Apnea de sueño y enfermedad cardio - cerebro - vascular

Los trastornos del sueño, en particular la apnea obstructiva del sueño (AOS), afectan numerosos procesos fisiológicos con un impacto en la salud. Durante el sueño la presión arterial y la frecuencia cardíaca cambian normalmente; la AOS puede alterar las respuestas cardiovasculares debido a la hipoxia intermitente y la fragmentación del sueño.

El colapso repetido de las vías aéreas superiores y las alteraciones en el intercambio gaseoso provocan interrupción del sueño, y los cambios en el sistema autónomo simpático provocan alteraciones de la presión sanguínea, liberación de mediadores de inflamación, lipolisis, insulinorresistencia y remodelado cardíaco.

Las pruebas obtenidas en estudios observacionales demuestran que AOS ocurre de forma normal en la población sana y con enfermedad cardiovascular; en estos últimos se asocia con morbilidad y mortalidad cardiovascular y cerebrovascular, lo que sugiere que podría ser un factor de riesgo cardiovascular modificable.

Las pruebas existentes obtenidas a partir de ensayos clínicos son limitadas, dado que dichos estudios no tuvieron a la AOS como objetivo principal.

El objetivo principal de esta revisión es discutir las implicancias de algunos ensayos clínicos recientes y contextualizar sus resultados para identificar direcciones futuras.

Si bien existe la creencia de que el tratamiento de la AOS con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP por sus siglas en inglés) facilita la pérdida de peso corporal, algunos metanálisis recientes reportan que la abolición de eventos de AOS provoca un ligero aumento de peso independientemente de los síntomas iniciales.

Este hallazgo señala la necesidad de recomendar un plan de manejo de peso a largo plazo para los pacientes que reciben esta terapia, ya que este plan, en conjunto con CPAP, tendría efectos sinérgicos beneficiosos sobre la salud cardiovascular.

Un interés reciente en la investigación es la evaluación de la influencia de CPAP en la presión sanguínea. Más de 30 ensayos clínicos han reportado una reducción modesta, pero significativa en este parámetro al emplear CPAP, tanto durante el día como durante la noche, especialmente en hipertensión resistente.

También se ha evaluado el impacto del tratamiento de la AOS en marcadores de riesgo cardiovascular como disfunción endotelial, rigidez arterial, grosor de la íntima-media, marcadores de inflamación, sensibilidad a la insulina y ectopia cardíaca; las pruebas son consistentes con un efecto positivo de esta terapia en las funciones vasculares y metabólicas y en los componentes del proceso ateroesclerótico.

La AOS estaría más asociada a la enfermedad cerebrovascular que a la cardiovascular.

Estudios observacionales indican que la AOS moderada o grave no tratada asociada con la enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, el interrogante es si el tratamiento de la apnea previene nuevos eventos cardiovasculares o disminuye la mortalidad. Algunos ensayos clínicos han comprobado una mejora en la presión sanguínea y su perfil diario en pacientes con enfermedad cardiovascular y AOS.

Se comparó la CPAP con la oxigenoterapia convencional en pacientes con enfermedad cardiovascular o con múltiples factores de riesgo, y el grupo tratado con la primera terapia tuvo una disminución en la presión arterial promedio de 24 horas de 2-4 mm Hg, con mejoras de 3.5 mm Hg a la noche; este nivel de mejora reduce significativamente el riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular.

Sin embargo, pocos estudios han apuntado a este objetivo de forma primaria. Se ha evaluado la eficacia de la CPAP frente a la terapia convencional en pacientes con AOS moderada o grave y enfermedad coronaria establecida; el objetivo principal fue el primer evento de revascularización coronaria, infarto del miocardio, accidente cerebrovascular o mortalidad cardiovascular.

Durante un seguimiento de 57 meses, la incidencia del objetivo principal fue de 18.1% en el grupo de pacientes tratados con CPAP frente a 22.1% en el grupo control; si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativa, hubo una reducción significativa en el riesgo cardiovascular en aquellos pacientes que emplearon esta terapia por no menos de 4 horas cada noche.

Se ha evaluado la eficacia de CPAP frente a los cuidados habituales en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o cerebrovascular con AOS entre moderada o grave no tratada. El criterio de valoración principal de este estudio fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca o un ataque isquémico transitorio.

Durante un seguimiento promedio de 3.7 años el tratamiento con CPAP no mejoró este criterio comparado con el grupo control, aunque sí se observó una mejora en la calidad de vida, el humor y la somnolencia diurna, así como un menor riesgo de accidente cerebrovascular. Estos hallazgos sugieren que la AOS estaría más asociada a la enfermedad cerebrovascular que a la cardiovascular.