Carga mundial de pertussis en niños menores de 5 años

La tos ferina, causada por la bacteria Bordetella pertussis, produce gran morbilidad y mortalidad en lactantes y niños y sigue siendo un problema de salud pública a pesar del aumento en la cobertura de vacunación durante la última década. La enfermedad es endémica en todos los países y los ciclos epidémicos ocurren cada 2 a 5 años, incluso después de la implementación de programas de vacunación efectivos y el logro de una alta cobertura de vacunación.¹

Todas las vacunas disponibles contra la tos ferina se producen en combinación con otros antígenos, como difteria y toxoide tetánico. Hay disponibles dos tipos de vacunas contra la tos ferina: las acelulares basadas en uno o más antígenos de tos ferina individuales altamente purificados; y vacunas de células completas basadas en organismos B pertussis muertos.

El documento de posición de la OMS de 2015¹ recomendaba que todos los países deberían tratar de lograr una vacunación temprana y oportuna iniciada a las 6 semanas de vida y no más tarde de las 8 semanas, y mantener alta cobertura (=90%) con al menos tres dosis de vacuna pertussis de calidad garantizada.

En 2003, Crowcroft y sus colegas² desarrollaron un modelo para estimar la carga regional y mundial de la enfermedad  por pertussis en niños menores de 15 años con datos hasta 1999. Sus estimaciones han ayudado a la OMS y a las autoridades nacionales a tomar decisiones sobre el control de la tos ferina, particularmente en países con una pobre vigilancia de la enfermedad.

El modelo estimó 48,5 millones de casos de tos ferina en todo el mundo (9,4 millones en lactantes <1 año, 21,2 millones en niños de 1 a 4 años, 17,9 millones en niños de 5-14 años) y 390 000 muertes por pertussis (todas en niños <5 años) en 1999, de las cuales la región de África contribuyó con la mayor carga (12,8 millones de casos y 200 000 muertes).

Desde la publicación del modelo Crowcroft, están disponibles nuevas pruebas del efecto protector de la vacunación incompleta contra la tos ferina: 50% de protección contra la tos ferina grave con una dosis única y al menos 80% de protección con dos dosis.³

Sin embargo, modelar la carga de la enfermedad en niños entre 5 y 14 años se considera más desafiante; aunque hay evidencia de disminución de la inmunidad, hay una escasez de datos sobre la duración de la protección de la vacuna, particularmente en el contexto de muchos programas diferentes para proporcionar dosis de refuerzo. El objetivo de los autores fue estimar los casos de tos ferina y las muertes en niños menores de 5 años y estimar la carga regional y mundial de pertussis utilizando datos para 2014.

> Estructura del modelo

Se desarrolló un modelo revisado basado en la estructura del modelo Crowcroft², que a su vez utilizó el enfoque de estimación desarrollado por Galazka.⁴ Este es un programa de software de hoja de cálculo construido en Microsoft Excel. Los casos de tos ferina se definieron de acuerdo con la definición de caso clínico de la OMS: ⁵ enfermedad con tos que dura al menos 2 semanas con paroxismos de tos, estridor inspiratorio o vómitos post tusígenos.

La tos ferina grave se consideró como muerte por tos ferina. Se calculó el número estimado de casos y muertes para cada uno de los 194 estados miembros de la OMS, cuya población total en 2014 representaba el 99. 5% de la población mundial. Las estimaciones se estratificaron en dos grupos de edad: lactantes menores de 1 año y niños de 1 a 4 años.

Los autores limitaron el modelo a niños menores de 5 años, en lugar de menores de 15 años como en el modelo anterior por las siguientes razones: escasez de datos de cobertura e información sobre la edad de administración de las dosis de refuerzo que permitirían un ajuste significativo para el uso diferencial de dosis de refuerzo con el tiempo; reconocimiento de que la protección proporcionada por las vacunas acelulares disminuye más rápido que la inducida por las vacunas de células enteras; ⁶ y la mayoría de los casos de tos ferina se producen antes de los 5 años.

Ampliando el modelo estático de Crowcroft y colegas,² se consideraron los efectos protectores de una, dos o tres dosis de vacunación contra la tos ferina, tasas de cobertura de vacunación, ⁷ poblaciones de los países, ⁸ proporción por edad de niños susceptibles infectados y las razones de letalidad en los grupos de edad.

El número total estimado de casos de tos ferina o muertes fue la suma de casos estimados o muertes en niños no vacunados, y niños vacunados con una, dos o tres dosis. Los ciclos epidémicos no fueron considerados en este modelo estático. Las estimaciones de carga de pertussis se calcularon por región y a nivel mundial para 2014.

> Fuentes de datos

Se utilizaron estimaciones de población de la revisión de World Population Prospects 2015 de la ONU.⁸ Para 11 pequeños estados miembros, para los que no se disponía de poblaciones por grupos de edad, se tomaron estimaciones de los patrones de edad y sexo de un país o región vecinos. Se obtuvieron estimaciones de cobertura de vacunación de la primera y la tercera dosis de toxoide diftérico y tetánico y vacuna pertussis de los datos nacionales de cobertura de inmunización de la OMS y UNICEF.⁷

Estas estimaciones se basaron en datos comunicados a la OMS y UNICEF por los estados miembros, otros datos publicados e información disponible en la literatura gris. La incertidumbre de estas estimaciones de la cobertura de vacunación puede caracterizarse por el uso del grado de confianza.⁹ Las tasas de cobertura de la segunda dosis de la vacuna contra la tos ferina se estimaron por la diferencia entre la media no ponderada de las tasas de cobertura de la primera y tercera dosis.

La proporción de niños que recibieron dos dosis de vacuna solo se calculó a partir de la diferencia de cobertura de dos dosis y tres dosis de vacunación, mientras que la proporción de niños que recibieron solo una dosis fue la cobertura de vacunación de dos dosis menos una dosis.

Se supuso que la información de cobertura faltante era cero. Teóricamente, la cobertura de vacunación de una dosis debe ser mayor que la cobertura de tres dosis. Si la cobertura de vacunación de una dosis fue menor que la de tres dosis en un país, se asumió que ningún niño recibió solo una o solo dos dosis.

La eficacia de la vacuna es el porcentaje de reducción de la enfermedad en niños vacunados en comparación con la aparición esperada de la enfermedad si no se hubieran vacunado.

Se utilizaron las mismas estimaciones de efectividad de la vacuna contra la tos ferina a tres dosis para prevenir casos (80%) y muertes (95%) como se utilizó en el modelo anterior². La eficacia de la vacuna contra la muerte se calculó en 50% para una dosis y 80% para dos dosis.³ Se tomó la misma proporción de estimaciones de efectividad de la vacuna para prevenir casos y muertes para todas las dosis.

Por lo tanto, las estimaciones de la eficacia de la vacuna contra los casos de tos ferina fueron del 40% para una dosis y del 70% para dos dosis. Sin embargo, las diferencias potenciales en la efectividad de las vacunas de células enteras y acelulares no se incluyeron en el modelo porque las comparaciones de efectividad han sido inconsistentes.

Los hallazgos de un estudio mostraron que una vacuna acelular de dos componentes y una vacuna de célula completa fueron menos eficaces que una vacuna acelular de cinco componentes, ¹⁰ mientras que los investigadores de otro estudio concluyeron que una vacuna de célula completa y las vacunas acelulares de tres y cinco componentes tuvieron eficacias similares contra la tos ferina confirmada por cultivo.

Debido a que no hay nuevas pruebas que demuestren la probabilidad de infección en niños susceptibles, se usaron las estimaciones utilizadas por el modelo anterior.² Estas estimaciones derivaron de la literatura ^12-14 con consenso de expertos.

Para los países con una cobertura de vacunación de tres dosis contra tos ferina del 70% o más baja en menores de 5 años, se estimó que el  30% serían susceptibles de infección con pertussis al año y 80% a los 5 años.

Para los países con 70% de cobertura de vacunación o mayor, la proporción de niños susceptibles de infección se estimó en 10% al año y 60% a los 5 años. Se asumió que no había diferencia en las probabilidades de casos de tos ferina y muertes en niños y niñas.

El número mundial estimado de casos de tos ferina en niños menores de 5 años para 2014 fue de 24.1 millones

Los países se clasificaron en grupos de baja o alta mortalidad. El presente modelo utilizó un método de clasificación diferente al utilizado en el modelo anterior de Crowcroft, que se basó en los estratos de mortalidad de la OMS.² Los estratos de mortalidad de la OMS ya no se actualizan ni utilizan por la OMS para los estudios de carga de la enfermedad porque se basaron en la administración de las características epidemiológicas del país.

La clasificación del grupo de mortalidad en este modelo se basó en la mortalidad en niños menores de 5 años en los países reales. Las tasas de mortalidad de niños menores de 5 años se obtuvieron del Grupo Interinstitucional de las Naciones Unidas para la estimación de la mortalidad Infantil ¹⁵ y los países con mortalidad de menores de 5 años inferior a la media de todos los países (es decir, 0.033) fueron asignados a la baja mortalidad grupo y el resto al grupo de alta mortalidad.