Empleo de probióticos en pediatría

El intestino humano alberga una comunidad de bacterias comensales diversa (microbiota) que mantienen una relación simbiótica con el huésped, de modo que influye permanentemente en su fisiología.

Hay evidencia clara de que las interacciones bacteria-huésped en la mucosa intestinal desempeñan un papel muy importante en el desarrollo y la regulación del sistema inmunitario. Si esta interacción no es adecuada, la homeostasis ante la carga antigénica ambiental y la respuesta del individuo pueden fallar.

Esto puede desembocar en el desarrollo de patologías de desregulación inmunológica frente a estructuras antigénicas propias (autoinmunidad), incluyendo la propia microbiota (enfermedad inflamatoria intestinal), o estructuras antigénicas ambientales (atopia).

En la actualidad se da gran importancia a la modulación de esta microbiota intestinal mediante los alimentos funcionales, que son aquellos que añaden un efecto beneficioso sobre la salud a la función nutritiva. Entre sus constituyentes, algunos de estos alimentos contienen:

Aplicaciones clínicas

Los probióticos han sido utilizados en un gran número de patologías pediátricas, principalmente problemas gastrointestinales con alteración de la microbiota intestinal, como la diarrea infecciosa, el sobredesarrollo bacteriano y, más recientemente, en los procesos inflamatorios crónicos como la enfermedad inflamatoria intestinal o los trastornos funcionales como el cólico o el estreñimiento del lactante.

También se ha valorado su efecto beneficioso en alteraciones inmunológicas como la dermatitis atópica, o en la prevención y tratamiento de la alergia alimentaria y, en los últimos años, en la prevención de patología del recién nacido pretérmino y la infección por H. pylori.

Sin embargo, los pediatras no han incorporado del todo, en su práctica clínica habitual, el uso de probióticos, debido a la disparidad en los resultados y diseños de las investigaciones, lo que no ha permitido hasta el momento establecer guías definitivas de tratamiento. Aunque últimamente se han multiplicado los ensayos clínicos sobre probióticos en Pediatría.

Los efectos son específicos de cepa y no están indicados para las mismas situaciones

Los diferentes probióticos emplean distintas estrategias de acción y no todas las cepas presentan la misma resistencia ni capacidad de colonización y, por tanto, no tienen la misma eficacia clínica. Por ello, en la práctica clínica hay que considerar que los efectos son específicos de cepa y no están indicados para las mismas situaciones. Los datos agrupados de distintas cepas podrían llevar a falsas conclusiones.

El empleo de probióticos debería centrarse en hacer corresponder las cepas y las dosis del producto utilizado a la condición para la que han mostrado ser beneficios en los ensayos clínicos.

Diarrea aguda adquirida en la comunidad

La mayor evidencia sobre la eficacia de los probióticos en Pediatría ha sido descrita en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa. Los mecanismos implicados son la estimulación del sistema inmunitario, la competencia por los sitios de adherencia en las células intestinales y la elaboración de sustancias neutralizantes de microorganismos patógenos.

Se ha observado una disminución del riesgo de diarrea al tercer día y en la duración media, efectos evidenciados principalmente con Lactobacillus rhamnosus GG, L. reuteri y S. boulardii. El efecto beneficioso es más significativo en las diarreas por rotavirus y fueron más notables cuanto más precozmente fueron administrados.

Es difícil extraer conclusiones definitivas, ya que la metodología empleada por los distintos autores ha sido muy heterogénea, empleando distintas especies de microorganismos y en dosis muy variables.

En una revisión, los autores concluyeron que el uso de probióticos agregados a las soluciones de rehidratación oral es seguro y tiene un claro beneficio al acortar la duración de la diarrea y reducir el número de deposiciones, si bien se necesitan más estudios para establecer el tratamiento. Las principales guías de práctica clínica y protocolos contemplan el empleo de probióticos de eficacia comprobada y a dosis adecuadas.

Diarrea asociada a antibióticos

Los estudios realizados han podido demostrar que los probióticos combinados con antibióticos reducen el riesgo de este tipo de diarrea. Pero por ahora, no hay estudios concluyentes que permitan recomendar esta asociación en forma rutinaria, aunque algunas cepas, principalmente Saccharomyces boulardii y Lactobacillus GG, han demostrado su eficacia disminuyendo la incidencia de la diarrea asociada a antibióticos.

Se ha llegado a la conclusión de que el uso de Lactobacillus GG o Saccharomyces boulardii puede ser una opción para la combinación con antibióticos. Se han descrito algunos efectos adversos, como la fungemia asociada a S. boulardii, o la bacteriemia con ciertas cadenas de probióticos, afectando sobre todo a pacientes inmunocomprometidos o con catéteres centrales.

Diarrea por Clostidium difficile

La OMS recomienda el uso de Saccharomyces boulardii como prevención

Los probióticos podrían actuar tanto como medida profiláctica como terapéutica pudiendo reducirse el gasto sanitario atribuible a la estancia hospitalaria, las reinternaciones y la morbimortalidad. El probiótico que ha mostrado mayor eficacia en este contexto es Saccharomyces boulardii, por lo que la OMS recomienda su uso como prevención de esta diarrea.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Los autores mencionan que el uso de probióticos permite la intervención terapéutica a nivel microbiológico. Hay pocos datos, sobre todo en niños, pero son esperanzadores. Los probióticos modifican la microbiota intestinal, que en última instancia es la responsable de activar la respuesta inmunitaria.

Según las recomendaciones de la Guía Mundial sobre probióticos y prebióticos de la World Gastronenterology Organisation de octubre de 20116, las cepas E. coli Nissle 1917 y Lactobacillus GG son tan efectivas como la mesalazina en el mantenimiento de la remisión de estos pacientes. La mezcla VSL#3 ha demostrado ser eficaz induciendo y manteniendo la remisión en niños y adultos con colitis ulcerosa leve a moderada.

El reciente consenso EPSGHAN/ECCO sobre la colitis ulcerosa pediátrica ha sugerido su empleo en casos de actividad leve con intolerancia a 5-ASA y/o como tratamiento coadyuvante en casos de actividad residual con la terapia convencional, advirtiendo de los posibles riesgos en inmunodeprimidos y portadores de catéteres intravenosos. Sin embargo, los ensayos clínicos sobre el empleo de probióticos en la enfermedad de Crohn han mostrado resultados dispares.