Miocardiopatías en Pediatría | 06 JUN 18

Miocardiopatías en pacientes pediátricos

Abordaje general sobre las miocardiopatías infantiles, diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas.
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INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La miocardiopatía infantil es una enfermedad miocárdica rara pero a veces mortal que afecta a la población pediátrica.1 La miocardiopatía puede ocurrir en niños de cualquier edad, 2 y es una causa frecuente de insuficiencia cardíaca y trasplante cardíaco en niños.3

La incidencia de miocardiopatía pediátrica es de 4,8 por 100,000 lactantes y 1.3 por cada 100,000 niños menores de 10 años de edad, 4 y se ha observado una incidencia creciente de esta condición.5

Como informaron Cox y colaboradores,1 la población de pacientes con miocardiopatías pediátricas se dividió en 4 tipos: hipertrófica ( 34.2%), dilatada (53.8%), restrictiva (3.2%) y otras o mixtas (8.9%).

Sin embargo, algunos casos de miocardiopatía pediátrica fueron de etiología indeterminada o idiopática, que representaron el 57 - 68%. Además, la displasia arritmogénica del ventrículo derecho y el grupo no clasificado, incluida la fibroelastosis endomiocárdica, son menos comunes.4

Los estudios genéticos han revelado que las miocardiopatías, particularmente el tipo hipertrófico, son causadas por mutaciones de los genes que codifican las proteínas sarcoméricas contráctiles, como la cadena pesada de b-miosina, proteína C de unión a miosina y troponinas T e I, etc.6 Recientemente, se descubrió que un nuevo gen de miocardiopatía pediátrica, ALPK3, tiene implicancias potenciales en la miocardiopatía.7

Sin embargo, las etiologías de las miocardiopatías todavía son inciertas. El pronóstico de los pacientes pediátricos con miocardiopatía fue peor, especialmente en aquellos con una miocardiopatía de etiología conocida, que mostró un mayor riesgo de muerte o trasplante cardíaco.8

A pesar de las observaciones a largo plazo, la complejidad de esta condición no se entendió bien en términos de etiologías, taxonomía, manifestaciones clínicas y tratamiento. El propósito de este artículo es brindar una visión general de las miocardiopatías pediátricas.

Taxonomía

Las miocardiopatías se pueden clasificar como isquémicas o no isquémicas. Sin embargo, en pacientes pediátricos, las mismas se consideran no isquémicas y comprometen la estructura y función del corazón.9

En 1995, la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional y la Federación de Cardiología modificaron la clasificación de la miocardiopatía en 5 tipos: dilatada, hipertrófica, restrictiva, arritmogénica e inclasificada.10

En 2006, la American Heart Association actualizó la definición y clasificación definiéndolas como un grupo heterogéneo de enfermedades miocárdicas con disfunción mecánica y/o eléctrica11, que se clasificaron en tipos primarios y adquiridos. En 2007, la miocardiopatía se clasificó en familiar/genética y no familiar/no genética.2

Sin embargo, las clasificaciones de las miocardiopatías son muy complejas, porque los casos se pueden clasificar realmente como más de un tipo o cambiar de un tipo a otro.13

 Presentaciones clínicas

Los síntomas de la miocardiopatía dependen de la presencia de insuficiencia cardíaca. Los síntomas exactos dependen del tipo de miocardiopatía (hipertrófica, restrictiva o dilatada) y la gravedad.14 Los síntomas varían según el caso.

Algunos pacientes permanecen asintomáticos, mientras que otros pueden mostrar deterioros progresivos, lo que resulta en una función cardíaca alterada, bloqueo cardíaco, arritmia e incluso muerte súbita.15 En la miocardiopatía dilatada, los síntomas de los pacientes podrían deberse a dilatación de la cámara ventricular y disfunción sistólica.16

Pueden presentarse con vómitos, diarrea, mala alimentación y retraso del crecimiento, disnea y shock cardiogénico.17 En la miocardiopatía restrictiva, puede haber un llenado restrictivo y un volumen diastólico reducido de uno o ambos ventrículos con función sistólica normal o casi normal. Por lo tanto, los niños mayores y los adultos pueden presentar dificultad para respirar y fatiga, mareos o aturdimiento, síncope, tos persistente y palpitaciones.

En recién nacidos y lactantes, puede observarse dificultad para alimentarse, crecimiento insuficiente, sudoración excesiva con la alimentación o actividad, irritabilidad excesiva o disnea.18 En la miocardiopatía hipertrófica, con la gravedad creciente de la hipertrofia ventricular izquierda, la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y las posteriores arritmias cardíacas, pueden ocurrir eventos embólicos e incluso insuficiencia cardíaca congestiva.19

 Diagnóstico

El diagnóstico de miocardiopatía es un proceso de evaluación de las anomalías intrínsecas del miocardio, incluidas las funciones sistólica y diastólica y el crecimiento del miocardio (hipertrofia o atrofia).

Por lo tanto, el ecocardiograma es un enfoque diagnóstico confiable para llegar al diagnóstico de miocardiopatía. Los criterios de diagnóstico en pediatría pueden variar según los tipos de miocardiopatías; los parámetros detectados habituales son patrones de onda E y A, tiempo de llenado del ventrículo izquierdo, la sincronía atrioventricular, y espesor pared/septo, etc.13

El ángulo espacial QRS-T con un valor de corte de > 54.9° en el electrocardiograma mostró una mayor sensibilidad en la detección de miocardiopatía hipertrófica pediátrica.

La resonancia magnética cardiaca también es una técnica de diagnóstico confiable de las miocardiopatías, ya que ofrece información importante no solo sobre morfología y función cardíaca, sino también sobre mecanismos de la enfermedad, orientación sobre el tratamiento y evaluación del pronóstico.21

La cardiología nuclear ha demostrado ser muy efectiva en el diagnóstico de miocardiopatías La evaluación de las miocardiopatías mediante cardiología nuclear se centra en dos aspectos: la función de la bomba cardíaca y la función del miocardio.

Para la primera, las técnicas pueden ser MUGA (Tc-99m HSA / RBC) y Gated SPECT (Tc-99m mibi / tetrofosmin, talio-201); y para la última, perfusión (Tl-201 y Tc-99m mibi / tetrofosmina), metabólico (I-123-BMIPP y F-18 FDG PET), inflamación (citrato de Tc-99m PYP y Ga-67, etc.), neurotransmisor (I-123 MIBG) y molecular (Tc-99m annexin V).22

La biopsia endomiocárdica puede proporcionar evidencia de una etiología no relacionada con el cáncer. En particular, el diagnóstico de deficiencia de fosforilasa cinasa cardíaca solo puede basarse en la biopsia endomiocárdica.13

Cuando los pacientes pediátricos presentan un metabolismo energético alterado, el diagnóstico diferencial entre el trastorno metabólico y la miocardiopatía asociada con el trastorno metabólico debe realizarse mediante investigaciones bioquímicas.13

Los protocolos de detección pueden comenzar con una evaluación de dismorfología, seguida de estudios de laboratorio genético y metabólico. La displasia arritmogénica del ventrículo derecho / miocardiopatía generalmente es causada por mutaciones del gen PKP2 y a veces se acompaña de características dismorfológicas, de trastornos craneofaciales como el síndrome branquio-óculo-facial (BOFS).34

Por lo tanto, la evaluación de la dismorfología y las pruebas genéticas posteriores parecen ser necesarias en la detección de pacientes con miocardiopatía. Además, el error congénito del metabolismo representó el 26.8%, 6.8%, 0% y 26.9% de las causas conocidas de miocardiopatías hipertróficas, dilatadas, restrictivas y mixtas de otro tipo, respectivamente.

Por ejemplo, la miocardiopatía hipertrófica debido al error congénito del metabolismo generalmente es causada por enfermedades de almacenamiento de glucógeno, más comúnmente la enfermedad de Pompe, lo que implica que el diagnóstico metabólico es un paso importante de las evaluaciones de las miocardiopatías.35

La evidencia clínica de miocardiopatía puede incluir presentaciones clínicas típicas (síncope, dolor torácico, o soplo cardíaco), datos hemodinámicos (elevación de las presiones de fin de diástole del ventrículo derecho e izquierdo y elevación de la resistencia vascular pulmonar) y signos electrocardiográficos de isquemia miocárdica (depresión del segmento ST, inversión de la onda T o torsada de punta).36

La biopsia endomiocárdica es útil en el diagnóstico ante la sospecha de miocardiopatía y la evaluación del pronóstico y el tratamiento. La anatomía patológica de las muestras puede mostrar necrosis isquémica subendocárdica, miocitólisis y vacuolización prominentes, fibrosis intersticial e hipertrofia de miofibras. Sin embargo, a veces pueden ocurrir eventos adversos relacionados con el procedimiento, como perforación miocárdica y muerte.38

Los pacientes pediátricos con miocardiopatía hipertrófica o dilatada pueden presentar una miopatía esquelética que, a fin de revelar las relaciones causales de los dos trastornos, puede justificar una biopsia de músculo esquelético para estudios anatomopatológicos y bioquímicos adicionales e incluso pruebas genéticas para genes LAMP2 o ACTA1. 39,40

Los pacientes con miocardiopatía restrictiva deben diferenciarse de aquellos con pericarditis constrictiva: los primeros pueden mostrar una anormalidad tanto en la relajación como en la compliance, mientras que los últimos pueden mostrar una relajación normal y una compliance deficiente.

A través de la ecocardiografía en modo M, el diagnóstico diferencial entre la pericarditis constrictiva y la miocardiopatía restrictiva generalmente puede realizarse.

Por color rápido Vp de modo M y aumento de Em de pericarditis constrictiva, diagnóstico diferencial de miocardiopatía restrictiva.

Tratamiento

Tratamiento médico

En niños con miocardiopatía y anomalías bioquímicas, son necesarios los tratamientos complementarios, incluido el monitoreo cuidadoso de los datos de ingresos y egresos, la interrupción de la alimentación oral, la corrección de la deshidratación y la acidosis metabólica o incluso la diálisis.13

El tratamiento de elección para la insuficiencia cardíaca en la miocardiopatía dilatada en pediatría incluye los diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los beta bloqueantes. Los diuréticos pueden proporcionar una mejoría en los síntomas, mientras que el inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina parece prolongar la supervivencia.42

El tratamiento con beta bloqueantes en niños con insuficiencia cardíaca crónica debida a miocardiopatía dilatada ha demostrado mejorar los síntomas y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.43

El carvedilol, un beta bloqueante con acción vasodilatadora adicional es la terapia estándar para la miocardiopatía dilatada pediátrica y mejora la función cardíaca y los síntomas con efectos adversos mínimos.44

Sin embargo, puede exacerbar la insuficiencia cardíaca congestiva e inducir asma.45 Las administraciones intravenosas de beta bloqueantes e inotrópicos, incluyendo dopamina y dobutamina, mejora temporalmente la función del miocardio y en parte puede revertir la insuficiencia cardíaca congestiva crónica,46 pero el uso sostenido puede aumentar la irritabilidad  miocárdica y la arritmia.

Para pacientes pediátricos con miocardiopatía restrictiva, los diuréticos y la digoxina deben usarse con precaución. Deben evitarse los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina debido a su efecto potencial de reducir la presión arterial sistémica.47

Los antagonistas del receptor de vasopresina, como el tolvaptán, podrían ser útiles y seguros para pacientes pediátricos con miocardiopatía restrictiva con insuficiencia cardíaca congestiva grave.48

Para pacientes pediátricos con miocardiopatía hipertrófica, los digitálicos y los diuréticos generalmente no son beneficiosos. Los beta bloqueantes y los bloqueantes de  canales de calcio son útiles para los tratamientos sintomáticos del dolor de pecho y la disnea. Sigue habiendo debates sobre el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina debido a la preocupación por la disminución del tamaño de la cavidad y el aumento del gradiente de salida.49

Los anticoagulantes y antiarrítmicos, particularmente la amiodarona, se usan a menudo en pacientes con baja contractilidad miocárdica y arritmias sintomáticas, respectivamente. Los resultados del tratamiento son alentadores La presencia de trombos intracardíacos, ya sean sintomáticos o no, es otra indicación para la terapia anticoagulante.50

Los principales nutrientes condicionalmente esenciales para la enfermedad cardiovascular (incluyendo L-arginina, L-carnitina, propionil-L-carnitina y la coenzima Q10) y condicionalmente, los nutrientes secundarios condicionalmente esenciales, como la taurina, pueden beneficiar a los pacientes con enfermedades cardiovasculares, incluida la miocardiopatía, al revertir la disfunción miocárdica.51

Las investigaciones revelaron que el factor de crecimiento simil insulina tipo I (IGF-I) mostró efectos potenciales en el aumento de la masa cardíaca52,  la modulación de la función cardiovascular y la apoptosis miocárdica en pacientes con miocardiopatía.53

>Tratamiento quirúrgico

Cirugías puente

La ventriculectomía parcial izquierda, conocida como procedimiento de Batista, se ha propuesto para el tratamiento de la miocardiopatía dilatada, para puentear a los pacientes con el trasplante cardíaco.54 Sin embargo, se han recomendado nuevas investigaciones debido a los resultados incongruentes de su seguridad y efectividad en diferentes informes.55

El soporte de la bomba de balón intraaórtica puede ser una medida urgente del soporte cardíaco para estabilizar al paciente y mantener la perfusión del órgano hasta que se encuentre un dispositivo de asistencia ventricular o hasta que el trasplante sea posible el transplante.56

Los dispositivos de soporte mecánicos implantables para puentear el trasplante se han usado en pacientes pediátricos en muchos centros.57 Las principales limitaciones incluyen infección, tromboembolismo, perturbación por el ruido y la necesidad de recargar baterías con frecuencia.

Se ha demostrado que la terapia de resincronización cardíaca con un marcapasos biventricular tiene resultados tempranos favorables en niños con miocardiopatía dilatada.58 La terapia de resincronización cardíaca con estimulación biventricular sincrónica aurículo-ventricular ha tenido éxito en algunos niños con miocardiopatía dilatada y bloqueo de rama izquierda. La optimización de la resincronización para niños con miocardiopatía dilatada aún se encuentra en las primeras etapas.

Los desfibriladores cardioversores implantables automáticos reducen la muerte súbita, y su eficacia se ha demostrado claramente en adultos con insuficiencia cardíaca congestiva crónica. Los desfibriladores cardíacos implantables para la prevención de la muerte súbita cardíaca se han empleado con éxito en pacientes con alto riesgo o para la miocardiopatía hipertrófica en etapa terminal como puente para el trasplante.59

Tunuguntla y colaboradores informaron sobre un dispositivo de soporte de asistencia ventricular puente (Berlin Heart EXCOR LVAD) en un niño con miocardiopatía restrictiva. Debido a la severa obstrucción postoperatoria de entrada, se realizó una nueva operación.

Se extirparon los músculos papilares hipertróficos y otros aparatos de válvula mitral y se implantó una válvula bioprostésica porcina de 19 mm. El paciente se puenteó con éxito para el trasplante de corazón ortotópico.

• Cirugías paliativas

La reparación o reemplazo de la válvula mitral puede ser apropiada para pacientes seleccionados con regurgitación mitral grave. Calafiore y colaboradores 61 tomaron una profundidad de coaptación de la válvula mitral de 7 - 10 mm y > 10 mm como indicaciones para la reparación y el reemplazo de la válvula mitral, respectivamente. Los resultados a mediano plazo mostraron una supervivencia prometedora y paliación funcional.

La cardiomioplastia dinámica, una alternativa al trasplante cardíaco por transposición de músculo esquelético transformado eléctricamente para proporcionar aumento sistólico y diastólico del corazón nativo, podría mejorar la función sistólica ventricular y limitar la dilatación cardíaca en pacientes con diversas enfermedades miocárdicas, como miocardiopatías isquémicas, neoplásicas y dilatadas.62

La mayoría de los pacientes con cardiomioplastia dinámica disfrutó de una mejoría significativa, y se lograron tasas de supervivencia a 2 y 7 años de 50-85% y 54-66%, respectivamente.63

Recientemente, para resolver el problema de la escasez de músculos esqueléticos autólogos en la cardiomioplastia dinámica, se desarrolló un músculo neumático con una presión ventricular máxima de 187 mmHg y una producción máxima de 546,5 ml / min en el ajuste de 50 latidos / minuto que satisface la necesidad de asistencia ventricular.64.

Además, la cardiomioplastia celular es un enfoque innovador para regenerar el miocardio mediante el uso de terapia con células madre para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. Un informe de dos casos de pacientes pediátricos con miocardiopatía dilatada en etapa terminal sometidos a trasplante de células madre periféricas mediante inyección directa de la arteria coronaria mostró resultados alentadores al mejorar los síntomas clínicos, el examen bioquímico y la función cardíaca.

• Maniobras del septo ventricular

La resección quirúrgica del músculo ventricular hipertrófico, que incluye miotomía transaórtica (técnica de Bigelow), una miectomía rectangular estándar (procedimiento de Morrow) 66 y el procedimiento de Morrow modificado (miectomía septal transaórtica) 67 han mostrado efectos significativos en la disminución del espesor septal y gradiente de salida del ventrículo izquierdo y alivio de los síntomas de los pacientes. La miectomía septal es un método seguro, confiable y duradero para eliminar la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Las complicaciones postoperatorias de la miectomía septal aislada pueden incluir defectos septales ventriculares iatrogénicos y retraso de la conducción intraventricular o bloqueo de rama, lo que puede requerir intervenciones adicionales.68

La tasa de reintervención relacionada con miocardiopatía obstructiva hipertrófica fue del 3% a mediano plazo y la tasa libre de reoperación fue 92% a los 8 años.68 La ablación septal con alcohol es una nueva alternativa de operaciones paliativas para la miocardiopatía hipertrófica.

Un metanálisis más reciente reveló que era tan bueno como la miectomía quirúrgica en términos de alivio de los síntomas, prevención de la muerte súbita cardíaca y supervivencia a largo plazo.69

Trasplante cardíaco

El trasplante cardíaco es actualmente el tratamiento óptimo para la miocardiopatía dilatada y restrictiva que induce insuficiencia cardiaca crónica resistente en los niños. Los factores limitantes incluyen la disponibilidad de un donante adecuado, las complicaciones del rechazo y la inmunosupresión permanente.

Se han informado tasas de supervivencia de hasta 92% a los 5 años y 53% a los 15 años.71 Se recomienda el trasplante cardíaco para pacientes con estenosis subaórtica hipertrófica no obstructiva idiopática con síntomas severos refractarios debido a una fisiología restrictiva que no responde al tratamiento convencional, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva en etapa terminal.

• Pronóstico

El pronóstico para la miocardiopatía difiere entre los tipos de enfermedad, y cambia con la edad. La historia natural de la miocardiopatía hipertrófica se ha descrito en 4.4-7 años.72 En comparación con la población adulta, los pacientes pediátricos con miocardiopatía dilatada tienen pronósticos más precarios en cuanto a un mayor riesgo de muerte por fallo de la bomba y arritmias potencialmente mortales.73

El pronóstico los predictores de miocardiopatía dilatada idiopática pediátrica se estimaron en mayor edad, volumen telediastólico reducido y volumen sistólico, así como un mayor z score de la dimensión diastólica ventricular izquierda final en la presentación.74,75

La tasa de supervivencia de la miocardiopatía dilatada idiopática en los niños fue del 80% un período de seguimiento medio de 36.2 ± 22.1 meses.74 Se observaron eventos embólicos en el 33% de los pacientes y el 75% de los pacientes fallecieron en 6.3 años.76

Los estudios a largo plazo mostraron que la supervivencia de los pacientes era proporcional a la causa y la gravedad de la miocardiopatía, el estado de los pacientes y la respuesta a la terapia. Las tasas de mortalidad a 1 año y 2 años fueron 21.2% y 35.8%, respectivamente.77

La fibrilación auricular fue un signo de mal pronóstico, lo que podría conducir a muertes por causa cardíaca y fallas cardíacas graves

Los individuos jóvenes con inicio reciente de miocardiopatía dilatada mostraron un resultado más prometedor, independientemente del soporte circulatorio inotrópico o mecánico.78 Las medidas quirúrgicas paliativas se asocian con mortalidad y morbilidad significativas.79

Los pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina / bloqueantes del receptor de angiotensina II y los beta bloqueantes mostraron una mejor tasa de supervivencia, lo que indica el papel del inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina / bloqueador del receptor de la angiotensina II y el uso de beta bloqueantes en la mejora del pronóstico de los pacientes.80 Los pacientes con antiarrítmicos mostraron una tasa de supervivencia peor.80

Las tasas de muerte o trasplante después del diagnóstico fueron consistentes al 69% y 72% a 1 año y 54% y 63% a 5 años, respectivamente.8

En los niños, la posibilidad de muerte súbita se correlacionó significativamente con la presencia de arritmias ventriculares.

Los bloqueadores beta-adrenérgicos son un tratamiento médico primario de la miocardiopatía hipertrófica, pero es poco probable que alteren la historia natural de la enfermedad o impidan la muerte súbita, mientras que la amiodarona puede prevenir la muerte súbita mediante la supresión de la taquicardia ventricular.81

La fisiología restrictiva que estuvo presente en el 42% de los casos, fue un factor de riesgo notable de malos resultados para pacientes pediátricos con miocardiopatía hipertrófica.

En pacientes sin fisiología restrictiva, 10 años libre de muerte o trasplante de corazón fue 93.6% y 8.5%, respectivamente.82 Los pacientes pediátricos con miocardiopatía hipertrófica obstructiva tenían un pronóstico precario y la muerte súbita a menudo ocurría con una tasa de mortalidad de 4-6% por año .83 La mortalidad fue mayor en pacientes pediátricos sin tratamiento quirúrgico que en aquellos con fibrilación auricular. 83

La fibrilación auricular fue un signo de mal pronóstico, lo que podría conducir a muertes por causa cardíaca y fallas cardíacas graves. 84 En contraste, el pronóstico fue favorable en pacientes con hipertrofia apical con onda T gigante negativa.84

La miocardiopatía restrictiva a menudo no respondía al tratamiento y mostraba un mal pronóstico.85 El riesgo de embolia por miocardiopatía restrictiva oscila entre el 12 a 33%.86 La miocardiopatía restrictiva pediátrica se asoció con una alta mortalidad a menos que se realizara un trasplante cardíaco 76 y la mayoría de los niños con miocardiopatía restrictiva requieren trasplante dentro de los cuatro años del diagnóstico.87

El rango de supervivencia actuarial fue del 44 - 50% a 1 - 2 años y disminuyó a 29 - 39% a los 3 y 5 años después de la presentación.88,89 Además, la tasa de mortalidad de la miocardiopatía / displasia arritmogénica pediátrica del ventrículo derecho también fue alta; todos los pacientes fallecidos tenían antecedentes de taquicardia ventricular con una mortalidad anual de 2.3%.90

Conclusiones

Las miocardiopatías pediátricas son un grupo de enfermedades miocárdicas con taxonomías complejas. Pueden estar asociados con comorbilidades variables, con mayor frecuencia arritmias, insuficiencia cardíaca y muerte súbita.

Los pacientes justifican cirugías reparadoras o paliativas, cirugías de puente, maniobras septales ventriculares y trasplante cardíaco, si las terapias farmacéuticas son ineficaces. Los regímenes terapéuticos individuales debido a las características pediátricas, los factores genéticos y la patogénesis pueden mejorar los efectos del tratamiento y la supervivencia del paciente.

Comentario:

La miocardiopatía en la población infantil es una enfermedad rara pero que acarrea gran morbimortalidad. Puede ocurrir en niños de cualquier edad y es una causa frecuente de insuficiencia cardíaca y muerte súbita y trasplante cardíaco.

La biopsia endomiocárdica es el último recurso que debe utilizarse para el diagnóstico.

En cada caso particular puede justificarse la cirugía, cirugía de puente, etc.sin embargo, la biopsia endomiocárdica es el último método de diagnóstico.

Según el caso de cada paciente, será justificada una cirugía, cirugía paliativa, os pacientes justifican operaciones quirúrgicas, como operaciones paliativas, operaciones de puente, maniobras septales ventriculares y trasplante de corazón, si las terapias farmacéuticas son ineficaces. Los regímenes terapéuticos individuales debido a las características pediátricas, los factores genéticos y la patogénesis pueden mejorar los efectos del tratamiento y la supervivencia de los pacientes.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo

 

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