recomendaciones provienen de estudios clínicos o de metanálisis. Este trabajo ha demostrado que el riesgo de mortalidad por todas las causas no difiere significativamente entre los pacientes con niveles bajos y medios de LDLc.

Estudios recientes han demostrado que los beneficios de las dosis mayores de estatinas no serían significativos en pacientes con niveles bajos de LDLc, debido al riesgo de aparición de eventos adversos como rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda y desarrollo de diabetes mellitus tipo 2.

Una terapia agresiva contra los niveles de LDLc y los lípidos plasmáticos en general parece ser efectiva en pacientes con síndrome coronario agudo, aunque son necesarios más estudios para establecer una estrategia terapéutica adecuada para el uso de estatinas.

Este estudio tiene algunas limitaciones; la principal es su carácter observacional. Además, la falta de datos, la baja cantidad de eventos y los períodos de seguimiento cortos podrían haber introducido sesgos en los resultados.

Este estudio concluye que la terapia hipolipemiante con estatinas es efectiva para reducir la mortalidad por todas las causas en pacientes con alto riesgo cardiovascular, incluso si no logran niveles extremadamente bajos de LDLc (< 70 mg/dl).

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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