¿Existe asociación entre la clínica y el hallazgo intraoperatorio? | 21 NOV 17

Colecistitis aguda

La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de los pacientes con litiasis vesicular, y su gravedad oscila desde formas leves hasta muy graves. Las complicaciones perioperatorias y el riesgo de conversión dependen del estado evolutivo de la enfermedad.
Autor/a: Eduardo Javier Houghton, Ailén Presta, Florencia Buccini, Daniel Pedreira, Juan Santiago Rubio  Acta Gastroenterol Latinoam 2017;47(3):126-130
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

Resumen 
La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de los pacientes con litiasis vesicular, y su gravedad oscila desde formas leves (colecistitis aguda congestiva) hasta formas muy graves (colecistitis gangrenosa). Las complicaciones perioperatorias y el riesgo de conversión dependen del estado evolutivo de la enfermedad, son mayores para la colecistitis aguda que para la litiasis vesicular simple, y mayores según el grado de inflamación del órgano.

Objetivo. Determinar si la presencia de un grado de colecistitis aguda mayor se asocia con una gradación de hallazgo intraoperatorio mayor, con aumento de prevalencia de conversión y con cifras más elevadas de morbimortalidad.

Método. Estudio retrospectivo, observacional, transversal, comparativo a muestras independientes.

Resultados. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grado de colecistitis y el hallazgo intraoperatorio (p = 0,000), entre el grado de colecistitis y las tasas de conversión (p < 0,05). No se encontraron diferencias en relación con la morbimortalidad (p = 0,159).

Conclusiones. En la población se puede esperar una asociación entre el grado de colecistitis acorde a la clasificación de Tokio 2013 y el hallazgo intraoperatorio, al menos en los pacientes que hayan recibido al menos 24 horas de tratamiento antibiótico previo. A su vez, se espera que a mayor grado de colecistitis, las tasas de conversión sean más altas. 


La enfermedad litiásica vesicular es un padecimiento frecuente con mayor incidencia en las mujeres en edad reproductiva. Su tratamiento es quirúrgico desde que Lagenbuch en 1881 realiza la primera colecistectomía con éxito.1 

La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de los pacientes con litiasis vesicular, y su gravedad oscila desde formas leves (colecistitis aguda congestiva) hasta formas muy graves (colecistitis gangrenosa).2 Debido a ello, existe un consenso que favorece al tratamiento quirúrgico temprano, siendo de principal relevancia evitar la progresión hacia formas más graves.3

Gracias a los métodos de diagnóstico por imágenes (principalmente la ecografía) se torna posible detectar lesiones y alteraciones de la vesícula y del sector perivesicular relacionadas con su inflamación.4 Estos hallazgos, sumados a las manifestaciones clínicas, nos permiten adoptar conductas terapéuticas adecuadas y oportunas, en pos de disminuir la morbimortalidad y el índice de conversiones.5

Las complicaciones perioperatorias y el riesgo de conversión dependen del estado evolutivo de la enfermedad, es mayor para la colecistitis aguda que para la litiasis vesicular simple, y según el grado de inflamación del órgano.6 Es por ello que nos propusimos determinar si la presencia de un grado de colecistitis aguda mayor se asocia con una gradación del hallazgo intraoperatorio mayor, con aumento de la prevalencia de conversión y con cifras más elevadas de morbimortalidad.


Material y métodos

Población

Tamaño muestral: para un porcentaje de colecistitis gangrenosa esperado del 1% en pacientes con grado 1 (según Consenso de Tokio)9, 11 vs. 10% en el grupo con grado 2, con un error alfa = 0,05 y beta = 0,20 el número de casos estimado fue de 121 por grupo (total 242 casos). Se utilizó para la estimación el programa OpenEpi Copyright (c) 2003, 2008 Andrew G. Dean and Kevin M. Sullivan, Atlanta, GA, USA.

♦ Criterios de inclusión

Todas las historias clínicas de los pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con diagnóstico clínico e imagenológico de colecistitis aguda, colecistectomizados por vía laparoscópica o abierta.

♦ Criterios de exclusión

Historias clínicas incompletas, pacientes operados 10 días o más después del inicio del cuadro, presencia de síndrome coledociano o litiasis coledociana, presencia de pancreatitis. Historias clínicas de pacientes cuyo hallazgo intraoperatorio haya sido una litiasis vesicular simple o una colecistitis crónica.

♦ Coordenadas temporo-espaciales

Hospital Bernardino Rivadavia, Servicio de Cirugía General, desde mayo de 2015 a mayo de 2016.

♦ Reparos éticos

Antes de iniciado el protocolo de investigación científica, el mismo fue presentado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación (CEI) del Hospital Bernardino Rivadavia. Esta investigación respetó y cumplió con todas las legislaciones y reglamentaciones pertinentes para este estudio, a las cuales adhiere el Comité de Ética según su manual de procedimientos operativos (POE) vigente al momento de la ejecución de esta investigación.

Se respetó la confidencialidad de la información personal registrada en la historia clínica, garantizando la no utilización de la información obtenida en perjuicio de los sujetos en estudio. Los investigadores implementaron métodos que permitieron el anonimato de los sujetos y posibilitaron disociar sus datos personales identificatorios de los datos científicos, comprometiéndose a resguardar toda la información surgida a partir de la recolección, uso y transferencia de datos, según los términos de la Ley 1845 de Protección de los Datos Personales vigente en la Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

♦ Confidencialidad de los datos

Para proteger la confidencialidad de los datos, estos se mantienen en gabinetes de archivo cerrados, a los cuales únicamente tiene acceso personal autorizado del estudio. La información que se incluyó en la base de datos no tiene identificación personal.

♦ Diseño

Estudio retrospectivo, observacional, transversal, comparativo a muestras independientes.

♦ Variables en estudio
 Independiente.
Grado de severidad de la colecistitis aguda (leve, moderado o grave) definida según la actualización del Consenso de Tokio de 2013.9, 11

⇒ Dependientes. 
1. Gradación del hallazgo intraoperatorio, definido de la siguiente manera:
Grado I: Colecistitis edematosa.
Grado II: Colecistitis con proceso inflamatorio con adherencias.
Grado III A: Gangrenosa.
Grado III B: Gangrenosa perforada.
2. Morbimortalidad, definida según Clavien-Dindo.10
3. Conversión: se define conversión cuando una cirugía laparoscópica se transforma en cirugía abierta.

♦  Variables a controlar

1. Riesgo anestésico según la American Society of Anesthesiology20 (ASA): según conste en la historia clínica.
2. Tratamiento antibiótico previo a la cirugía: inicio de la antibioticoterapia por lo menos 24 horas antes de la cirugía, según conste en la historia clínica.
3. Edad: según conste en la historia clínica.
4. Sexo: según conste en la historia clínica.
5. IMC: según conste en la historia clínica.

♦  Recolección de datos

Se utilizó una planilla confeccionada en Excel, los datos fueron tomados en forma manual.

♦  Análisis estadístico

Se llevó a cabo la estimación de pruebas de significación tomando un nivel alfa = 0,05. Las pruebas de significación estadística que se utilizaron para este estudio fueron Chi2 y Chi2 con tendencia lineal.

♦ Descripción de la muestra

Se evaluaron 187 historias clínicas de pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, con diagnóstico clínico de colecistitis aguda acorde a las guías de Tokio 2013,9, 11 colecistectomizados por vía laparoscópica o abierta entre enero de 2008 y septiembre de 2015. 

De las mismas, el 51,3% (96 historias clínicas) pertenecían a pacientes femeninas y el 48,7% (91 historias clínicas) a pacientes masculinos. La edad mediana de las HC evaluadas fue de 44 años (rango: 19-84).

En la Tabla 1 puede observarse la distribución del riesgo anestésico. Del total de HC evaluadas, el 72,2% (135 HC) había recibido tratamiento ATB previo. El tiempo de internación puede verse en la Tabla 2.

En cuanto a la morbimortalidad definida según Clavien-Dindo,10 puede observarse en la Tabla 3. Del total se convirtieron el 34,2% (64 HC). En cuanto a los hallazgos intraoperatorios y su grado según nuestra clasificación, se encuentran descriptos en la Tabla 4.

Los porcentajes de colecistitis grado I, II y III fueron 60%, 38% y 2% respectivamente. Se controlaron las variables edad, sexo, IMC, tratamiento antibiótico previo y riesgo anestésico, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas:

entre edad y hallazgo intraoperatorio (p = 0,22), morbimortalidad (p = 0,08) y conversión (p = 0,39);
entre sexo y hallazgo intraoperatorio (p = 0,22), morbimortalidad (p = 0,26) y conversión (p = 0,72);
entre IMC y hallazgo intraoperatorio (p = 0,21), morbimortalidad (p = 0,78) y conversión (p = 0,21);
entre ASA y morbimortalidad (p = 0,86), hallazgo intraoperatorio (p = 0,12) y conversión (p = 0,12);
entre tratamiento antibiótico previo y morbimortalidad (p = 0,066) y conversión (p = 0,78).

Sin embargo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre tratamiento antibiótico previo y hallazgo intraoperatorio (p = 0,0007), por lo cual la variable hallazgo intraoperatorio se estudió separadamente entre los que recibieron o no tratamiento antibiótico previo.

Tabla 1. Distribución según ASA.

ASA n %
1 65 38,8
2 115 61.5
3 6 3,2
4 1 0,5
Total 187 100

Tabla 2. Tiempo de internación.

Total pacientes Media  Desvío estándar Mínima Mediana  Máxima 
187 2,8663 2,3160 1 2 15

Tabla 3. Morbimortalidad.

Grado n %
0 153 81,8
1 27 14,4
2 5 2,7
3 2 1,1
4 0 0
5 0 0
Total 187 100

Tabla 4. Hallazgo intraoperatorio.

Grado del hallazgo intraoperatorio n %
1 92 49,2
2 78 41,7
3a 17 9,1
3b 0 0
Total 187 100
 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022